Pr Daniel AnnequinCentre de la migraine de l’enfant. Hôpital d'enfants Armand Trousseau 75012 Paris

Migraine, céphalée de tension. Quand faut il s’inquiéter ?

Centre de la migraine de l’enfant

n = 9683 mars 1997- Oct 2014 11 % < 6 ans 29 % > 12 ans début: 6,7 ans moy: 10,5 ans 55% avec courrier médical 33 % patients vus en « urgence »

Recueil des données Modèle biopsychosocial

Première consultation longue (60 -90 minutes) Trois temps

1. Anamnèse, atcd, description crise, factdéclenchant, efficacité des traitements, examen clinique, PA…

2. Données psycho sociales3. Information, explication, éducation.

Crise migraineuse versus céphalée tensionGestion des médicaments

En fin de consultation Au fait Docteur ….

• Mère d’Idriss 8 ans, évoque les céphalées de son fils• Pendant 2 ans, douleurs abdominales récurrentes• Depuis 1 an, céphalées régulières

• fin AM, sortie d’école, pâle, il va se coucher • céphalée intense à l’école .

• Prostré, bougeait très peu; gêné par le bruit• deuxième épisode depuis la rentrée• le dernier accompagné de vomissements et de troubles

visuels (vision floue)• Beaucoup de petits maux de tête• Pas de migraineux dans la famille

Est ce une migraine ? Accès récurrents céphalée intense

Arrêt des activités Se couche, s’isole Pleurs +/- signes digestifs +/- Aura Douleur abdo Vertiges Pâleur et cernes oculaires Atcd Familiaux

Migraine

0

EVA

7-10

heures

jours, sem.,mois

temps

(nausées, vomissements)

(sommeil)pâleur

ibuprofène

Au moins 10 épisodesdurée variant entre 30 minutes et 7 joursAu moins deux caractéristiques

localisation bilatéralesensation de pression (non pulsatile)Intensité légère ou modérée aucune aggravation par l' activité physique

Absence des 2 caractéristiques suivantesNausée ou vomissementPhotophobie et phonophobie.

CRITÈRES IHS CÉPHALÉE DE TENSION

heures, jours

Céphalée de tension

soir, fatigue

Pas de traitement médicamenteux

Maladie migraineuse fréquente et méconnue chez l’enfant et l’adolescent. Prévalence: Enfance:5 – 10 %Adolescence: 10 – 15 %Adulte: 15 – 20 %

Beaucoup de petits migraineux qui s’ignorent une prise paracétamol suffitCrises rares , le sommeil suffit

Mortimer(1) 1992 GB 3–11 IHS-I 1083 40 (3.7) I et E 12 mois

Abu-Arafeh(2)

1994 GB 5–15 IHS-I 1754 159 (9.1) Q et I 12 mois

Pothmann(3) 1994 Allemagne 8–16 IHS-I 4835 532 (11.0) Au cours de la vie

Raieli (4) 1995 Italie 11–14 IHS-I 1445 43 (3.0)Barea(5) 1996 Brésil 10–18 IHS-I 538 53 (9.9)Lee (6) 1997 USA 5–13 IHS-I 2572 222 (8.6)Bener(7) 1998 Emirat A.U 6–14 IHS-I 1159 44 (3.8)Annequin(8) 1999 France 6 -11 IHS-I 1326 89 (6,7) Q et I 12 mois

Krasnik(9) 1999 Pologne 6–19 IHS-I 2353 198 (8.4)

Mavromichalis(10)

1999 Grece 4–15 IHS-I 3509 92 (5.2) Q et I 12 mois

Split(11) 1999 Pologne 15–19 IHS-1 2352 511 (21.7) Q et E 12 moisLu(12) 2000 Taiwan 13–15 HIS-1 4064 277 (6.8) Q et I Au cours de

la vie

Kong(13) 2001 Hong Kong 6–13 IHS-I 2120 11 (0.5) Q et I 12 mois

Al Jumah(14) 2002 Arabie Saoudite 6–18 IHS-I 1181 84 (7.1) Q 12 mois

Ayatollahi(15)

2002 Iran 11–18 IHS-1 1868 114 (6.1) I Au cours de la vie

Shivpuri(16) 2002 Inde 11–15 IHS-I 1305 145 (11.1) Q Au cours de la vie

Fuh(17) 2003 Taiwan 13–15 IHS-I 8359 526 (6.3) Au cours de la vie

Pas de migraineux dans la famille…1 g doliprane, je m’endors et tout va bien….Atcd parents durant l’enfance: « crise de

foie, de sinusite, gastro… »Céphalée maternelle liée au cycleCrise de sinusite, troubles digestifs, visuels…

Prévalence de la migraine chez des patients porteurs de céphalées «liées» aux sinusites Schreiber Arch Intern Med 2004

2991 patients ; diagnostic « sinusite »88% authentiques migraineux

PRONOSTIC FAVORABLE Cohorte suivie pendant 40 ans Bille Cephalalgia 1997 1995: suivi de 40 ans (47 - 53 ans) 23 % rémission complète 29 % 1 épisode annuel 22 % migraineux mais période de rémission de 2 ans

(tot 10 ans) 51 % toujours migraineux Globalement fréquence en baisse intensité stable

Céphalée Chronique Quotidienne

0

3- 4

EVA

sem., mois

temps

Activité normale

Pas de traitement médicamenteuxRelaxationPsy

Tableaux mixtes fréquentsSource d’erreurs diagnostiquesS’il a mal à la tête tout le temps ça ne peut pas

être de la migraine

Bien les distinguer« on parle d’abord des grosses douleurs »Quand tu as mal moins fort…

Source de confusion thérapeutique

« Éducation » des enfants et des famillesSavoir distinguer crise migraineuse / ceph T

0

3- 4

EVA

7-10

heures

jours, sem.,mois

sem., mois

temps

CCQ

Migraine

Les types d’auraN = 612 9 mois Avril 06 - janvier 07

245 MAA

205 MSA

160 visuelle78 %

83 sensitive40 %

96 Auditive 47 %

56Tr Langage27%

26Tr moteur 13 %

8Olfactive4 %

•30 % : une seule aura•44 % : association de 2 aura•15% : association de 3 aura•8% une association de 4 aura•pendant la céphalée : 52 % •avant la céphalée : 35 %

Aura visuelle n=160 78%

n %Scintillement 57 27.8Taches colorées 80 39.0Vision déformée 31 15.1Vision double 22 10.7Vision floue 54 26.3Scotome 10 4.9Hémianopsie 9 4.4Vision tubulaire 3 1.5

Dessins d’aura

Dessins d’aura Trouble moteur n=26 13 % membre sup 18 8,8 membre inf 11 5,4 bilatérale 12 5,9

Trouble langage n=56 27,3 % Mot pour un autre 10 4,9 jargon 4 2 suspension 18 8 Dysarthrie 40 19,5

Migraine de type basilaire

code IHC 1.2.6 N =34 18%

970 enfants (janv 04 - mai 05)

Aura auditive : 27% des enfants ( n= 248)

32 % (n= 81) hallucination auditive « voix qui les appelait » ( la mère de l’enfant en général)

9 % de l ’ensemble des enfants migraineux

L’enfant qui entend des voix , une forme méconnue et fréquente d’aura auditive migraineuse

Comment identifier les auras

Est-ce que parfois quand tu as très mal à la tête tu vois des choses bizarres dans tes yeux

• Dessiner• Parfois les parents identifient leur propre migraine

Tu sens des espèces de fourmillements bizarres ? Tu entends des choses bizarres ?

• Sifflements, bruits, voix

Formes neurologiques Migraine de type basilaire

anciennement « formes confusionnelles » code IHC 1.2.6

Formes neurologiques: ataxie,parésie…

Formes confusionnelles, troubles du langage, agitation parfois manifestations

inaugurales Comitialité ?

aura : au moins 2 des symptômes totalement réversibles suivant, sans déficit moteur

1 : dysarthrie2 : vertige3 : bourdonnement d’oreille4 : hypoacousie5 : diplopie6 : troubles visuels dans les 2 champs temporaux et nasaux des 2 yeux7 : ataxie8 : baisse du niveau de conscience9 : paresthésies bilatérales simultanées

au moins 1 des caractères suivants :•l’aura se développe progressivement en 5 minutes ou plus•la durée de chaque symptôme varie entre 5 minutes et 24 heures

Migraine avec aura du tronc cérébral

Syndromes périodiques de l’enfance équivalents/précurseurs de la migraine

Crise de vertige paroxystique bénin Crise de migraine abdominale

Crise durant de 1 à 72 heures· D’intensité modérée ou sévère· De caractère sourde ou irritative· De localisation médiane ou peri-ombilicale ou mal localisée

Possédant 2 des 4 caractéristique suivantes :· Pâleur· Perte d’appétit· Vomissement· Nausées

Crise de vomissement cyclique Accès épisodiques et stéréotypés intenses nausées et vomissement dont la durée varie de 1 à 5 jours 4 épisodes de vomissement par heure pendant une heure au moins Aucune autre manifestation entre les crises

Torticolis paroxystique bénin

Les syndromes épisodiques pouvant être associés à la migraine de l’enfant

Vomissements cycliques

Vertige paroxystique bénin

• mothers surveyed when infants' 2-month-old• Colic diagnostic with modified Wessel criteria. • 154 infant-mother pairs• Infants with a maternal Mig 2.6 times as likely to have

colic as infants maternal M- (29% vs 11%, p = 0.02)• Infants with a paternal Mig+ : prevalence of colic (22% vs

10%)• Maternal migraine is associated with increased risk of

infant colic. • Because migraine has a strong genetic underpinning, this

association suggests that colic may be an early life manifestation of migraine.

Before the headache: infant colic as an early life expression of migraine.Gelfand AA et coll Neurology Sept 2012

Association Between Childhood Migraine and History of Infantile Colic. JAMA. 2013 Romanello S, et coll

case-control; 208 consecutive children aged 6 - 18 y emergency D diagnosed as having migraines in 3 European tertiary care hospital control group 471 children in the same age range ED Second study 120 children diagnosed with tension-type headaches Children migraine + were more likely to have experienced infantile

colic (72.6% vs 26.5%; odds ratio [OR], 6.61 [95% CI, 4.38-10.00]; P< 0.01)

This association was not found for children with tension-type headache (35% vs 26.5%; OR, 1.46 [95% CI, 0.92-2.32]; P = .10).

The presence of migraine in children and adolescents aged 6 to 18 years was associated with a history of infantile colic.

Diagnostic clinique

Diagnostic purement clinique repose sur l’interrogatoire S’adresser directement à l’enfantDistinguer d’emblée

• Gros mal de tête/ petit mal de têtedécrire les auras avec dessins

L’examen neurologique est normal

FACTEURS DÉCLENCHANTS

Stimulations sensoriellesChaleur, lumière, bruit, odeursSport intense (endurance)

Stimulations vestibulaires : transports, choc tête

Manque ou excès de sommeil Hypoglycémie

trop souvent confondus avec la cause la migraine.

Très peu de migraines liées au cycle chez la jeune fille

Les facteurs alimentaires sont exceptionnels

Facteurs émotionnels contrariété, stress, émotionsexcitation fête d'anniversairedispute avec les parents ou la fratrie,les

copines,MSN, blog, facebook…Conflits parents, séparation…crainte des contrôles scolaires, la pression

familiale sur les résultats, la rentrée des classes … Banalisés, méconnus, niés…

Check list données psycho sociales

quel style d’enfant ? inquiet, sensible, méticuleux, stress, perte des moyens lors des contrôles scolaires, se prend la tête ? les soucis ?

• Santé, décès• Finances, emploi, famille• Disputes (enfants, parents…)• École

FACTEURS DÉCLENCHANTS

« physiques, physiologiques »

psychologiques

Effort physique

Stimulation vestibulaire

sommeil

hypoglycémie

fièvre

Chaleur, luminosité, bruit

stress contrariétésémotions

Mélange de facteurs exogènes et endogènesVariations de l’homéostasie

Migraine = maladie génétique Etude sur jumeaux/ population

générale Balance fact.

génétiques/environnementaux 70 % gènes Migraine sans aura (MSA) avec

aura (MA)mode de transmission polygéniquefacteurs génétiques plus fort dans la

MA

Genes B+C

SEUILMIGRAINEUX

Atta

ckfr

eque

ncy

GENE FUNCTIONS• neuronal excitability• neuronal metabolism• hormones• inflammation•….

Gene B

Gene A

GenesA+B

Genes A+B+C

Les Migraines sont des maladies génétiques complexesLe génotype détermine le seuil migraineux.

Olesen J et al. Ann Neurol. 1990.

Jean Schoenen Hadjikhani N, Sánchez del Rio et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98:4687-4692.

Cortical spreading depression

(Moskowitz et al)

RMNf (BOLD) pendant une aura migraineuse

1

2

3

4

5

6

20 ms

5 µV

Volontaire sain

1

2

3

4

5

6

20 ms

5 µV

Migraineux

Imagerie ? Selon l’ANAESanomalie de l’examen neurologiquecrises migraineuses complexes ou atypiquescrises de plus en plus fréquentesvomissements matinaux en jetmodifications du comportementdifficulté d’apprentissage

Mais aussi Anxiété familiale« systématique » avant 6 ans ?

EEG,bilan sang, tout est strictement normal

indications Anomalie de l’examen neurologique Trouble équilibre anomalies de la démarche trouble de la coordination Trouble oculomotricité Baisse rapide acuité visuelle HTIC

• vomissements matinaux en jet• modifications du comportement• difficulté d’apprentissage

Premier accès crise complexe (basilaires, hémiplégiques…)

Mais aussi Anxiété familiale

« systématique » avant 6 ans sauf si crises typiques avec atcd familiaux +

Il n’y a pas d’indication à réaliser un scanner ou une IRM cérébrale (accord professionnel) :• devant une migraine définie selon les critères IHS de la migraine sans ou avec aura,• pour différencier une migraine de toute autre céphalée primaire, en particulier d’une céphalée de tension. • La place des examens complémentaires est la même chez

l’enfant que chez l’adulte• Toutefois, les indications de la neuro-imagerie doivent être élargies du fait des

difficultés de diagnostic étiologique des céphalées chez l’enfant.

Rev Neurol 2013;169(1):14-29.

Tumeur cérébrale, les signes les plus fréquentsWilne S,. Lancet Oncol 2007

Une meta analyse 74 études (4171 patients céphalées (33%)67 % des tumeurs cérébrales se présentent sans céphalée

nausées et vomissements (32%) anomalies de la démarche et trouble de la coordination

(27%) œdème papillaire (13%) convulsions (13%) signes non spécifiques d'hypertension

intracrânienne (10%)

Faux positifs imagerie sinus…IRM

OPHAllergieAlimentsChocolatlaitagesXX

Les sinus …

AdultePrévalence de la migraine chez des patients porteurs de céphalées «liées» aux sinusites Schreiber Arch Intern Med 2004

2991 patients ; diagnostic « sinusite »88% authentiques migraineux

Surdiagnostic chez enfants

sinus non développés (6 ans) absence d’aération des sinus « confirme » à tort le diagnostic de sinusite.

diagnostic essentiellement cliniqueobstruction nasale, rhinorrhée purulente, fébricule…

Ce sont les yeux ….

Photophobie Aura visuelle (40%) : vision floue, phosphene,

tâches colorées…Est-ce que tu vois des choses bizarres ?

LocalisationDouleur péri orbitaireDouleur frontale

Trouble réfraction, convergence

Pièges sémiologiquesLes céphalées au second plan Les signes digestifs : DA,

vomissementsLes vertigesLes pertes de connaissance

Fièvre…signes méningésFormes neurologiques

La migraine est la céphalée primaire la plus fréquente chezl'enfant. Elle touche 5 à 10 % des enfants.

L’ibuprofène 10 mg/kg doit être privilégié en traitement de crise(Grade A). Le paracétamol 15 mg/kg reste néanmoins untraitement de crise souvent efficace. Le sumatriptan nasal est àutiliser en deuxième intention à partir de 12 ans (Grade B).

On ne doit pas donner opioïdes (faibles et forts) entraitement de crise.

Recommandations de bonne pratiquePRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DE LA DOULEUR AIGUË ET CHRONIQUE CHEZ L’ENFANTRECOMMANDATIONS 2009

• CME: prescription de triptan hors AMM • > 30 kg

Traitement inefficace ? Ibuprofene sous dosé Ibuprofene arrêtéDouleur abdo !Allergie…vomissements

Vomissements Mauvaise cibleCT, CCQ

Marasme psychologique

TRAITEMENT DE FOND

Éviter/diminuer les facteurs déclenchantsdiminuer la « pression »…

Aucune étude de qualité ne permet d’émettre derecommandation pour le traitement médicamenteux defond de la migraine de l’enfant (Grade A).

Les méthodes psychocorporelles (relaxation, auto-hypnose…) peuvent être recommandées (Accordprofessionnel)

sortir les ados du cadre familial

accord du CCPRB 41 enfants âgés de 6 à 15 ans (11.9 ± 2.4) au moins 3 crises mensuelles de migraine (IHS) même traitement de crise médicamenteux (AINS) randomisés en trois groupes : Groupe contrôle (pas de traitement de fond) Relaxation (12 sessions sur une période de 3 mois) Hypnose (12 sessions sur une période de 3 mois)

Durée: six mois; à chaque crise : l’intensité douloureuse (0 - 10) la durée de la crise

Efficacité de deux moyens non pharmacologiques (la relaxation et l’hypnose) en traitement de fond chez l’enfant migraineux.Étude randomisée contrôlée

Nombre de crise/mois* intensité douleur (0 –10)

Évaluation initialeContrôle 5.3 ± 2.0 7.6 ± 1Hypnose 5.0 ± 2.0 8.1 ± 1.2Relaxation 5.5 ±2.2 8.5 ± 0.9

Évaluation à 3 mois Rapidité de l’effet***Contrôle 3.8 ± 0.9** 6.5 ± 1 30 %**hypnose 2.3 ± 1.6 5.8 ± 0.7 68.9 %relaxation 2.4 ± 1.1 5.9 ± 2 67 %

Evaluation à 6 mois Rapidité de l’effet (6 mois)Contrôle 4.1 ± 2.7** 6.3 ± 1.0 40.6 %**hypnose 1.2 ± 0.9 5.0 ± 0.8 75.1%relaxation 2.1 ± 0.6 5.7 ± 1.5 65.9 %

*moyenne (±SD).** p<0.05 ANOVA sur 3 groupes.*** Pourcentage de crises dont l’intensité diminue d’au moins 50 %, une heure après le traitement de crise

Résultats

Migraine fréquente chez l’enfant Diagnostic interrogatoire Facteurs déclenchants sensoriels, émotionnels+++

Troubles visuels sur estimés Ibuprofene précoce 10 mg/kg pour migraine pas

pour CT Pas de morphiniques

Points Clefswww.migraine-enfant.org

2014Préface Pr MG Bousser Diaporama telechargeable

http://bit.ly/MigDA