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Marie-Françoise Mégie, Médecin de famille Professeure-agrégée de clinique
Département de Médecine Familiale
Université de Montréal
Les Journées Montfort
16 Avril 2015
Conférencière pour:
Merck Canada Inc.
M-FM LF-L 2
À la fin de cette activité, le participant pourra :
Évaluer de façon globale un patient souffrant d’une plaie
chronique
Déterminer le type de plaie et sa phase de cicatrisation
Élaborer un plan de traitement approprié dans un
contexte multidisciplinaire
Référer au spécialiste lorsque requis
M-FM LF-L 3
Mme Marguerite Tremblay 89 ans, vit en CHSLD
M-FM LF-L 4
M-FM LF-L 5
M. Marcel Cloutier - 64 ans Diabète de type 2 évoluant depuis 15 ans
M-FM LF-L 6
Adapté de Sibbald G. et coll. Ostomy/Wound
Management; 2000, 46 (11): 16
Plaie aigue: lacération, brûlure, plaie chirurgicale, etc. (ne font pas l’objet de cette présentation)
Plaie chronique
«Une plaie qui ne guérit pas dans les délais habituels de cicatrisation.» (livre de l’OIIQ, 2007, p. 14 )
«Processus de cicatrisation retardé ou compromis… »
Lazarus G et coll. Definitions and guidelines for assessment of wound and evaluation of healing.
Arch Dermatology 1994; 130:489-493
Temps de cicatrisation au-delà de 6 à 12 semaines
Dans un contexte de maladies systémiques telles que: diabète, insuffisance veineuse, maladie artérielle périphérique ou néoplasie.
M-FM LF-L 7
Ulcère de pression
Ulcère veineux
Ulcère artériel
Ulcère du pied diabétique
Ulcère d’origine néoplasique
Plaie chirurgicale compliquée (déhiscence, infection,
etc.)
M-FM LF-L 8
Manifestations
cliniques
…………………..
Phase de
cicatrisation
Érythème, oedème,
chaleur, douleur
tissus non viables,
exsudat ±abondant
-------------------------------------------
Hémostase
Inflammation
± 0-4 jrs
Idem inflammation
+
↑ exsudat et
↑rougeur
périphérique
…………………………
- Inflammation
prolongée -Colonisation critique?
Lit de la plaie avec
tissu de granulation
rosé ou rouge
↓exsudat
Rapprochement des
bords de la plaie
……………………….
Prolifération
± 4-21 jrs
Retour graduel de la
coloration de la
plaie se rapprochant
de celle de la peau
normale
………………………………….
Maturation et
remodelage ≥ 1an
Objectif (s) de
soins
Rétablir un lit de
plaie propre
- Réduire le fardeau
bactérien
- Prévenir la
macération
Protéger le tissu de
granulation
Protéger le nouvel
épithélium
Interventions
- Nettoyage
- Débridement
- Gestion de
l’humidité
- Nettoyage
- Débridement
- Gestion de
l’humidité
- Nettoyage
- Gestion de
l’humidité
- Mesures
préventives
- Éducation du
patient et des
soignants M-FM LF-L 9
Plaie « s’auto-nettoie »
M-FM LF-L 10
Phase inflammatoire
prolongée
Bourgeons d’épithélialisation
Tissu de granulation
M-FM LF-L 12
Épithélium débutant
But:
Enlever de la surface de la plaie les débris cellulaires, les
toxines libérées par les micro-organismes et les corps
étrangers.
Moyen:
Solution saline physiologique ou eau stérile.
Méthode: (selon phase de cicatrisation et le type de tissu observé)
Nettoyage avec gaze imbibée de liquide
Irrigation avec ou sans pression: ◦ Pression: seringue de 30ml et une aiguille 18g. (8lb/p2)
Rodeheaver GP et Ratliff Cr 2007 -Réf 2
M-FM LF-L 13
Exérèse des tissus dévitalisés
Pourquoi débrider?
Les tissus dévitalisés favorisent la prolifération bactérienne.
Leur élimination est essentielle à l’amorce du processus de
cicatrisation.
Ne pas débrider si: Plaie sans potentiel de guérison
(plaie ischémique, plaie néoplasique)
M-FM LF-L 14
Mécanique
- «wet to dry» !!!
- hydrothérapie
Chirurgical
- conservateur (au chevet)
- salle d’opération
Autolytique
- produits et pansements
qui contrôlent l’humidité
- gel hypertonique (NaCl 20%)
(Hypergel de Mölnlycke) Enzymatique - enzyme protéolytique (collagénase – Santyl de S&N)
Biologique - larves de mouches à pêche (Maggots)
M-FM LF-L 15
Choisir le débridement approprié
Méthodes de débridement
Paramètres Chirurgical Enzymatique Autolytique Mécanique
Vitesse
Sélectivité
Douleur
Exsudat
Coût
Infection
1
2
4
1
4
1
2
1
2
4
2
3
4
3
1
3
1
4
3
4
3
2
3
2
Paramètres recommandés pour le choix d’une méthode de
débridement, le # 1 étant le premier choix selon le paramètre recherché.
Sibbald RG, et coll. Preparing the wound bed: Debridement, bacterial
balance and moisture balance. Réf 3.
M-FM LF-L 16
La cicatrisation en milieu humide
Favorise le débridement autolytique
Stimule le processus de cicatrisation ◦ l’activité des macrophages
◦ l’angiogénèse
◦ la migration cellulaire
M-FM LF-L 17
Sibbald RG. et coll. Preparing the wound bed: cf réf 4
M-FM LF-L 18
Composantes ◦ Polyuréthane, adhésif
Indications ◦ Plaie peu exsudative
◦ Plaie de pression
(Stade I et II)
◦ Site donneur de greffe
Contre-indication ◦ Peau fragile
Exemples
Mefilm (Mölnlycke)
Op-Site (Smith&Nephew)
Tegaderm (3M)
M-FM LF-L 19
Maintien de l’humidité
Exemples
Curagel, Curafil (Kendall)
Duoderm gel (ConvaTec)
IntraSite gel (Smith&Nephew)
Normlgel 0.9% (Mölnlycke)
Nu-gel (Systagénix)
Purilon (Coloplast)
Restore (Hollister)
Tégagel (3M)
Composantes ◦ Base d’eau ou de NaCl
◦ Polymères
◦ Additifs (alginate, collagène,
carboxyméthylcellulose)
◦ Présentés en gel, feuille et gaze imprégnée
Indications ◦ Plaie sèche
◦ Débridement autolytique
Contre-indications ◦ Plaie exsudative
◦ Peau environnante macérée*
M-FM LF-L 20
Hydratation + Autolyse
Exemples
Comfeel (Coloplast)
Cutinova (Smith/Nephew)
Duoderm (ConvaTec)
Nu-Derm (Systagénix)
Restore (Hollister)
Tégasorb (3M)
Composantes ◦ Carboxyméthylcellulose
(CMC)
◦ Pectine, gélatine
Indications ◦ Plaie avec exsudat léger
◦ Débridement autolytique
Contre-indications ± ◦ Peau fragile
◦ Plaie à colonisation critique ou infectée
M-FM LF-L 21
Maintien de l’humidité + autolyse
Composantes ◦ Polyuréthane
◦ Polymères
Indication ◦ Plaie exsudative
Contre-indication ◦ Plaie sèche
Exemples
Allevyn (Smith&Nephew)
Biatain (Coloplast)
Curafoam (Kendall)
Mépilex (Mölnlycke)
Pansement mousse (3M)
Tielle (Systagénix)
M-FM LF-L 22
Absorption
Composante ◦ Carboxyméthylcellulose
(CMC)
Indication ◦ Plaie très exsudative
Contre-indication ◦ Plaie sèche
M-FM LF-L 23
Exemple
Aquacel (ConvaTec)
Absorption
Composantes ◦ Fibres dérivées d’algues
marines
◦ Ions de Ca
Indications ◦ Plaie avec saignement
◦ Plaie très exsudative
Contre-indications ◦ Plaie sèche
◦ Sinus étroit et profond
M-FM LF-L 24
Exemples Algisite (Smith&Nephew)
Curasorb (Kendall)
Kaltostat (ConvaTec)
Melgisorb (Mölnlycke)
Nu-Derm (Systagénix)
Restore, Calcicare (Hollister)
Seasorb (Coloplast)
Tegagen (3M)
Absorption + hémostase
Exemples
Acticoat (Smith&Nephew)
Actisorb Silver, Silvercell
(Systagénix)
Aquacel Ag (ConvaTec)
Biatain Ag (Coloplast)
Iodosorb (S&N)
Medihoney (Derma Sciences)
Composantes ◦ Base d’argent ◦ Base d’iode ◦ Biguanides ◦ Miel de Manuka (Cochrane 2013)
Indications ◦ Colonisation critique ◦ Infection locale (plusieurs
pathogènes + SARM)
Contre-Indications ◦ Hypersensibilité au produit ◦ Iode: recommandations du
manufacturier
M-FM LF-L 25
Gestion du fardeau bactérien
En présence de signes cliniques d’infection
Nettoyer la plaie au sérum physiologique
Frotter la surface de la plaie (granulation rouge) en exerçant
une rotation de 360°, sur une surface de 1 cm2 pendant 5
secondes
Éviter de toucher les rebords de la plaie
M-FM LF-L 32
Bates-Jensen (2001a); Dow (2003); Dow et al. (1999); Landis et al. (2007); RNAO (2005) Rodeheaver et Ratlif (2007)
Quels sont les besoins de la plaie?
Quels sont les besoins du patient?
Comment agit le produit?
Est-il disponible?
Son efficacité est-elle reconnue?
Ai-je l’habileté pour m’en servir?
M-FM LF-L 33
• Une plaie sèche doit être
hydratée
• Un excès d’exsudat doit
être absorbé
• Toute nécrose doit être
débridée
• Le tissu de granulation
doit être protégé
• Toute plaie amorphe doit
être stimulée / irritée
Après évaluation du
potentiel de cicatrisation
Débridement
Chirurgical
Enzymatique (collagénase)
Autolytique
M-FM LF-L 28
Irrigation avec pression +
Compresse hypertonique à 15% de NaCl
Alginate
Hydrofibre
Hydrogel sauf si exsudat ++
Recouvrement
Hydrocolloïde
Pansement mousse
M-FM LF-L 29
Enzyme (collagénase)
Hydrogel
Recouvrement
Pansement mousse
Hydrocolloïde
M-FM LF-L 30
Compresse hypertonique
Hydrofibre avec coutures
Thérapie par pression négative
Avec réserve:
Alginate
Hydrofibre sans couture
M-FM LF-L 31
Ulcères d’origine veineuse
Tulle imprégné/siliconé Recouvrement:
◦ compresse
◦ pellicule transparente (zones d’incontinence)
Mousse hydrocellulaire bordée
Hydrocolloïde mince
M-FM LF-L 33
Zones de nécrose humide
Zones d’escarre
Zones d’érythème
Quel stade?
Plaie de Mme Tremblay
M-FM LF-L 34
M-FM LF-L 35
Facteurs de risque de Braden : 16 • Humidité: • Mobilité: • Nutrition: • Friction et cisaillement: • Gestion de la pression: • Activité:
Autres facteurs aggravant ses risques
Antécédents de plaies
Âge > 80 ans
Soin des plaies •Nettoyage •Débridement autolytique (choix?) •Pansement de recouvrement (choix?)
M-FM LF-L 36
Facteurs de risque de Braden : 16 • Humidité: Culotte d’incontinence/sonde urinaire • Mobilité: Physio/ergo • Nutrition: Évaluation + suppléments alimentaires • Friction et cisaillement: Positionnement (Inf / PAB) • Gestion de la pression: Surface Tx + changts de position • Activité: Physio/ergo
Autres facteurs aggravant ses risques Antécédents de plaies
Âge > 80 ans
Soin des plaies • Nettoyage • Débridement autolytique (choix?) • Pansement de recouvrement (choix?)
M-FM LF-L 37
M. Marcel Cloutier - 64 ans Diabéte de type 2 évoluant depuis 15 ans
Peau craquelée et fissurée : Ongles mal entretenus : Chaussures non adaptées: Amplitude des mouvements: Sensibilité – monofilament : Pouls pédieux non palpable : Soins globaux (HTA, diabète et plaies):
Soins de la plaie?
M-FM LF-L 38
Peau craquelée et fissurée : Soins de pieds Ongles mal entretenus : Soins de pieds Chaussures non adaptées: Orthésiste Amplitude des mouvements: Orthésiste /physio Sensibilité – monofilament : Orthésiste Pouls pédieux non palpable : ITB ou Vascul.PRN Soins globaux (HTA, diabète etc…) MdFam/Inf
Clinique du diabète (endocrino)
ÉDUCATION
Soins de la plaie MdFam/Inf Nettoyage Débridement chirurgical conservateur Pansement
M-FM LF-L 39
La majorité des études mentionnent le pourcentage de changement dans la surface de la plaie comme meilleur prédicteur de guérison i.e. (20 – 40% de réduction des dimensions en 2 – 4 semaines)
Tenir compte de la grandeur de la plaie
Fréquence?
1 fois /semaine, sauf si signes de détérioration et/ou inconfort du patient.
M-FM LF-L 40
Flanagan. J Wound Care 2003;12(5):189-194
Toute personne présentant une plaie chronique doit
avoir une évaluation globale de sa santé
L’identification de la cause de la plaie est nécessaire
pour un plan de traitement efficient
La prise en charge d’une plaie chronique doit être
multidisciplinaire
Il est nécessaire de connaître les caractéristiques des
produits et pansements pour leur utilisation judicieuse
1- Lazarus G et coll. Definitions and guidelines for assessment of wound and evaluation of healing. Dermatology 1994; 130:489-493 2- Rodeheaver, G.T. et Ratliff C.R. (2007)« Wound Cleansing, Wound Irrigation, Wound Disinfection », dans D.L Krasner, G.T. Rodeheaver et R.G. Sibbald. Chronic Wound Care : A Clinical Source Book for Healthcare Professionals (4e éd.), Malvern (PA), HMP Communications, 2001, p. 331-342. 3- Sibbald RG, Williamson D, Orsted HL, Campbell K, Keast D, Krasner D, Sibbald D. Preparing the wound bed: Debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy/Wound Management. 2000;46(11):14-35. 4- Sibbald RG. et coll. Preparing the wound bed: Debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy/Wound Management. 2000;46(11):14-35. 5- Orsted LH.-Basic Principles of Wound Healing dans Wound Care Canada / Soins des plaies Canada / Volume 9, numéro 2 – 2011 6- Ordre des infirmières- Les soins de plaie au cœur du savoir infirmier. Centre de documentation, 2007
www.cawc.net Honey study.com/JWOCN http://lemedecinduquebec.org/articles-meme-sujet/?mois=3&annee=2015
M-FM LF-L 42
Merci à
Mme Louise Forest Lalande
Inf.M.Ed. Stomothérapeute
pour sa collaboration à l’élaboration de ce diaporama
M-FM LF-L 43
M-FM LF-L 44
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