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Malaises et pertes de connaissance brèves
Dr Antonio Teixeira Service de Gériatrie GH Lariboisière – F. Widal – Saint Louis
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� l’équilibre � La Vue
� Diminution de l’AV
� Diminution de la vision des contrastes� Fonction vestibulaire
� Diminution de la sensibilité des récepteurs labyrinthiques
� Omission vestibulaire� Conduction nerveuse
� Démyélinisation
� Ralentissement des vitesses de conduction nerveuse
� Augmentation des temps de réaction� Proprioception
� Diminution des récepteurs sensitifs surtout au niveau de la voûte plantaire� Sarcopénie
� Déficit en hormones anabolisantes
� Excès de substances catabolisantes
� Dénutrition
� Sous utilisation
Le vieillissement affecteLe vieillissement affecte
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Etiologies : malaiseEtiologies : malaise
� Épilepsie
� AVC
� Troubles métaboliques� déshydratation
� dysnatrémies
� hypoglycémies
� anémies
� Hémorragies
� Etat de choc
� Ivresse
� Syncopes réflexes� communes
� sino-carotidiennes
� Hypotension orthostatique
� Cardiaques� TDR
� mécanique: obstacle à l’éjection du VGou au remplissage
� EP, IDM
Définitions
� La syncope :� Perte de connaissance complète et brève,
� liée à une diminution brutale du débit sanguin céré bral. � Elle s’accompagne d’une chute par suppression du to nus postural.� Retour à l’état antérieur de conscience spontanémen t.
� La lipothymie� un malaise subit et passager, � caractérisé par une impression angoissante d’évanou issement imminent (pâleur, sueurs,
brouillard visuel, bourdonnement d’oreille).� pas de perte de connaissance,
� mais un simple fléchissement de la conscience.
� forme mineure de syncope (même signification)
� Une syncope cardiaque expose au risque de mort subite.
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Orientation diagnostique
� Interrogatoire du patient et des témoins (+++)� Affirmer lipothymie ou la syncope � Différencier de :
� Vertige,� Hypoglycémie,� Epilepsie� « Drop-attack » (sans perte de connaissance ++),� Hystérie,� AIT
� les prodromes� médicaments (antihypertenseur, vasodilatateur ++)
� les signes accompagnateurs
� Examen clinique minutieux et ECG systématique
� Examens complémentaires discuter selon les cas :
� Holter ECG sur 24 heures (trouble du rythme paroxystique)� Test d’inclinaison (tilt test) sur table basculante à la recherche d’une réponse
vagotonique� Echo-doppler cardiaque� ECG d’effort� Exploration électrophysiologique avec enregistrement du faisceau de His.
Orientation diagnostique
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Diagnostic étiologique
� Causes non cardiaques.� La syncope vaso-vagale +++
� Bénigne, liée à un déséquilibre vagosympathique� L’hypersensibilité sino-carotidienne
� Le diagnostic est fait par le massage sino-carotidi en (!!!).
� L’hypotension orthostatique � Favorisée par certains médicaments
�anti-hypertenseurs, vasodilatateurs mais aussi antidépresseurs, neuroleptiques.
� dysautonomie primitive ou secondaire (diabète). � Le traitement préventif (la correction d’une hypovo lémie
++).
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Diagnostic étiologique� Causes cardiaques.
� Les causes mécaniques.� rétrécissement aortique, � cardiomyopathie hypertrophique � hypertension artérielle pulmonaire� infarctus du myocarde et embolie pulmonaire
� peuvent aussi se révéler par une syncope, � par mécanisme vagal.
� Les causes rythmologiques.� sans facteur déclenchant le plus souvent. � Troubles de conduction.
� bloc auriculo-ventriculaire.� Tachycardies.
� Tachycardie ventriculaire et la torsade de pointes (en cas de QT long congénital ou médicamenteux),
� et éventuellement la fibrillation auriculaire. � causes iatrogènes d’arythmie cardiaque.
� Causes indéterminées.� Dans plus d’un tiers des cas.
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Physiopathologie des syncopesPhysiopathologie des syncopes
• Baisse transitoire du débit sanguin cérébral
• � bilan étiologique = circulation• � rech cardiopathie � pronostic
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� Cohorte de Framingham (population de 20 à 96 ans)� Suivi sur 17 ans
� Pathologie du sujet âgé:� L’incidence des syncopes croit
fortement à partir de 70 ans � À 80 ans incidence annuelle :
entre 2 et 6 % selon la littérature. � Étiologie indéfinie dans un peu
moins de 40%
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� Pronostic plus sombre� Si cause cardiaque
� Avec ou sans ATCD cardiaque
� Si cause neurologique � Double le risque d’épisode
fatal
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� Orientation clinique +++� interrogatoire
� Neurologique� Cardiologique
� Examen clinique� Hypotension orthostatique� dysautonomie
� Examens complémentaires simples� ECG� Cardiologique� echographie
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Syncopes chez le sujet âgé
� L’incidence annuelle de chutes chez le sujet âgé es t de 30%� Près de 30% de ces chutes = syncopes� Présentation clinique des syncopes chez le sujet âgé
� Variable� Atypique
� Prendre en compte les interactions médicamenteuses� Et la poly pathologie
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Facteurs prédisposant
� Des facteurs liés à l’âge prédisposent les sujets â gés aux syncopes:� Le risque de déshydratation� Altération des barorecepteurs� Diminution de la réponse cardiaque à l’orthostatisme
� Associés à la poly médication et à la iatrogénie : �Risque d’intolérance à l’orthostatisme
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� Pathologie commune:� 6 à 33% des causes de syncopes
� A connaître :� Hypotension post prandiale
� Hyperexcitabilité du sinus carotidien (jusqu’à 30 %des cas selon la littérature)
� Causes neurologiques +++
� En rapport avec des traitements
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Hypotension orthostatique
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Critères d’hypotension orthostatiqueCritères d’hypotension orthostatique
• Baisse de la PA systolique de 20 mmHg ou plus durant les 3 mn suivant le passage de la position couchée à debout
• Et/ou• Baisse de la PA diastolique de 10 mmHg ou plus durant
la même période
Avec ou sans symptômes
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Chutes chez le sujet âgé
� importante cause de morbidité� marqueur de fragilité� 1/3 des plus de 65 ans chutent au moins 1 fois par an …
� Malaise et chutes : � 9/10 malaises sans chute
� 99 % des chutes sans malaise
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� Les plus de 65 ans victimes de plus de 550 000 accidents de la vie courantes (AcVC) avec recours aux urgences (11% du total des AcVC).
� Chutes retrouvées dans 84% de ces accidents � Répartition hommes/femmes déséquilibrée
� 3 accidents pour 100 hommes (120 000 chutes par an)� 5.6 accidents pour 100 femmes (330 000 chutes par an)� importante cause de morbidité et mortalité
� 41% de fractures, 30% de contusions, 19% de plaies � 77% des décès par AcVC surviennent chez les plus de 65 ans� Augmentation avec l’âge du taux d’hospitalisation:
− 27% entre 65 et 69 ans− 40% après 90 ans
� marqueur de fragilité
� Baromètre santé 2005 : � ¼ des plus des PA de 65 à 75 ans déclarent avoir chuté dans l’année passée …
Chutes chez le sujet âgé
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La chute du sujet âgé
Trébuchement Inconnu
Malaise ou PC
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Attitude pratique
� Existence d’une perte de connaissance?
� évaluer les conséquences
� mener une enquête étiologique
� pister les facteurs de récidive
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Evaluer les conséquences
� Conséquences immédiates :� traumatismes
� hématomes� plaies des tissus mous� fractures (côtes, tassement…)� HED
� Différencier � la bonne chute :
� fracture du scaphoïde, du poignet...
� de la mauvaise :� fracture de côtes� fracture du col� …� = pas de réaction « parachute »
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Conséquences
� re-chute
� perte de motivation à la marche
� risque d’institutionnalisation
� décès
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EtiologiesEtiologies
� vieillissement + pathologies d’organes + effets à distance de
l’altération d’autres organes
= POLYFACTORIELLES
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Facteurs favorisant la baisse de vigilanceFacteurs favorisant la baisse de vigilance
� médicaments sédatifs
� état confusionnel
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Médicaments et RR de chuteMédicaments et RR de chute
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EtiologiesEtiologies
� chutes� souvent addition de plusieurs facteurs� enchaînement physiopathologique
cohérent
� Un malaise ou une perte de connaissance est retrouvé dans 10 à 15% des chutes
� malaises� PC ou non� 1 cause nécessaire et suffisante si PC
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Critères d’hypotension orthostatiqueCritères d’hypotension orthostatique
• Baisse de la PA systolique de 20 mmHg ou plus durant les 3 mn suivant le passage de la position couchée à debout
• Et/ou• Baisse de la PA diastolique de 10 mmHg ou plus durant
la même période
Avec ou sans symptômes
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Recherche des causes d’hypotension orthostatiqueRecherche des causes d’hypotension orthostatique
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Médicaments favorisant l’hypotension orthostatiqueMédicaments favorisant l’hypotension orthostatique
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Traitement de l’hypotension orthostatiqueTraitement de l’hypotension orthostatique
• Correction de la déshydratation et des facteurs médicamenteux
• Bas de compression veineuse élastique• Si échec ou effet insuffisant : midodrine
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Hypotension post-prandialeHypotension post-prandiale
• Monitoring de la pression artérielle par MAPA durant un repas
• Critères de positivité :Baisse de la PA systolique de 20 mmHg durant les 90 mn qui suivent le début du repas
Avec ou sans malaise
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Traitements de l’hypotension post-prandialeTraitements de l’hypotension post-prandiale
• Épaississant du bol alimentaire • Caféine
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Recherche d’un syndrome du sinus carotidienRecherche d’un syndrome du sinus carotidien
• Étude de la réponse hémodynamique après massage bref du sinus carotidien
• Unilatéral, puis controlatéral, et si nécessaire après orthostatisme
• Critères :Pause cardiaque > 3 sec
ou Baisse de la PA systolique de 50 mmHg
Avec ou sans malaise
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Traitements du syndrome du sinus carotidienTraitements du syndrome du sinus carotidien
• Formes cardio-inhibitrices ou mixtes avec bradycardie : stimulateur cardiaque (Kenny, J Am Coll Cardiol 2001)
• Forme vasodépressive : midodrine (Moore, JAGS 2005)
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Fausses chutesFausses chutes
= psychiatriques
� hystérie,
� tétanie,
� angoisse
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Prévention des récidivesPrévention des récidives
� appareillage, rééducation
� aménagement du domicile
� apprendre à tomber et à se relever
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Prévention des récidivesPrévention des récidives
de leur conséquences :�casques�protecteurs de hanche� traitement de l’ostéoporose
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Prévention des récidivesPrévention des récidives
Evaluer les facteurs de risque
� test de Tinetti
� get-up and go
� stop walking when talking
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En pratiqueEn pratique
� station unipodale > 5 secondes� poussée sternale� se lever d’une chaise sans accoudoir� demi-tour� mobilité articulaire des chevilles et des genoux
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� malaise
�signe d’appel d’un risque vital immédiat
� chute
�pathologie fréquente
�conséquences immédiates souvent sévères
� risque de perte d’autonomie majeur
� TROUBLES COGNITIFS
Conclusion
Conclusion
� Syncopes (ou lipothymies) : causes nombreuses.
� Souvent bénignes,� Syncopes vaso-vagales +++.
� La cause précise n’est pas toujours facile à déterm iner.
� Lorsqu’une syncope est associée à une cardiopathie, il plane toujours un risque de mort subite
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