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Pr Daniel AnnequinCentre de la migraine de l’enfant. Hôpital d'enfants Armand Trousseau 75012 Paris
Migraine, céphalée de tension. Quand faut il s’inquiéter ?
Centre de la migraine de l’enfant
n = 9683 mars 1997- Oct 2014 11 % < 6 ans 29 % > 12 ans début: 6,7 ans moy: 10,5 ans 55% avec courrier médical 33 % patients vus en « urgence »
Recueil des données Modèle biopsychosocial
Première consultation longue (60 -90 minutes) Trois temps
1. Anamnèse, atcd, description crise, factdéclenchant, efficacité des traitements, examen clinique, PA…
2. Données psycho sociales3. Information, explication, éducation.
Crise migraineuse versus céphalée tensionGestion des médicaments
En fin de consultation Au fait Docteur ….
• Mère d’Idriss 8 ans, évoque les céphalées de son fils• Pendant 2 ans, douleurs abdominales récurrentes• Depuis 1 an, céphalées régulières
• fin AM, sortie d’école, pâle, il va se coucher • céphalée intense à l’école .
• Prostré, bougeait très peu; gêné par le bruit• deuxième épisode depuis la rentrée• le dernier accompagné de vomissements et de troubles
visuels (vision floue)• Beaucoup de petits maux de tête• Pas de migraineux dans la famille
Est ce une migraine ? Accès récurrents céphalée intense
Arrêt des activités Se couche, s’isole Pleurs +/- signes digestifs +/- Aura Douleur abdo Vertiges Pâleur et cernes oculaires Atcd Familiaux
Migraine
0
EVA
7-10
heures
jours, sem.,mois
temps
(nausées, vomissements)
(sommeil)pâleur
ibuprofène
Au moins 10 épisodesdurée variant entre 30 minutes et 7 joursAu moins deux caractéristiques
localisation bilatéralesensation de pression (non pulsatile)Intensité légère ou modérée aucune aggravation par l' activité physique
Absence des 2 caractéristiques suivantesNausée ou vomissementPhotophobie et phonophobie.
CRITÈRES IHS CÉPHALÉE DE TENSION
heures, jours
Céphalée de tension
soir, fatigue
Pas de traitement médicamenteux
Maladie migraineuse fréquente et méconnue chez l’enfant et l’adolescent. Prévalence: Enfance:5 – 10 %Adolescence: 10 – 15 %Adulte: 15 – 20 %
Beaucoup de petits migraineux qui s’ignorent une prise paracétamol suffitCrises rares , le sommeil suffit
Mortimer(1) 1992 GB 3–11 IHS-I 1083 40 (3.7) I et E 12 mois
Abu-Arafeh(2)
1994 GB 5–15 IHS-I 1754 159 (9.1) Q et I 12 mois
Pothmann(3) 1994 Allemagne 8–16 IHS-I 4835 532 (11.0) Au cours de la vie
Raieli (4) 1995 Italie 11–14 IHS-I 1445 43 (3.0)Barea(5) 1996 Brésil 10–18 IHS-I 538 53 (9.9)Lee (6) 1997 USA 5–13 IHS-I 2572 222 (8.6)Bener(7) 1998 Emirat A.U 6–14 IHS-I 1159 44 (3.8)Annequin(8) 1999 France 6 -11 IHS-I 1326 89 (6,7) Q et I 12 mois
Krasnik(9) 1999 Pologne 6–19 IHS-I 2353 198 (8.4)
Mavromichalis(10)
1999 Grece 4–15 IHS-I 3509 92 (5.2) Q et I 12 mois
Split(11) 1999 Pologne 15–19 IHS-1 2352 511 (21.7) Q et E 12 moisLu(12) 2000 Taiwan 13–15 HIS-1 4064 277 (6.8) Q et I Au cours de
la vie
Kong(13) 2001 Hong Kong 6–13 IHS-I 2120 11 (0.5) Q et I 12 mois
Al Jumah(14) 2002 Arabie Saoudite 6–18 IHS-I 1181 84 (7.1) Q 12 mois
Ayatollahi(15)
2002 Iran 11–18 IHS-1 1868 114 (6.1) I Au cours de la vie
Shivpuri(16) 2002 Inde 11–15 IHS-I 1305 145 (11.1) Q Au cours de la vie
Fuh(17) 2003 Taiwan 13–15 IHS-I 8359 526 (6.3) Au cours de la vie
Pas de migraineux dans la famille…1 g doliprane, je m’endors et tout va bien….Atcd parents durant l’enfance: « crise de
foie, de sinusite, gastro… »Céphalée maternelle liée au cycleCrise de sinusite, troubles digestifs, visuels…
Prévalence de la migraine chez des patients porteurs de céphalées «liées» aux sinusites Schreiber Arch Intern Med 2004
2991 patients ; diagnostic « sinusite »88% authentiques migraineux
PRONOSTIC FAVORABLE Cohorte suivie pendant 40 ans Bille Cephalalgia 1997 1995: suivi de 40 ans (47 - 53 ans) 23 % rémission complète 29 % 1 épisode annuel 22 % migraineux mais période de rémission de 2 ans
(tot 10 ans) 51 % toujours migraineux Globalement fréquence en baisse intensité stable
Céphalée Chronique Quotidienne
0
3- 4
EVA
sem., mois
temps
Activité normale
Pas de traitement médicamenteuxRelaxationPsy
Tableaux mixtes fréquentsSource d’erreurs diagnostiquesS’il a mal à la tête tout le temps ça ne peut pas
être de la migraine
Bien les distinguer« on parle d’abord des grosses douleurs »Quand tu as mal moins fort…
Source de confusion thérapeutique
« Éducation » des enfants et des famillesSavoir distinguer crise migraineuse / ceph T
0
3- 4
EVA
7-10
heures
jours, sem.,mois
sem., mois
temps
CCQ
Migraine
Les types d’auraN = 612 9 mois Avril 06 - janvier 07
245 MAA
205 MSA
160 visuelle78 %
83 sensitive40 %
96 Auditive 47 %
56Tr Langage27%
26Tr moteur 13 %
8Olfactive4 %
•30 % : une seule aura•44 % : association de 2 aura•15% : association de 3 aura•8% une association de 4 aura•pendant la céphalée : 52 % •avant la céphalée : 35 %
Aura visuelle n=160 78%
n %Scintillement 57 27.8Taches colorées 80 39.0Vision déformée 31 15.1Vision double 22 10.7Vision floue 54 26.3Scotome 10 4.9Hémianopsie 9 4.4Vision tubulaire 3 1.5
Dessins d’aura
Dessins d’aura Trouble moteur n=26 13 % membre sup 18 8,8 membre inf 11 5,4 bilatérale 12 5,9
Trouble langage n=56 27,3 % Mot pour un autre 10 4,9 jargon 4 2 suspension 18 8 Dysarthrie 40 19,5
Migraine de type basilaire
code IHC 1.2.6 N =34 18%
970 enfants (janv 04 - mai 05)
Aura auditive : 27% des enfants ( n= 248)
32 % (n= 81) hallucination auditive « voix qui les appelait » ( la mère de l’enfant en général)
9 % de l ’ensemble des enfants migraineux
L’enfant qui entend des voix , une forme méconnue et fréquente d’aura auditive migraineuse
Comment identifier les auras
Est-ce que parfois quand tu as très mal à la tête tu vois des choses bizarres dans tes yeux
• Dessiner• Parfois les parents identifient leur propre migraine
Tu sens des espèces de fourmillements bizarres ? Tu entends des choses bizarres ?
• Sifflements, bruits, voix
Formes neurologiques Migraine de type basilaire
anciennement « formes confusionnelles » code IHC 1.2.6
Formes neurologiques: ataxie,parésie…
Formes confusionnelles, troubles du langage, agitation parfois manifestations
inaugurales Comitialité ?
aura : au moins 2 des symptômes totalement réversibles suivant, sans déficit moteur
1 : dysarthrie2 : vertige3 : bourdonnement d’oreille4 : hypoacousie5 : diplopie6 : troubles visuels dans les 2 champs temporaux et nasaux des 2 yeux7 : ataxie8 : baisse du niveau de conscience9 : paresthésies bilatérales simultanées
au moins 1 des caractères suivants :•l’aura se développe progressivement en 5 minutes ou plus•la durée de chaque symptôme varie entre 5 minutes et 24 heures
Migraine avec aura du tronc cérébral
Syndromes périodiques de l’enfance équivalents/précurseurs de la migraine
Crise de vertige paroxystique bénin Crise de migraine abdominale
Crise durant de 1 à 72 heures· D’intensité modérée ou sévère· De caractère sourde ou irritative· De localisation médiane ou peri-ombilicale ou mal localisée
Possédant 2 des 4 caractéristique suivantes :· Pâleur· Perte d’appétit· Vomissement· Nausées
Crise de vomissement cyclique Accès épisodiques et stéréotypés intenses nausées et vomissement dont la durée varie de 1 à 5 jours 4 épisodes de vomissement par heure pendant une heure au moins Aucune autre manifestation entre les crises
Torticolis paroxystique bénin
Les syndromes épisodiques pouvant être associés à la migraine de l’enfant
Vomissements cycliques
Vertige paroxystique bénin
• mothers surveyed when infants' 2-month-old• Colic diagnostic with modified Wessel criteria. • 154 infant-mother pairs• Infants with a maternal Mig 2.6 times as likely to have
colic as infants maternal M- (29% vs 11%, p = 0.02)• Infants with a paternal Mig+ : prevalence of colic (22% vs
10%)• Maternal migraine is associated with increased risk of
infant colic. • Because migraine has a strong genetic underpinning, this
association suggests that colic may be an early life manifestation of migraine.
Before the headache: infant colic as an early life expression of migraine.Gelfand AA et coll Neurology Sept 2012
Association Between Childhood Migraine and History of Infantile Colic. JAMA. 2013 Romanello S, et coll
case-control; 208 consecutive children aged 6 - 18 y emergency D diagnosed as having migraines in 3 European tertiary care hospital control group 471 children in the same age range ED Second study 120 children diagnosed with tension-type headaches Children migraine + were more likely to have experienced infantile
colic (72.6% vs 26.5%; odds ratio [OR], 6.61 [95% CI, 4.38-10.00]; P< 0.01)
This association was not found for children with tension-type headache (35% vs 26.5%; OR, 1.46 [95% CI, 0.92-2.32]; P = .10).
The presence of migraine in children and adolescents aged 6 to 18 years was associated with a history of infantile colic.
Diagnostic clinique
Diagnostic purement clinique repose sur l’interrogatoire S’adresser directement à l’enfantDistinguer d’emblée
• Gros mal de tête/ petit mal de têtedécrire les auras avec dessins
L’examen neurologique est normal
FACTEURS DÉCLENCHANTS
Stimulations sensoriellesChaleur, lumière, bruit, odeursSport intense (endurance)
Stimulations vestibulaires : transports, choc tête
Manque ou excès de sommeil Hypoglycémie
trop souvent confondus avec la cause la migraine.
Très peu de migraines liées au cycle chez la jeune fille
Les facteurs alimentaires sont exceptionnels
Facteurs émotionnels contrariété, stress, émotionsexcitation fête d'anniversairedispute avec les parents ou la fratrie,les
copines,MSN, blog, facebook…Conflits parents, séparation…crainte des contrôles scolaires, la pression
familiale sur les résultats, la rentrée des classes … Banalisés, méconnus, niés…
Check list données psycho sociales
quel style d’enfant ? inquiet, sensible, méticuleux, stress, perte des moyens lors des contrôles scolaires, se prend la tête ? les soucis ?
• Santé, décès• Finances, emploi, famille• Disputes (enfants, parents…)• École
FACTEURS DÉCLENCHANTS
« physiques, physiologiques »
psychologiques
Effort physique
Stimulation vestibulaire
sommeil
hypoglycémie
fièvre
Chaleur, luminosité, bruit
stress contrariétésémotions
Mélange de facteurs exogènes et endogènesVariations de l’homéostasie
Migraine = maladie génétique Etude sur jumeaux/ population
générale Balance fact.
génétiques/environnementaux 70 % gènes Migraine sans aura (MSA) avec
aura (MA)mode de transmission polygéniquefacteurs génétiques plus fort dans la
MA
Genes B+C
SEUILMIGRAINEUX
Atta
ckfr
eque
ncy
GENE FUNCTIONS• neuronal excitability• neuronal metabolism• hormones• inflammation•….
Gene B
Gene A
GenesA+B
Genes A+B+C
Les Migraines sont des maladies génétiques complexesLe génotype détermine le seuil migraineux.
Olesen J et al. Ann Neurol. 1990.
Jean Schoenen Hadjikhani N, Sánchez del Rio et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98:4687-4692.
Cortical spreading depression
(Moskowitz et al)
RMNf (BOLD) pendant une aura migraineuse
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20 ms
5 µV
Volontaire sain
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6
20 ms
5 µV
Migraineux
Imagerie ? Selon l’ANAESanomalie de l’examen neurologiquecrises migraineuses complexes ou atypiquescrises de plus en plus fréquentesvomissements matinaux en jetmodifications du comportementdifficulté d’apprentissage
Mais aussi Anxiété familiale« systématique » avant 6 ans ?
EEG,bilan sang, tout est strictement normal
indications Anomalie de l’examen neurologique Trouble équilibre anomalies de la démarche trouble de la coordination Trouble oculomotricité Baisse rapide acuité visuelle HTIC
• vomissements matinaux en jet• modifications du comportement• difficulté d’apprentissage
Premier accès crise complexe (basilaires, hémiplégiques…)
Mais aussi Anxiété familiale
« systématique » avant 6 ans sauf si crises typiques avec atcd familiaux +
Il n’y a pas d’indication à réaliser un scanner ou une IRM cérébrale (accord professionnel) :• devant une migraine définie selon les critères IHS de la migraine sans ou avec aura,• pour différencier une migraine de toute autre céphalée primaire, en particulier d’une céphalée de tension. • La place des examens complémentaires est la même chez
l’enfant que chez l’adulte• Toutefois, les indications de la neuro-imagerie doivent être élargies du fait des
difficultés de diagnostic étiologique des céphalées chez l’enfant.
Rev Neurol 2013;169(1):14-29.
Tumeur cérébrale, les signes les plus fréquentsWilne S,. Lancet Oncol 2007
Une meta analyse 74 études (4171 patients céphalées (33%)67 % des tumeurs cérébrales se présentent sans céphalée
nausées et vomissements (32%) anomalies de la démarche et trouble de la coordination
(27%) œdème papillaire (13%) convulsions (13%) signes non spécifiques d'hypertension
intracrânienne (10%)
Faux positifs imagerie sinus…IRM
OPHAllergieAlimentsChocolatlaitagesXX
Les sinus …
AdultePrévalence de la migraine chez des patients porteurs de céphalées «liées» aux sinusites Schreiber Arch Intern Med 2004
2991 patients ; diagnostic « sinusite »88% authentiques migraineux
Surdiagnostic chez enfants
sinus non développés (6 ans) absence d’aération des sinus « confirme » à tort le diagnostic de sinusite.
diagnostic essentiellement cliniqueobstruction nasale, rhinorrhée purulente, fébricule…
Ce sont les yeux ….
Photophobie Aura visuelle (40%) : vision floue, phosphene,
tâches colorées…Est-ce que tu vois des choses bizarres ?
LocalisationDouleur péri orbitaireDouleur frontale
Trouble réfraction, convergence
Pièges sémiologiquesLes céphalées au second plan Les signes digestifs : DA,
vomissementsLes vertigesLes pertes de connaissance
Fièvre…signes méningésFormes neurologiques
La migraine est la céphalée primaire la plus fréquente chezl'enfant. Elle touche 5 à 10 % des enfants.
L’ibuprofène 10 mg/kg doit être privilégié en traitement de crise(Grade A). Le paracétamol 15 mg/kg reste néanmoins untraitement de crise souvent efficace. Le sumatriptan nasal est àutiliser en deuxième intention à partir de 12 ans (Grade B).
On ne doit pas donner opioïdes (faibles et forts) entraitement de crise.
Recommandations de bonne pratiquePRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DE LA DOULEUR AIGUË ET CHRONIQUE CHEZ L’ENFANTRECOMMANDATIONS 2009
• CME: prescription de triptan hors AMM • > 30 kg
Traitement inefficace ? Ibuprofene sous dosé Ibuprofene arrêtéDouleur abdo !Allergie…vomissements
Vomissements Mauvaise cibleCT, CCQ
Marasme psychologique
TRAITEMENT DE FOND
Éviter/diminuer les facteurs déclenchantsdiminuer la « pression »…
Aucune étude de qualité ne permet d’émettre derecommandation pour le traitement médicamenteux defond de la migraine de l’enfant (Grade A).
Les méthodes psychocorporelles (relaxation, auto-hypnose…) peuvent être recommandées (Accordprofessionnel)
sortir les ados du cadre familial
accord du CCPRB 41 enfants âgés de 6 à 15 ans (11.9 ± 2.4) au moins 3 crises mensuelles de migraine (IHS) même traitement de crise médicamenteux (AINS) randomisés en trois groupes : Groupe contrôle (pas de traitement de fond) Relaxation (12 sessions sur une période de 3 mois) Hypnose (12 sessions sur une période de 3 mois)
Durée: six mois; à chaque crise : l’intensité douloureuse (0 - 10) la durée de la crise
Efficacité de deux moyens non pharmacologiques (la relaxation et l’hypnose) en traitement de fond chez l’enfant migraineux.Étude randomisée contrôlée
Nombre de crise/mois* intensité douleur (0 –10)
Évaluation initialeContrôle 5.3 ± 2.0 7.6 ± 1Hypnose 5.0 ± 2.0 8.1 ± 1.2Relaxation 5.5 ±2.2 8.5 ± 0.9
Évaluation à 3 mois Rapidité de l’effet***Contrôle 3.8 ± 0.9** 6.5 ± 1 30 %**hypnose 2.3 ± 1.6 5.8 ± 0.7 68.9 %relaxation 2.4 ± 1.1 5.9 ± 2 67 %
Evaluation à 6 mois Rapidité de l’effet (6 mois)Contrôle 4.1 ± 2.7** 6.3 ± 1.0 40.6 %**hypnose 1.2 ± 0.9 5.0 ± 0.8 75.1%relaxation 2.1 ± 0.6 5.7 ± 1.5 65.9 %
*moyenne (±SD).** p<0.05 ANOVA sur 3 groupes.*** Pourcentage de crises dont l’intensité diminue d’au moins 50 %, une heure après le traitement de crise
Résultats
Migraine fréquente chez l’enfant Diagnostic interrogatoire Facteurs déclenchants sensoriels, émotionnels+++
Troubles visuels sur estimés Ibuprofene précoce 10 mg/kg pour migraine pas
pour CT Pas de morphiniques
Points Clefswww.migraine-enfant.org
2014Préface Pr MG Bousser Diaporama telechargeable
http://bit.ly/MigDA
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