MASSE ABDOMINALE Cas clinique. Femme âgée de 60 ans Adressée par son médecin traitant pour une...

MASSE ABDOMINALE

Cas clinique

Femme âgée de 60 ans

Adressée par son médecin traitant pour une masse abdominale

Ictère à l’âge de 18 ansTabac : 25 PApas d’HTA pas de Diabète pas de Néoplasie 

Histoire de la maladie

Douleur épigastrique depuis 2mois , irradiant sous le rebord costal droit, quotidienne essentiellement nocturne associée à des nausées, à une anorexie et à un amaigrissement de 2 kg.

Absence de troubles du transitAbsence d’hémorragie digestive Absence de syndrome de Koenig Absence de dysphagie.

Examen physique

Poids= 70kg Taille = 1m, 65T°= 38°,2 TA =12/8 Pouls=76/minMasse épigastrique, légèrement décalée vers

la droite par rapport à la ligne médiane, ronde, bombant en verre de montre, dure, mobile avec la respiration et sensible. Son bord inférieur est à 4cm au dessous de la xiphoïde. – Le bord antérieur du lobe droit du foie n’est pas palpable.

Absence de signes d’ H T P et d’ IHCLes touchers pelviens et le reste de l’examen

physique sont normaux.

Bilan biologique

Globules blancs 9000/mm3 Hémoglobine 10g/dlPlaquettes 300.000/mm3 VS 40mm(H1)ASAT 54UI/ml ALAT 82UI/l (N<40) Gamma GT 60UI/l (N<18)

Q1  Quelle est l’origine probable de cette masse?

Hépatique, pancréatique, épigastrique, colon transverse ?

L’origine probable est hépatique.

Arguments : localisation de la masse dans la partie droite de l’épigastre et sa mobilité avec la respiration évoquant son origine hépatique.

Q2  Quel examen de première intention demandez-vous pour confirmer cette origine ?

L’échographie abdominale.

Q3  Si cet examen confirme l’origine hépatique de la masse, quels sont les principaux diagnostics que vous envisagez ?

Tumeur maligne du foie (secondaire ou primitive)

Arguments Douleur nocturne Nausée Anorexie AmaigrissementCaractère dur de la masseSyndrome inflammatoireCholestase

Tumeur maligne du foie (secondaire ou primitive)

Il n’ya pas d’élément permettant d’orienter vers le caractère primitif ou secondaire.

Le CHC se développe souvent sur un foie de cirrhose

(pas de signes d’ H T P, et d’insuffisance hépatique).

Pas de signes également orientent vers une origine secondaire.

Tumeurs bénignes du foieHémangiomeAdénomeHyperplasie nodulaire focale Peu probable souvent asymptomatique. Pas

d’amaigrissement. Bilan hépatique souvent normal.

Kyste hydatique du foie

Les lésions bénignes du foie

Echographie abdominale: masse arrondie hétérogène avec un halo périphérique hypoéchogène du segment IV, sans renforcent postérieur, de 4cm de diamètre. Il existe par ailleurs une autre lésion, de 2cm de diamètre, liquidienne, homogène avec renforcent postérieur, située dans le segment II. Le reste du parenchyme hépatique semble normal. Le pancréas est normal.

Q4  Devant les données échographiques. Quels diagnostics évoquez –vous ? Indiquez quels moyens mettre en œuvre pour les confirmer.

Les diagnostics les plus probables sont : Première lésion : . Carcinome hépatocellulaire . Métastase hépatique CHC : Alpha FP Sérologie virale B, C Angioscanner, IRM hépatique PBF Métastases : Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9, CA125, CA15-3,

NSE PBF

Deuxième lésion :Elle a l’aspect d’un kyste biliaire simple (masse

arrondie, liquidienne, homogène).NB : Les métastases peuvent prendre tous les

aspects en échographie. La malade a eu une ponction biopsie de la

masse du segment IV qui montre : métastase d’un adénocarcinome tubulé peu différencié sans élément d’orientation pour la localisation du cancer primitif.

Les marqueurs tumoraux sont négatifs.

Q5  Quelles sont les localisations les plus probables du cancer primitif ?

Les localisations les plus fréquentes :Colon, rectum EstomacPancréas Sein Poumon Plus rare : ovaire, rein, voies biliaires,

endomètre, thyroïde.

Q6 Indiquez les moyens que vous prévoyez de mettre en œuvre pour rechercher la lésion primitive.

L’interrogatoire et l’examen clinique soigneux n’ont pas apporté d’élément diagnostique.

Les examens à demander sont : Scanner thoraco-abdomino-pelvien Coloscopie FOGLa coloscopie découvre une tumeur sigmoïdienne

ulcéro-bourgeonnante située à 30cm de la marge anale. Elle intéresse la moitié de la circonférence et elle est étendue sur 5cm. Absence d’autres localisations et absence de polypes.

Le scanner thoraco-abdomino-pelvien montre la lésion métastatique du segment IV. La lésion du segment II correspond à un kyste biliaire. Absence d’autres localisations.

Q7 : Quelle sera votre stratégie thérapeutique ?

Exploration chirurgicale/ Echographie per opératoire.

Résection sigmoïdienne.Segmentectomie (IV) ou hépatectomie

gauche. Puis Chimiothérapie.

Q8 Quel est le pronostic de cette maladie?

Stade (AJCC 6ème édition) Survie à 5 ansI = T1 or T2, N0 93,2%IIa = T3, N0 84,7%IIb = T4, N0 72,2%IIIa = T1 or T2, N1 83,4%IIIb = T3 or T4, N1 64,1%IIIc = Tx, N2 44,3%Stade IV (M+) 8,1 %Le pronostic est plus mauvais en cas

d'occlusion ou de perforation, de cancer colloïde muqueux ou indifférencié.