Médicament(s…) et sujet...

Médicament(s…) et sujet âgé…

L’âge n’est en soi une contre-indication à aucun médicament.

Il modifie les objectifset les modalités

du traitement.

Espérance de vie

Source = HAS

Quelques modifications physiologiques

Composition corporelle

du rapport masse maigre / masse grasse de l’eau corporelle totale

de capacités de régulation hydriques Accumulation des molécules lipophiles

30 ans 75 ans

15 kg 25 kg

55 kg45 kg

Eau 41 l

Eau 35 l

Masse grasse

Masse maigre

La masse maigre diminue encore en situation de dénutrition

Filtration glomérulaire:

Clairance de la créatinine

Fonction rénale

Clairance (ml/mn) = (140 - âge) x poids

créatinine (mg/100 ml) x 72

Femme : x 0,85

Antidiabétiques, digoxine, quinolones, HBP, IEC, AINS, …

Quelques demi-vies…

aténolol po 23-33 4,8 ± 0,4 66 - 72 8 ± 1,4

ceftriaxone iv 18 - 49 7,3 ± 1,6 75-92 14,2 ± 2,9

diazépam po > 15 20 < 82 80

digoxine po 47 ± 4,6 36,8 ± 4,5 81 ± 2,4 69,6 ± 13,1

furosémide iv 27 ± 4,8 1,16 ± 0,35 64 ± 4 1,7 ± 0,55

kétoprofène po 24,9 ± 1,3 1,8 ± 0,5 86,3 ± 2,4 2,7 ± 0,2

loprazolam po 23 - 39 11,22 ± 2 67-83 19,8

paracétamol po 22 - 27 1,82 73 - 91 2,18

propoxyphène po 34 h ???,,,,

warfarine po 20 - 40 37 65 - 94 44

Iatropathologie(s) et personnes Agées

Iatrogénie fréquente chez les P.A.

- modifications pharmacologiques: absorption distribution métabolisme élimination

"mal-observance" polypathologie polymédication automédication

• 639 P.A. > 65 ans hospitalisées (France)

• âge moyen : 77.5 ans

• 4,4 ± 2,8 Mdct / patient

• 20 % prennent + de 6 Mdcts

• 5 % ESI directement imputables à la seule polymédication

N mdcts >= 3 risque ESI grave x 9,8 …

Médicament dangereux

par lui même: rarement (bien) étudié chez PA par interactions multiples donc non

maitrisées, imprévisibles, inconnues (polymédication) par "mal observance"

des autres ttts (proportionnelle au n de Mcdts)

Iatrogénie ?

10 à 20 % des hospitalisations, jusqu'à 30% après 80 ans

Observance liée à dépendance physique (ADL – IADL) MMS nombre de médicaments

Médicaments le + souvent non – ou mal –évalués dans une population gériatrique

(Étude CMG 1998)

iatrogénie

Le principal facteur de risque est la polymédication : nb absolu de

médicaments pris de façon concomitante

Atkins - Drugs and Aging 1999 Mannesse AgeAgeing 2000

- présentation atypique, attribuée au vieillissement

- conséquences plus graves (chute fracture du col)

- retentissement psycho-social de l'hospitalisation

L'accident iatrogène estplus grave chez la P.A.

isolement socio affectiftroubles cognitifs, explications insuffisanteshandicaps sensori moteurs

particularités pharmacologiques

IATROGENIE

"mal observance" polymédication

symptomes atypiques

iatrogénie

Déshydratation avec insuff. Rénale (22%) Hypotension ortho / chutes (20 %) Hémorragies digestives (16 %) Confusion (14 %)

Gonthier – Rev Med Int . 1994

ATTENTION AUX "FAUSSES BANALITES" DU SUJET AGE :

Chute "Altération de l'Etat Général" Malaise Asthénie, Agitation Confusion Vertiges Incontinence, "Perte d'Autonomie, …"

Les grands responsables…

Antihypertenseurs et mdcts cardio vasc. (diurétiques, digitaliques)

Psychotropes Vasodilatateurs Antalgiques et anti inflamm.

ET SURTOUT LA POLYMEDICATION

•Addition voire potentialisation des effets secondaires.

•Multiplication des interactions médicamenteuses.•Baisse de l'observance.•Anorexie (effet coupe-faim des médicaments en

grand nombre). (donner en fin de repas)•confusion entre différents médicaments (pilulier).•Confusion horaires

(mal) observance….

Impossibilités - erreurs: De fractionnement comprimé: 16 % D'extraction : 14 % D'identification du médicament: 12 % D'absorption: 4 % (fausses routes) Pour collyre: "bon oeil, bonne dose": 88 % d'échec sirop: remplir cuillère et l'absorber: échec = 31 % Pour gouttes: prise correcte: 60 %

observance "parfaite": 26 %

120 PA - 111 ttt médicamenteux

Age:81.8 ans4.5 mdct / patient

- 78 % incapables de casser un cp ou d'ouvrir l'emballage

- 41 % sont incapables d'effectuer un des gestes nécessaires à la prise du TTT

observance

directement proportionnelle à

dépendance physique MMS nombre de médicaments

étude CMG 1998

Médicaments: rôle infirmier

Évaluer le handicap: Troubles de la mémoire oubli de la prise. Problèmes d'audition: consignes non

comprises. Problèmes de vue. lecture ordonnance,

comptage de gouttes, Difficulté de manipulation: gouttes, emballages,

½ ou ¼ de cp

Pour favoriser l'observance…

Prescriptions claires… Regroupement des prises Passage de l'IDE au domicile

"Administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance, - ARRETE DU 12 OCTOBRE 2000 –art. 10

Information des prescripteurs: travail en équipe (fiches de liaison)

vigilance accrue lors d’affections intercurrentes

Troubles digestifs, fièvre, coup de chaleur et toute situation induisant un risque de déshydratation

Episodes infectieux

→ Education du patient et de son entourage.

vigilance accrue lorsque l’on prescrit :

Un médicament :- à marge thérapeutique étroite- psychotrope- cardiovasculaire- mis récemment sur le marché.

Une association de produits actifs. Plusieurs médicaments ayant une même

propriété pharmacologique. (collyres +++)

vigilance accrue chez les sujets :

Polypathologiques Insuffisants rénaux Dénutris Troubles cognitifs (Alzheimer, etc…)

avec des troubles locomoteurs avec un déficit sensoriel avec un profil psychologique particulier.

L' "hypodermoclyse"alias perfusion sous-cutanée

Quoi ? – comment ? - pour qui ?

Quid ?

Technique alternative à la voie IV Administration de soluté (ou de médicaments)

par voie SC, discontinue ou continue Connue dès 1945 – 1950 Abandonnée vers 1960 (accidents: utilisation de

solutés hypertoniques ou sans ions) Remise à l'honneur années 80

avantages

Pose la nuit: Libère le patient dans la journée (résorption progressive)

Facilite les soins de réadaptation / rééducation

Pas / peu de surveillance (donc faisable à domicile ou en M. de Retraite.)

Pose facile (pas de problème d'abord veineux) Pas de risque de thrombose Limite l'immobilisation

matériel Nécessaire / antisepsie KT souple 20 à 25 Gauge (petit calibre),

mieux toléré que les aiguilles à ailettes (ROSS Palliat. Med. 2002)

Tubulure, molette de réglage

solutés

Isotonique ou peu hypertonique Doit contenir des électrolytes

Glucosé 2,5 ou 5 % 2 à 4 g/l NaCl Sérum physio. 9 ‰ Faibles doses de K+ possibles: 1 à 2 g / l

indications

Prévention lors d'un épisode aigu ("déshydratation annoncée")

Déshydratations modérées Sans trouble électrolytique Sans collapsus, sans hypovolémie sévère

Soins palliatifs Prévention de l'hospitalisation Complément nutritionnel (acides aminés)

technique Site: face ext. cuisses, latérales abdomen,

sous claviculaire dorsal, Aiguille introduite vers le haut, à 45 %,

sans atteindre le muscle Raccord, fixation Débit:

Habituellement 1 à 25 ml/mn jusqu'à 1litre en 3 – 4 heures (selon capa.

Résorption locale

Maxi 1,5 litre / site / j

Contre- et non - indications

Déshydratations sévères, Troubles électrolytiques État de choc Prudence +++ en cas de coagulopathie

(Héparine, AVK) (pas de données)

incidents exceptionnels (< 0,3 %) (SCHEN - JAMA 1983)

Rougeur locale Œdème douloureux (OGE)

Hématome Infection Nécrose cutanée

Autres usages

Soins palliatifs Médicaments

Ceftriaxone – amikacine, ampicilline Halopéridol – morphine – atropine – scopolamine,

mlétoclopramide Clonazépam, midazolam, méthylprednisolone,

dexaméthasone, diazépam, …

soutien nutritionnel: acides aminés SC.

Mdcts.écrasés…

Légalement interdit Modification du parcours et de l'effet du médct.

Effet + rapide, effet atténué, effet paradoxal… Temps infirmier et AS…

DANS LA MAJORITE DES CAS, UNE ALTERNATIVE EST POSSIBLEForme buvable, mdct non indispensable,…

Un guide gériatrique…

Logiciel "Pharmafiches"

Commande sur

http://www.revuedegeriatrie.fr/Catalog.htm

Cas particuliers

Formes injectables = buvables. Mais passage sanguin inconnu…

Les micro granules (gélules) ne doivent JAMAIS être écrasés: DANGER

Idem pour les formes "retard" ou "LP"

Cas particuliers

Médicaments et sonde gastrique de nutrition: Voir liste sur www.chu-tours.fr/crmdm

Quelques situations à risque…

Troubles de déglutition

Pas de recettes miracles… Limitation du n de mdct ++++ Patch, gouttes sub linguales, injectables… Perfusion sous cutanée….

Les gouttes…

Substitution (ttt au long cours)Prudence avec les génériques: le changement de boite d'un mois à l'autre, selon les variations de prix, fait peut

être plaisir au ministre de la santé, mais risque de perturber une PA qui a "ritualisé" la prise de son ttt.

Quelques principes…

Traitement d'un jour n'est pas pour toujours… Nutrition ? (albuminémie)

Observance ? tout symptôme inexpliqué doit être considéré

comme iatrogène jusque a preuve du contraire

Prescrire c'est aussi "dé-prescrire" +++++ Médicaments "cachés" (collyre, automédic,…)

Centre de Médecine Gériatrique

31/10/07 11

Médicament(s…) et sujet âgé…

fallait il mettre des () ?

31/10/07 22

L’âge n’est en soi une contre-indication à aucun médicament.

Il modifie les objectifset les modalités

du traitement.

31/10/07 33

Espérance de vie

31/10/07 44

Source = HAS

31/10/07 55

Quelques modifications physiologiques

31/10/07 66

Composition corporelle

du rapport masse maigre / masse grasse de l’eau corporelle totale

de capacités de régulation hydriques Accumulation des molécules lipophiles

Augmentation volume de distribution molécules lipophiles (benzos, nlpt)Liaison protéïnes; tricy, digo., sulfamides, anticonvulsivants, AINS

31/10/07 77

30 ans 75 ans

15 kg 25 kg

55 kg45 kg

Eau 41 l

Eau 35 l

Masse grasse

Masse maigre

La masse maigre diminue encore en situation de dénutrition

31/10/07 88

Filtration glomérulaire:

Clairance de la créatinine

Diminution des Fonctions hépatiques et rénales1) Métabolisation des principes actifs2)Atteinte de ces fonctions ralentissement de l.élimination du médicament prolongation de l.effet risque de surdosage

31/10/07 99

Fonction rénale

Clairance (ml/mn) = (140 - âge) x poids

créatinine (mg/100 ml) x 72

Femme : x 0,85

Antidiabétiques, digoxine, quinolones, HBP, IEC, AINS, …

La mention "fonction rénale" ne figure que dans 80 % des cas environ, et la mention PA dans 75 %

31/10/07 1010

Quelques demi-vies…

aténolol po 23-33 4,8 ± 0,4 66 - 72 8 ± 1,4

ceftriaxone iv 18 - 49 7,3 ± 1,6 75-92 14,2 ± 2,9

diazépam po > 15 20 < 82 80

digoxine po 47 ± 4,6 36,8 ± 4,5 81 ± 2,4 69,6 ± 13,1 furosémide iv 27 ± 4,8 1,16 ± 0,35 64 ± 4 1,7 ± 0,55

kétoprofène po 24,9 ± 1,3 1,8 ± 0,5 86,3 ± 2,4 2,7 ± 0,2

loprazolam po 23 - 39 11,22 ± 2 67-83 19,8

paracétamol po 22 - 27 1,82 73 - 91 2,18

propoxyphène po 34 h ???,,,,

warfarine po 20 - 40 37 65 - 94 44

31/10/07 1111

Iatropathologie(s) et personnes Agées

31/10/07 1212

Iatrogénie fréquente chez les P.A.

- modifications pharmacologiques: absorption distribution métabolisme élimination

"mal-observance" polypathologie polymédication automédication

31/10/07 1313

• 639 P.A. > 65 ans hospitalisées (France)

• âge moyen : 77.5 ans

• 4,4 ± 2,8 Mdct / patient

• 20 % prennent + de 6 Mdcts

• 5 % ESI directement imputables à la seule polymédication

31/10/07 1414

Médicament dangereux

par lui même: rarement (bien) étudié chez PA par interactions multiples donc non

maitrisées, imprévisibles, inconnues (polymédication) par "mal observance"

des autres ttts (proportionnelle au n de Mcdts)

Sur 70 molécules étudiées, près de la moitié n'ont pas d'études de pharmacocinétique chez le sujet âgé…, pas plus que d'études cliniques… Pourtant, dans cette moitié, 62 % font mention (mais sur quelles bases ???) de précaution chez le sujet âgé…Enfin, sur 36 études présentées dans les brochures produit, l'effectif n'est mentionné que 15 fois, et il est alors de … 24 ±21 en moyenne, ce qui est à l'évidence très insuffisant dans une population hétérogène.

31/10/07 1515 15

Iatrogénie ?

10 à 20 % des hospitalisations, jusqu'à 30% après 80 ans

Observance liée à dépendance physique (ADL – IADL) MMS nombre de médicaments

Médicaments le + souvent non – ou mal –évalués dans une population gériatrique

(Étude CMG 1998)

Sur 70 molécules étudiées, près de la moitié n'ont pas d'études de pharmacocinétique chez le sujet âgé…, pas plus que d'études cliniques…

31/10/07 1616

iatrogénie

Le principal facteur de risque est la polymédication : nb absolu de

médicaments pris de façon concomitante

Atkins - Drugs and Aging 1999 Mannesse AgeAgeing 2000

Après 80 ans, moins de 10 % des PA ne prennent aucun mdct de façon régulière (mdct nécéssitant une prescription, car pour les autres….)

31/10/07 1717

- présentation atypique, attribuée au vieillissement

- conséquences plus graves (chute fracture du col)

- retentissement psycho-social de l'hospitalisation

L'accident iatrogène estplus grave chez la P.A.

31/10/07 1818

isolement socio affectiftroubles cognitifs, explications insuffisanteshandicaps sensori moteurs

particularités pharmacologiques

IATROGENIE

"mal observance" polymédication

symptomes atypiques

31/10/07 1919

iatrogénie

Déshydratation avec insuff. Rénale (22%) Hypotension ortho / chutes (20 %) Hémorragies digestives (16 %) Confusion (14 %)

Gonthier – Rev Med Int . 1994

31/10/07 2020

ATTENTION AUX "FAUSSES BANALITES" DU SUJET AGE :

Chute "Altération de l'Etat Général" Malaise Asthénie, Agitation Confusion Vertiges Incontinence, "Perte d'Autonomie, …"

31/10/07 2121

Les grands responsables…

Antihypertenseurs et mdcts cardio vasc. (diurétiques, digitaliques)

Psychotropes Vasodilatateurs Antalgiques et anti inflamm.

ET SURTOUT LA POLYMEDICATION

31/10/07 2222

Addition voire potentialisation des effets secondaires

.Multiplication des interactions médicamenteuses

.Baisse de l.observance

.Anorexie (effet coupe-faim des médicaments en grand nombre)

.Risque de confusion entre différents médicaments au domicile (pilulier)

.Confusion horaires .utilisation pilulier

•Addition voire potentialisation des effets secondaires.

•Multiplication des interactions médicamenteuses.•Baisse de l'observance.•Anorexie (effet coupe-faim des médicaments en

grand nombre). (donner en fin de repas)•confusion entre différents médicaments (pilulier).•Confusion horaires

31/10/07 2323

(mal) observance….

Impossibilités - erreurs: De fractionnement comprimé: 16 % D'extraction : 14 % D'identification du médicament: 12 % D'absorption: 4 % (fausses routes) Pour collyre: "bon oeil, bonne dose": 88 % d'échec sirop: remplir cuillère et l'absorber: échec = 31 % Pour gouttes: prise correcte: 60 %

observance "parfaite": 26 %

Étude CMG.

31/10/07 2424

réf: Age & Ageing 1994

120 PA - 111 ttt médicamenteux

Age:81.8 ans4.5 mdct / patient

- 78 % incapables de casser un cp ou d'ouvrir l'emballage

- 41 % sont incapables d'effectuer un des gestes nécessaires à la prise du TTT

31/10/07 2525

observance

directement proportionnelle à

dépendance physique MMS nombre de médicaments

étude CMG 1998

31/10/07 2626

Médicaments: rôle infirmier

Évaluer le handicap: Troubles de la mémoire oubli de la prise. Problèmes d'audition: consignes non

comprises. Problèmes de vue. lecture ordonnance,

comptage de gouttes, Difficulté de manipulation: gouttes, emballages,

½ ou ¼ de cp

31/10/07 2727

Pour favoriser l'observance…

Prescriptions claires… Regroupement des prises Passage de l'IDE au domicile

"Administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance, - ARRETE DU 12 OCTOBRE 2000 –art. 10

Information des prescripteurs: travail en équipe (fiches de liaison)

31/10/07 2828

31/10/07 2929

vigilance accrue lors d’affections intercurrentes

Troubles digestifs, fièvre, coup de chaleur et toute situation induisant un risque de déshydratation

Episodes infectieux

→ Education du patient et de son entourage.

31/10/07 3030

vigilance accrue lorsque l’on prescrit :

Un médicament :- à marge thérapeutique étroite- psychotrope- cardiovasculaire- mis récemment sur le marché.

Une association de produits actifs. Plusieurs médicaments ayant une même

propriété pharmacologique. (collyres +++)

Antidiabétique, digitalique, anticonvulsivant, anticoagulant…

31/10/07 3131

vigilance accrue chez les sujets :

Polypathologiques Insuffisants rénaux Dénutris Troubles cognitifs (Alzheimer, etc…)

avec des troubles locomoteurs avec un déficit sensoriel avec un profil psychologique particulier.

31/10/07 3232

L' "hypodermoclyse"alias perfusion sous-cutanée

Quoi ? – comment ? - pour qui ?

31/10/07 3333 33

Quid ?

Technique alternative à la voie IV Administration de soluté (ou de médicaments)

par voie SC, discontinue ou continue Connue dès 1945 – 1950 Abandonnée vers 1960 (accidents: utilisation de

solutés hypertoniques ou sans ions) Remise à l'honneur années 80

Preuve expérimentale de la bonne diffusion par technique à l'eau tritiée (Lipschitz 1991)

31/10/07 3434

avantages

Pose la nuit: Libère le patient dans la journée (résorption progressive)

Facilite les soins de réadaptation / rééducation

Pas / peu de surveillance (donc faisable à domicile ou en M. de Retraite.)

Pose facile (pas de problème d'abord veineux) Pas de risque de thrombose Limite l'immobilisation

31/10/07 3535 35

matériel Nécessaire / antisepsie KT souple 20 à 25 Gauge (petit calibre),

mieux toléré que les aiguilles à ailettes (ROSS Palliat. Med. 2002)

Tubulure, molette de réglage

1 essai comparatif: KT mieux toléré, pouvant être laissé en place plusieurs jours. (jusqu'à 12 jours dans une étude – MacMillian J Pain Sympt. Manag. 1994)

31/10/07 3636 36

solutés

Isotonique ou peu hypertonique Doit contenir des électrolytes

Glucosé 2,5 ou 5 % 2 à 4 g/l NaCl Sérum physio. 9 ‰ Faibles doses de K+ possibles: 1 à 2 g / l

G5 + 4 g Na = 415 Mosm/l (osmolarité plasma environ 300)Pour le potassium, 1 étude chez 67 PA 82 ans a montré qu'il était possible de corriger une hypokaliémie modérée. (SCHEN 1982)

31/10/07 3737 37

indications

Prévention lors d'un épisode aigu ("déshydratation annoncée")

Déshydratations modérées Sans trouble électrolytique Sans collapsus, sans hypovolémie sévère

Soins palliatifs Prévention de l'hospitalisation Complément nutritionnel (acides aminés)

Prévention: épisode fébrile, digestif, AVC,

31/10/07 3838 38

technique Site: face ext. cuisses, latérales abdomen,

sous claviculaire dorsal, Aiguille introduite vers le haut, à 45 %,

sans atteindre le muscle Raccord, fixation Débit:

Habituellement 1 à 25 ml/mn jusqu'à 1litre en 3 – 4 heures (selon capa.

Résorption locale Maxi 1,5 litre / site / j

2 ml / mn = 1 litre en 8h (pour la nuit)

31/10/07 3939

Contre- et non - indications

Déshydratations sévères, Troubles électrolytiques État de choc Prudence +++ en cas de coagulopathie

(Héparine, AVK) (pas de données)

31/10/07 4040

31/10/07 4141

incidents exceptionnels (< 0,3 %) (SCHEN - JAMA 1983)

Rougeur locale Œdème douloureux (OGE)

Hématome Infection Nécrose cutanée

31/10/07 4242

Autres usages

Soins palliatifs Médicaments

Ceftriaxone – amikacine, ampicilline Halopéridol – morphine – atropine – scopolamine,

mlétoclopramide Clonazépam, midazolam, méthylprednisolone,

dexaméthasone, diazépam, …

soutien nutritionnel: acides aminés SC.

31/10/07 4343

Mdcts.écrasés…

Légalement interdit Modification du parcours et de l'effet du médct.

Effet + rapide, effet atténué, effet paradoxal… Temps infirmier et AS…

DANS LA MAJORITE DES CAS, UNE ALTERNATIVE EST POSSIBLEForme buvable, mdct non indispensable,…

31/10/07 4444

Un guide gériatrique…

Logiciel "Pharmafiches"

Commande sur

http://www.revuedegeriatrie.fr/Catalog.htm

31/10/07 4545

Cas particuliers

Formes injectables = buvables. Mais passage sanguin inconnu…

Les micro granules (gélules) ne doivent JAMAIS être écrasés: DANGER

Idem pour les formes "retard" ou "LP"

31/10/07 4646

Cas particuliers

Médicaments et sonde gastrique de nutrition: Voir liste sur www.chu-tours.fr/crmdm

Précise ceux qui peuvent être écrasés ou non, gélules ouvertes, etc….

31/10/07 4747

Quelques situations à risque…

31/10/07 4848

31/10/07 4949

Pas de recettes miracles… Limitation du n de mdct ++++ Patch, gouttes sub linguales, injectables… Perfusion sous cutanée….

31/10/07 5050

Les gouttes…

Gouttes: seulement si observance certaine…

31/10/07 5151

Substitution (ttt au long cours)Prudence avec les génériques: le changement de boite d'un mois à l'autre, selon les variations de prix, fait peut

être plaisir au ministre de la santé, mais risque de

perturber une PA qui a "ritualisé" la prise de son ttt.

Prudence avec les génériques: le changement de boite d'un mois à l'autre, selon les variations de prix, fait peut être plaisir au ministre de la santé, mais risque de perturber une PA qui a "ritualisé" la prise de son ttt.L'IDE à domicile a là un rôle important. (surveillance, alerte du pharmacien, etc…)

31/10/07 5252

Quelques principes…

Traitement d'un jour n'est pas pour toujours… Nutrition ? (albuminémie)

Observance ? tout symptôme inexpliqué doit être considéré

comme iatrogène jusque a preuve du contraire

Prescrire c'est aussi "dé-prescrire" +++++ Médicaments "cachés" (collyre, automédic,…)

Attention: l'albuminémie sur EPP n'est pas fiable

Médicament(s…) et sujet...

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