Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011

Médecine tropicale et pathologie des voyages

Sophie Farbos décembre 2011

Importance de l’environnement

Environnement géographique

Température

Saisons

Eau

Importance de l’environnement géographique

Température

Importance de l’environnement géographique

Saisons

Importance de l’environnement géographique

Eau

Importance de l’environnement socio-économique

Niveau de vie RNB < 735 $ / hab.

Urbanisation galopante

Transports internationaux

Importance de l’environnement socio-économique

Malnutrition

Conditions d’habitation

Manque d’hygiène

Apports caloriques quotidiens (OMS, 2009)

Importance de l’environnement

Environnement politique

mais projets innovants...

Beaucoup de pathologies ++

Peu de moyens

Santé individuelle Santé Publique

Restrictions budgets

priorités = pas la santé

Situation sanitaire

Indicateurs de santéPriorités de santéMoyens disponibles

Solutions

définir des priorités, faire des choixprogrammes de lutte

Le paludisme

Le paludisme

DéfinitionLe parasiteLe réservoir de virus EpidémiologieLe vecteurCycle du parasite CliniqueDiagnosticTraitementPrévention

Epidémiologie OMS 2009

SITUATION DU PALUDISME DANS LE MONDEWHO MALARIA REPORT 2010

225 millions de cas en 2009 781 000 décès (985 000 en 2000)

Impact des mesures OMS ? Moustiquaires imprégnées longue durée Pulvérisations intra domiciliares Traitement préventif intermittent Associations médicamenteuses

Ou modification des notifications ?

Situation du paludisme en France

4 à 5000 cas / an En diminution jusqu’en 2008, stable depuis

Plasmodium falciparum ( pls de 75%des cas) Pas de prévention ou non adéquate Forme graves 5 à 10 %, en Décès 20 à 30 cas /an

= retard diagnostique ++, migrants

Le paludisme implique la coexistence géographique de

Un agent pathogène : protozoaire = plasmodium

Un réservoir = homme Pas d’immunité naturelle le plus souvent Immunité acquise = prémunition, constituée en 5 ans disparaît en 1 à 2

ans

Un vecteur = anophèle femelle Moustique , repas sanguin inoculant piqûre la nuit 23h – 4h Vit à 18°, près points d’eau Autres vecteurs : transfus°, TMF, toxicomanie, labo, aéroport…

hahaPiqûres infectées/h/anPiqûres infectées/h/anha > 50…..500ha > 50…..500

ha :10 à 50ha :10 à 50

ha < 1ha < 1

D. BAUDON, IMTSSA Le PHARO

Le paludisme

Accès palustre = urgence thérapeutique

Toute fièvre au retour d ’un séjour en zone d’endémie doit

faire évoquer un paludisme

Attention aux formes trompeuses

Formes cliniques (1)

Primo-invasion : incubation silencieuse (15 à 21 jours)

symptômes non spécifiquesTroubles digestifs fébriles avec malaise général

Accès palustre simple : fièvre, frissons puis sueurs avec polyurie (4 à 6 heures)tous les 2 ou 3 (P malariae) jourssplénomégalie clinique

Formes cliniques (2)

Accès palustre graveTroubles neurologiques fébrilescoma, confusion, troubles psychiatriques …avec défaillance multi viscérale associée

Critères gravité révisés en 2007Tout accès palustre simple à P. falciparum non

traité peut évoluer vers forme grave

Accès grave très souvent dû à : p. falciparum et à 1 retard de diagnostic

URGENCE  13 Signes de gravité : si 1 Avis réanimateur

Coma, Ictère Acidose Convulsions Insuffisance rénale Hémoglobinurie Collapsus Anémie< 7 gr HB Parasitémie 4

%, SDRA Hypoglycémie

Hémorragies Hyperlactatémie

Facteurs de risque des formes sévères (482 accès à P falciparum, in Phillips A, et al. CID 2009)

Zone voyage Afrique Ouest < Afrique de l’Est < Asie du Sud-Est

ÂgeParasitémie (OR à 5 si > 2 %)Thrombopénie (< 50 000)RaceAccès paludisme antérieur (fc

protecteur)

Le paludisme

Diagnostic = frottis sanguin + goutte épaisse

Test rapide de diagnostic détection d’Antigène

Résultat dans les 2 heures

Prise en charge accès palustre simple à p. falciparum (adulte)

Ambulatoire ou hospitalisationTraitement adapté

Contrôle FGE J3 : parasitémie < 25 % valeur initiale J7 : parasitémie doit être négative J28 : détection rechute tardive

Pas de reprise chimiprophylaxie sauf si nouveau séjour en zone endémie

Ttt paludisme simple

En l’absence vomissements voie orale

Si vomissements : quinine IV sans dose de charge

8 mg/kg toutes les 8 heures sur 4 heures relais oral rapide Quinine, Malarone®,,

Riamet®, Lariam® délai de 8 heures après perfusion quinine

Molécules pour le ttt du paludisme

Paludisme graveHospitalisation (réanimation ou USC) Quinine IV avec dose de chargeCI : traitement curatif (< 48 h) par quinine, halofantrine ou méfloquine

(< 12 heures), allongement QT (> 25 %)

Mesures réanimation adaptées : hydratation, transfusions, oxygénottt, glucose, dialyse…

Ne sont pas recommandés : le traitement anti-comitial préventifles exsanguinotransfusionsla corticothérapie (anti-oedémateux)

Le paludisme : traitement

Forme grave : Quinine IV

24 mg/kg/jour perfusé dans du G5 :

dose de charge 16 mg/kg sur 4h puis 8 mg/ kg/ 8 h en perfusion

lente sur 4 h

Paludisme grave Avenir = Artésunate IV

Etude SEAQUAMAT 1461 patients (Asie)Mortalité réduite de 34.7 % (22 % Q vs15 % A)Différence augmente avec parasitémie (> 10 %)Moins d’hypoglycémie, clearance parasitaire + rapide

Etude AQUAMAT (pédiatrique) 10000 patients, supériorité Artésunate confirmée

ATU nominative (Malacef®) en France (déjà aux USA et autres pays Europe)

Surveillance traitement accès palustre grave

Contrôle glycémie :toutes les heures pendant dose charge puis toutes les 4 heures;

Surveillance parasitémie (< 0)Quininémie : Contrôle quotidien (72 h)10 à 12 mg/l adaptation dose fonction taux quinine si IR ou insuffisance

hépatique ECG avant traitement puis tous les jours, monitorage

scopiqueRelais oral à J3 si possible, FGE à J3, J7 et J28

Cas particuliers

Prévention du paludisme

Information +++ProfessionnelsVoyageurs

Prophylaxie anti-vectorielle individuelle Chimioprophylaxie [traitement de réserve]

La prophylaxie anti-vectorielle

3 mesures de protection anti-vectorielle ont fait la preuve de leur efficacité chez l’enfant et l’adulte :

- la protection vestimentaire avec le port de vêtements imprégnés d’insecticides (perméthrine) - les répulsifs cutanés (insectifuges) - la moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes

(deltaméthrine ou perméthrine)

Les répulsifs cutanés

3 fois/24h20-35%IR 3535femme enceinte

3 fois/24h30-50%

20-35%

20-50%

20-30%

citriodiol

IR 3535

DEET

KBR 3023

enfant > 12 ans

adulte

2 fois/24h20-50%

20-35%

20-35%

20-30%

citriodiol

IR 3535

DEET

KBR 3023

30 mois-12 ans

fréquence maximum

d’application

concentrationssubstance activeâge

Recommandations de l’AFSSAPS, BEH 2010

Les répulsifs cutanés

En fait utilisation du DEET possible dès l'âge de 2 mois, à condition de ne pas dépasser 30% et de limiter les applications

(recommandations des CDC reprises par le Haut Conseil de la Santé Publique)

Risque de transmission et de chimiorésistance des souches de P Falciparum : www. invs.sante.fr/BEH

Zones de ChimioRésistanceClassification BEH juin 2010

3

2

3

1

3

2 3

3

Zone de résistance de p. falciparum Source : Centre National de Référence du Paludisme (2008)

La chimioprophylaxie du paludisme

Destination zone 0 = pas de palu, zone 1 : Nivaquine 100 mg/j

(chloroquine) zone 2 : Savarine 1 cp/j, Malarone 1 cp/j zone 3 : Malarone 1 cp/j

Doxycycline 100 mg/j Lariam 1 cp/semaine,

Conclusions

Pathologie liée aux voyages (augmentation +++), Absence prévention (> 50 %) Y penser (retard diagnostique peut être fatal) Diagnostic simple (prélèvement même si absence

fièvre ou frissons)

Traitement curatif (nouveautés) Traitement prophylactique (formation et information)

Conseils aux voyageurs

Risque 1 Accidents voie publique

Risque 2 InfectieuxPaludismeTouristaHépatite A

Assurance

Conseils aux voyageurs

Risque infectieux Pathologies cosmopolites : + fréquentes, +

sévères transmission alimentaire oro-fécale transmission aérienne transmission sexuelle transmission animale

Pathologie tropicale : parasitaires ++ transmission vectorielle directe transmission vectorielle indirecte (hydrique,

tellurique)

Conseils aux voyageurs

Où ?Combien de temps ?Comment ?Qui ?

Conseils aux voyageurs

Les vaccinsLa prophylaxie du paludismeL’hygiène

La trousse de voyage

Les vaccins

Fièvre jauneTétanos polioHépatite AMéningite A + CTyphoïde Hépatite BRageEncéphalite japonaise

La trousse de voyage

L’hygiène

BoissonsAlimentationPeauPiqûres d ’insectesRelations sexuelles

Diarrhée

Risque +++= déshydratationPrévention Aliments refroidis, mal cuits, crudités, fruits de mer, glaces, lait, eau , boissons…

Aliments chauds, pain, biscuits, sucre,

fruits épluchésTtt Réhydrater : thé, jus de fruits "sûrs", ORS, petites

quantités à la fois Glucides Arestal, Smecta arrêt à 48 h AB

La trousse de voyage

Répellents, antipaludiquesAntidiarrhéiquesEcran totalAntiseptiques, pansements, sutures

adhésivesAntibiotiquesPetits bobos perso :collyres, zovirax,

anti- mycosiques...

Au retour

Consulter au moindre problème….

Merci de votre attention...

Importance de l’environnement

Environnement socio-économique

Niveau de vie PNB < 500 $ / hab.

Malnutrition

Conditions d’habitation

Urbanisation galopante

Manque d’hygiène

Malnutrition 2005 (FAO)

La fièvre jaune

DéfinitionVecteurClinique

Forme pseudo grippale

Forme épidémique grave DiagnosticTraitementPrévention