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Malaises et pertes de connaissance brèves

Dr Antonio Teixeira Service de Gériatrie GH Lariboisière – F. Widal – Saint Louis

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� l’équilibre � La Vue

� Diminution de l’AV

� Diminution de la vision des contrastes� Fonction vestibulaire

� Diminution de la sensibilité des récepteurs labyrinthiques

� Omission vestibulaire� Conduction nerveuse

� Démyélinisation

� Ralentissement des vitesses de conduction nerveuse

� Augmentation des temps de réaction� Proprioception

� Diminution des récepteurs sensitifs surtout au niveau de la voûte plantaire� Sarcopénie

� Déficit en hormones anabolisantes

� Excès de substances catabolisantes

� Dénutrition

� Sous utilisation

Le vieillissement affecteLe vieillissement affecte

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Etiologies : malaiseEtiologies : malaise

� Épilepsie

� AVC

� Troubles métaboliques� déshydratation

� dysnatrémies

� hypoglycémies

� anémies

� Hémorragies

� Etat de choc

� Ivresse

� Syncopes réflexes� communes

� sino-carotidiennes

� Hypotension orthostatique

� Cardiaques� TDR

� mécanique: obstacle à l’éjection du VGou au remplissage

� EP, IDM

Définitions

� La syncope :� Perte de connaissance complète et brève,

� liée à une diminution brutale du débit sanguin céré bral. � Elle s’accompagne d’une chute par suppression du to nus postural.� Retour à l’état antérieur de conscience spontanémen t.

� La lipothymie� un malaise subit et passager, � caractérisé par une impression angoissante d’évanou issement imminent (pâleur, sueurs,

brouillard visuel, bourdonnement d’oreille).� pas de perte de connaissance,

� mais un simple fléchissement de la conscience.

� forme mineure de syncope (même signification)

� Une syncope cardiaque expose au risque de mort subite.

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Orientation diagnostique

� Interrogatoire du patient et des témoins (+++)� Affirmer lipothymie ou la syncope � Différencier de :

� Vertige,� Hypoglycémie,� Epilepsie� « Drop-attack » (sans perte de connaissance ++),� Hystérie,� AIT

� les prodromes� médicaments (antihypertenseur, vasodilatateur ++)

� les signes accompagnateurs

� Examen clinique minutieux et ECG systématique

� Examens complémentaires discuter selon les cas :

� Holter ECG sur 24 heures (trouble du rythme paroxystique)� Test d’inclinaison (tilt test) sur table basculante à la recherche d’une réponse

vagotonique� Echo-doppler cardiaque� ECG d’effort� Exploration électrophysiologique avec enregistrement du faisceau de His.

Orientation diagnostique

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Diagnostic étiologique

� Causes non cardiaques.� La syncope vaso-vagale +++

� Bénigne, liée à un déséquilibre vagosympathique� L’hypersensibilité sino-carotidienne

� Le diagnostic est fait par le massage sino-carotidi en (!!!).

� L’hypotension orthostatique � Favorisée par certains médicaments

�anti-hypertenseurs, vasodilatateurs mais aussi antidépresseurs, neuroleptiques.

� dysautonomie primitive ou secondaire (diabète). � Le traitement préventif (la correction d’une hypovo lémie

++).

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Diagnostic étiologique� Causes cardiaques.

� Les causes mécaniques.� rétrécissement aortique, � cardiomyopathie hypertrophique � hypertension artérielle pulmonaire� infarctus du myocarde et embolie pulmonaire

� peuvent aussi se révéler par une syncope, � par mécanisme vagal.

� Les causes rythmologiques.� sans facteur déclenchant le plus souvent. � Troubles de conduction.

� bloc auriculo-ventriculaire.� Tachycardies.

� Tachycardie ventriculaire et la torsade de pointes (en cas de QT long congénital ou médicamenteux),

� et éventuellement la fibrillation auriculaire. � causes iatrogènes d’arythmie cardiaque.

� Causes indéterminées.� Dans plus d’un tiers des cas.

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Physiopathologie des syncopesPhysiopathologie des syncopes

• Baisse transitoire du débit sanguin cérébral

• � bilan étiologique = circulation• � rech cardiopathie � pronostic

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� Cohorte de Framingham (population de 20 à 96 ans)� Suivi sur 17 ans

� Pathologie du sujet âgé:� L’incidence des syncopes croit

fortement à partir de 70 ans � À 80 ans incidence annuelle :

entre 2 et 6 % selon la littérature. � Étiologie indéfinie dans un peu

moins de 40%

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� Pronostic plus sombre� Si cause cardiaque

� Avec ou sans ATCD cardiaque

� Si cause neurologique � Double le risque d’épisode

fatal

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� Orientation clinique +++� interrogatoire

� Neurologique� Cardiologique

� Examen clinique� Hypotension orthostatique� dysautonomie

� Examens complémentaires simples� ECG� Cardiologique� echographie

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Syncopes chez le sujet âgé

� L’incidence annuelle de chutes chez le sujet âgé es t de 30%� Près de 30% de ces chutes = syncopes� Présentation clinique des syncopes chez le sujet âgé

� Variable� Atypique

� Prendre en compte les interactions médicamenteuses� Et la poly pathologie

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Facteurs prédisposant

� Des facteurs liés à l’âge prédisposent les sujets â gés aux syncopes:� Le risque de déshydratation� Altération des barorecepteurs� Diminution de la réponse cardiaque à l’orthostatisme

� Associés à la poly médication et à la iatrogénie : �Risque d’intolérance à l’orthostatisme

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� Pathologie commune:� 6 à 33% des causes de syncopes

� A connaître :� Hypotension post prandiale

� Hyperexcitabilité du sinus carotidien (jusqu’à 30 %des cas selon la littérature)

� Causes neurologiques +++

� En rapport avec des traitements

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Hypotension orthostatique

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Critères d’hypotension orthostatiqueCritères d’hypotension orthostatique

• Baisse de la PA systolique de 20 mmHg ou plus durant les 3 mn suivant le passage de la position couchée à debout

• Et/ou• Baisse de la PA diastolique de 10 mmHg ou plus durant

la même période

Avec ou sans symptômes

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Chutes chez le sujet âgé

� importante cause de morbidité� marqueur de fragilité� 1/3 des plus de 65 ans chutent au moins 1 fois par an …

� Malaise et chutes : � 9/10 malaises sans chute

� 99 % des chutes sans malaise

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� Les plus de 65 ans victimes de plus de 550 000 accidents de la vie courantes (AcVC) avec recours aux urgences (11% du total des AcVC).

� Chutes retrouvées dans 84% de ces accidents � Répartition hommes/femmes déséquilibrée

� 3 accidents pour 100 hommes (120 000 chutes par an)� 5.6 accidents pour 100 femmes (330 000 chutes par an)� importante cause de morbidité et mortalité

� 41% de fractures, 30% de contusions, 19% de plaies � 77% des décès par AcVC surviennent chez les plus de 65 ans� Augmentation avec l’âge du taux d’hospitalisation:

− 27% entre 65 et 69 ans− 40% après 90 ans

� marqueur de fragilité

� Baromètre santé 2005 : � ¼ des plus des PA de 65 à 75 ans déclarent avoir chuté dans l’année passée …

Chutes chez le sujet âgé

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La chute du sujet âgé

Trébuchement Inconnu

Malaise ou PC

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Attitude pratique

� Existence d’une perte de connaissance?

� évaluer les conséquences

� mener une enquête étiologique

� pister les facteurs de récidive

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Evaluer les conséquences

� Conséquences immédiates :� traumatismes

� hématomes� plaies des tissus mous� fractures (côtes, tassement…)� HED

� Différencier � la bonne chute :

� fracture du scaphoïde, du poignet...

� de la mauvaise :� fracture de côtes� fracture du col� …� = pas de réaction « parachute »

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Conséquences

� re-chute

� perte de motivation à la marche

� risque d’institutionnalisation

� décès

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EtiologiesEtiologies

� vieillissement + pathologies d’organes + effets à distance de

l’altération d’autres organes

= POLYFACTORIELLES

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Facteurs favorisant la baisse de vigilanceFacteurs favorisant la baisse de vigilance

� médicaments sédatifs

� état confusionnel

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Médicaments et RR de chuteMédicaments et RR de chute

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EtiologiesEtiologies

� chutes� souvent addition de plusieurs facteurs� enchaînement physiopathologique

cohérent

� Un malaise ou une perte de connaissance est retrouvé dans 10 à 15% des chutes

� malaises� PC ou non� 1 cause nécessaire et suffisante si PC

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Critères d’hypotension orthostatiqueCritères d’hypotension orthostatique

• Baisse de la PA systolique de 20 mmHg ou plus durant les 3 mn suivant le passage de la position couchée à debout

• Et/ou• Baisse de la PA diastolique de 10 mmHg ou plus durant

la même période

Avec ou sans symptômes

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Recherche des causes d’hypotension orthostatiqueRecherche des causes d’hypotension orthostatique

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Médicaments favorisant l’hypotension orthostatiqueMédicaments favorisant l’hypotension orthostatique

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Traitement de l’hypotension orthostatiqueTraitement de l’hypotension orthostatique

• Correction de la déshydratation et des facteurs médicamenteux

• Bas de compression veineuse élastique• Si échec ou effet insuffisant : midodrine

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Hypotension post-prandialeHypotension post-prandiale

• Monitoring de la pression artérielle par MAPA durant un repas

• Critères de positivité :Baisse de la PA systolique de 20 mmHg durant les 90 mn qui suivent le début du repas

Avec ou sans malaise

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Traitements de l’hypotension post-prandialeTraitements de l’hypotension post-prandiale

• Épaississant du bol alimentaire • Caféine

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Recherche d’un syndrome du sinus carotidienRecherche d’un syndrome du sinus carotidien

• Étude de la réponse hémodynamique après massage bref du sinus carotidien

• Unilatéral, puis controlatéral, et si nécessaire après orthostatisme

• Critères :Pause cardiaque > 3 sec

ou Baisse de la PA systolique de 50 mmHg

Avec ou sans malaise

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Traitements du syndrome du sinus carotidienTraitements du syndrome du sinus carotidien

• Formes cardio-inhibitrices ou mixtes avec bradycardie : stimulateur cardiaque (Kenny, J Am Coll Cardiol 2001)

• Forme vasodépressive : midodrine (Moore, JAGS 2005)

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Fausses chutesFausses chutes

= psychiatriques

� hystérie,

� tétanie,

� angoisse

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Prévention des récidivesPrévention des récidives

� appareillage, rééducation

� aménagement du domicile

� apprendre à tomber et à se relever

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Prévention des récidivesPrévention des récidives

de leur conséquences :�casques�protecteurs de hanche� traitement de l’ostéoporose

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Prévention des récidivesPrévention des récidives

Evaluer les facteurs de risque

� test de Tinetti

� get-up and go

� stop walking when talking

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En pratiqueEn pratique

� station unipodale > 5 secondes� poussée sternale� se lever d’une chaise sans accoudoir� demi-tour� mobilité articulaire des chevilles et des genoux

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� malaise

�signe d’appel d’un risque vital immédiat

� chute

�pathologie fréquente

�conséquences immédiates souvent sévères

� risque de perte d’autonomie majeur

� TROUBLES COGNITIFS

Conclusion

Conclusion

� Syncopes (ou lipothymies) : causes nombreuses.

� Souvent bénignes,� Syncopes vaso-vagales +++.

� La cause précise n’est pas toujours facile à déterm iner.

� Lorsqu’une syncope est associée à une cardiopathie, il plane toujours un risque de mort subite