Module M2 : la démarche en médecine générale S1: la démarche générale Fondements théoriques...

Module M2 : la démarche en médecine générale

S1: la démarche généraleFondements théoriques et implication

pour les IMG

TC1, médecine générale,

année universitaire 2013-2014

Faculté de Médecine & Pharmacie

Département de Médecine Générale

1

Présentation - Attentes20’

• Tour de table : – Nom et prénom– Faculté d'origine– Expérience en médecine générale– Projet professionnel– Stage actuel– Attentes

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Programme

9h30 - 10h45 Le contexte de soins primaires - spécificités de la démarche diagnostique en médecine générale

10h45 - 11h00 Pause

11h00 - 12h15 Démarche décisionnelle en médecine générale

14h00 - 15h15 Les compétences du médecin généraliste

15h15 - 15h30 Pause

15h30 - 16h45 La réflexivité, outil d’apprentissage et d‘entretien des compétences

16h45 - 17h00 Conclusion3

Le contexte de soins primairesLes spécificités de la démarche

diagnostique en MG

Faculté de Médecine & Pharmacie

Département de Médecine Générale

OBJECTIFS :

-Décrire les caractéristiques spécifiques du patient et de la médecine générale-Définir le terme « bio-psycho-social »-Définir le diagnostic de situation

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Consignes

1. Répartissez vous en petits groupes

2. Nommez un rapporteur.

3. A partir de ce cas clinique (20’)

– Listez toutes les informations utiles à l’évaluation de l’état de santé de ce patient

– Regroupez-les en plusieurs catégories

4.Rapport des groupes (20’)

5

Cas clinique (1/2)Mr. B âgé de 42 ans. Il vient en consultation vers 19H00 après avoir téléphoné en début d'après midi insistant pour venir aujourd'hui après son travail. Il a mal dans le creux de l'estomac depuis quelques jours. Sa femme est inquiète car il n'a jamais ressenti ces troubles.

Ce patient est connu du cabinet, mais c'est surtout pour ses deux enfants qu'il consulte habituellement.

Dès l’entrée du patient dans le cabinet médical, l’observation montre un état général conservé, un teint normal, l’absence de sueurs ou d’essoufflement. Les traits du visage tirés témoignent de la douleur.

Son dossier révèle qu'il fume 10 cigarettes par jour, ne fait pas de sport, déjeune tous les midis au restaurant de son entreprise où il est cadre moyen chez Danone. Il n'a pas d'antécédent de maladie particulière.

6

Cas clinique (2/2)

On retrouve à l'interrogatoire, qu'il consomme régulièrement des boissons alcoolisées, qu'il a pris de l'aspirine pour des douleurs suite à des efforts le week-end dernier dans sa maison de campagne.

Les douleurs évoluent par crises à type de pesanteur, sorte de gêne qu'il a du mal à localiser précisément. Il ne sait si l'alimentation influence les douleurs "ça dépend si j'ai une crise !".

L'examen clinique montre, un pouls à 110, sa tension artérielle à 140/85, une auscultation cardiaque normale. L'abdomen est souple, on retrouve un point électif à la palpation de l’épigastre sans défense. Il n'a pas de souffle abdominal. 7

« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social,

et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. »

La santé selon l’OMS (1946)

8

•

• Ils sont le premier niveau auquel les individus, la famille et la communauté entrent en contact avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et constituent le premier élément d'un processus continu de protection sanitaire.

• Ils représentent les soins de première ligne = accès simple

• ≠ secondaire = spécialisation/CHG = accès limité

• ≠ tertiaire = haute technologie/CHU = accès complexe

Soins Primaires (OMS 1978*)

*Alma Ata, OMS 1978).9

CLINIQUE

PLATEAUPLATEAUTECHNIQUETECHNIQUE

La médecine générale c’est du soin primaire

Soins tertiaires Soins tertiaires CHUCHU

Soins secondaires Soins secondaires

Spé et CHGSpé et CHG

Soins Soins primairesprimaires

10

« Bio »« Psycho »

« Social »

*Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802-5

Maladie

- Comportements

- Eléments psycho-

relationnels

- Familial

- culturel

- professionnel

- socio-économique

- Réglementaire…

- symptômes,

syndromes

- pathologies

Modèle bio-psycho-social de Engel*

11

Spécificité des soins primaires: la maladie

Bio

Psycho

Social

Faible prévalence des pathologies

caractérisées

Stade précoce des maladies, accès difficile au

plateau technique, peu de recherche en MG

Prendre des décisions

adaptées en situation

d’incertitude

Incertitude

diagnostique

70% des cas*

* Observatoire de la médecine générale (2006)

« La MG est la discipline de santé qui opère au plus haut niveau de complexité donc d’incertitude » Mc Whinny, BJ of GP 1996, 46 433-436

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BioPsycho

Social

une approche globale, centrée sur le patient

La santé du patient est en interaction permanente avec

son environnementsa personnalité

Spécificité des soins primaires: le patient

13

*Troubles de santé pendant 1 mois dans une population de 1000 habitants. Etats-Unis et Grande Bretagne, 1961

Carré de K.White*

14

Analyse simultanée du « problème de santé » du patient dans ses dimensions

Bio-médicale

De quoi suis-je sûr ?

(pathologie, syndrome, symptôme…)

Quelles sont mes hypothèses

diagnostiques les plus probables au vu

de la sémiologie et de la

prévalence des

maladies en soins primaires ?

Quels sont les risques graves

et/ ou urgents ?

Psycho-relationnelle

Comment se représente-t-il sa maladie?

Quel est son comportement vis-à-vis

de sa santé et du médecin ?Socio-environnementale

(familial, culturel, professionnel, socio-

économique, réglementaire…)

Quel est le contexte du patient ?Analyse des interactions passées et à venir…

Le diagnostic de situation

15

Plainte du patient

Signes cliniques et

paracliniques BPS Diagnostic d'une

pathologie

Diagnostic de situation

Contexte bio-psycho-social

La démarche diagnostique en M.G.

BPS

16

Pause 10’

Faculté de Médecine & Pharmacie

Département de Médecine Générale

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La démarche décisionnelle en MG

Faculté de Médecine & Pharmacie

Département de Médecine Générale

OBJECTIFS :

-Lister les déterminants de la décision médicale-Situer les déterminants de la décision médicale sur le schéma de la démarche EBM

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La prise de décision: démarche EBM généraliste*

Donnéesactuelles

de la Science

Préférences et comportement

du patient

Haynes B & al. EBMJ 2002;7,2:36-8

Compétence décisionnelle Compétence décisionnelle du médecindu médecin

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Plainte du patient

Diagnostic d’une

pathologie

Signes fonctionnels

/ cliniques /

para cliniques

Diagnostic de

situation

Contexte

bio-psycho-social

Circonstances cliniques, données de la science, préférences du patient

Décision

La démarche décisionnelle en M.G.

Données de la science

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Situations cliniques simuléesprincipes

• Jeu de rôle– Acteur volontaire, non professionnel !– Pas un jeu drôle– Rester authentique et cohérent– Pas de jugement– Arrêt en cas de difficulté

21

Situation clinique simulé

Deux enseignants jouent le rôle d’un interne en 5ème semestre et du patient précédemment décrit dans le cas clinique. (15’)

L’interne est en autonomie en supervision indirecte (SASPAS).

Il poursuit la consultation … 22

Consignes aux observateurs

1. Répartissez vous en sous groupe

2. Nommez un rapporteur.

3. Identifiez tous les éléments qui influencent la prise de décision de l’interne.

4. Placez les sur une zone du schéma représentant la démarche EBM.

5. Quelles autres décisions auraient pu être prises par l’interne ? Argumentez. (20’)

6. Rapport des groupes (20’)

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Compétences

Faculté de Médecine & Pharmacie

Département de Médecine Générale

OBJECTIFS :

-Définir une compétence

-Citer et classer les compétences génériques du médecin généraliste dans les 6 groupes de la marguerite

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Consignes

1. Nommez un rapporteur.

2. Ecrire en petit groupe une définition de la compétence médicale (10’)

3. Chaque petit groupe propose au groupe une définition (5’)

4. Discussion pour trouver un consensus. (15’)25

Sait comment

Sait

Source : DAVIS, M.H. OSCE: the Dundee experience, Medical Teacher; 2003; 25(3): 255-261

COMPÉTENCE PROFESSIONNELLE

Performance en situation professionnelle authentique

Connaissances

Démontre

Savoir-faire procédural

Performance « in vitro » (protocole, procédure…): capacités, habiletés

Fait

Compétence

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Combiner différents types de ressources :- ses connaissances - ses habiletés (savoir-faire opérationnel)- ses attitudes (savoir-faire relationnel)- ses aptitudes (mémoire, jugement…)- et les ressources extérieures

(documents, outils, personnes…)

*Un référentiel professionnel pour le médecin généraliste, MG Form, 1999

Un savoir-faire en action     Le Boterf *

La compétence médicale ?

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Les compétences du MG ?

Le département de médecine générale de Poitiers

associé au COGEMS-PC

a retenu

les 6 compétences*

du référentiel métier du CNGE

* Inspirées des 11 compétences des conclusions de la Wonca 200228

Professionnalisme

CADRE PROFESSIONNEL

9.Respecte le cadre légal et éthique

10.Gère son entreprise 11. Se forme s’évalue et

cherche Capacité à assurer l’engagement envers la société et à répondre à ses attentes, à développer une activité professionnelle en privilégiant le bien être des personnes par une pratique éthique et déontologique, à améliorer ses compétences par une pratique réflexive dans le cadre de la médecine basée sur des faits probants, à assumer la responsabilité des décisions prises avec le patient

Où ?Le cadre

29

Professionnalisme

Premier recoursUrgences

Continuité,Suivi,

Coordination des soins Autour du patient

Education, Prévention Dépistage

Santé individuelle et communautaire

Quoi ?Les missions

RESOUD DES PROBLEMES DE SANTE

1.Assure le premier recoursCapacité à gérer avec la personne les problèmes de santé indifférenciés, non sélectionnés, programmés ou non, selon les données actuelles de la science, le contexte et les possibilités de la personne, quelque soit son âge, son sexe, ou toutes autres caractéristiques, en organisant une accessibilité optimale (proximité, disponibilité, coût)

(3.Maîtrise les gestes techniques)2.Décide dans l’incertitude

ou dans l’urgence

PILOTE7.Coordonne les soins

8.Assure leur continuité et leur suiviCapacité à assurer la continuité des soins et la coordination des problèmes de santé du patient engagé dans une relation de suivi et d’accompagnement

PREVIENT5.Eduque à la gestion de santé

6.Prévient par des actions individuelles et communautaires

Capacité à accompagner « le » patient dans une démarche autonome visant à maintenir et améliorer sa santé, prévenir les maladies, les blessures et les problèmes psychosociaux dans le respect de son propre cheminement, et donc à intégrer et à articuler dans sa pratique l’éducation et la prévention

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Continuité,Suivi,

Coordination des soins Autour du patient

Professionnalisme

Premier recoursUrgences

Education, Prévention Dépistage

Santé individuelle et communautaire

Approche globale

Prise en compte de la complexité

Approche centrée patient

Relation Communication

INTEGRE LA COMPLEXITE

1.Adopte une approche globaleBio-psycho-sociale

Capacité à mettre en œuvre une démarche décisionnelle centrée patient selon un modèle global de santé EBM (Engels) quel que soit le type de recours de soins dans l’exercice de Médecine Générale.

COMMUNIQUE

4.Communique dans une relation centrée patient

Capacité à construire une relation avec le patient, son entourage, les différents intervenants de santé, ainsi que les institutionnels, en utilisant dans les différents contextes,les habiletés communicationnelles adéquates, dans l’intérêt des patients.

Comment ?L’approche

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Professionnalisme

Premier recoursUrgences

Où ?Le cadre

Comment ?L’approche

Continuité,Suivi,

Coordination des soins Autour du patient

Education, Prévention Dépistage

Santé individuelle et communautaire

Approche globale

prise en compte de la complexité

Approche centrée patient

Relation Communication

Quoi ?Les missions

Dans le cadre d’un professionnalisme qui requiert des compétences propres à tout médecin,

j’exerce les compétences relatives aux trois missions

et à la double approche caractéristique du médecin généraliste

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Consignes

1. Répartissez vous en petit groupe

2. Nommez un rapporteur.

3. A partir de la situation clinique précédente, déterminez quelles sont les compétences mises en œuvre et regroupez les selon les 6 compétences génériques du médecin généraliste. (20’)

4. Rapport des groupes et discussion. (20’)33

La Réflexivité

Faculté de Médecine & Pharmacie

Département de Médecine Générale

OBJECTIFS :

-Décrire chaque étape du cercle réflexif

-Identifier les conséquences pour sa façon d’apprendre

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Consignes

1. Nommez un rapporteur.

2. A partir de la situation clinique exposée, décrivez les moyens que vous pourriez mobiliser pour résoudre les problèmes identifiés. En rapporter les grands principes.(20’)

3. Rapport des groupes et discussion. (20’)35

Acquérir les compétences…

Un mode d’apprentissage spécifique:

- de la pédagogie d'enseignement avec une approche par objectifs

- à la pédagogie d’apprentissage avec une approche par compétences (APC)

36

En pédagogie d’enseignement

L’étudiant enregistre passivement

Enseigner, c’est transmettre des savoirsà partir d’objectifs et apprendre, c’est les enregistrer.

Et si on voyait les choses

autrement…

Savoir préalabl

e

SavoirsSavoirs faireSavoir-être

37

La pédagogie d’apprentissage= autoformation

problème

recours aux ressources

--internes

--ou externes

synthèse

action de résolution

L’étudiant…

38

La pédagogie d’apprentissage= autoévaluation

problème

recours aux ressources

--internes

--ou externes

synthèse

action de résolution

…construire ses nouvelles représentations progresser dans l’acquisition des compétences

L’enseignant aide l’étudiant à…

39

Acquérir les compétences…

• Comment ça se passe?

• Ca commence en stage à partir d’une situation problématique vécue …

40

AUTOEVALUATION

Ce que je pense

ou ressens, positif,

négatif?

AUTOFORMATION

Naissanced’une réflexiondans l’action

AjustementAmélioration

Apprentissage compétence

Réflexion personnelle

Connaissances antérieures

Apport supervision

PersonnesRessources

Enseignements

FacultairesLectures et recherches

personnelles

En stage j’ai un problème

Enrichissement de la réflexion après l’action

Piste d’action pour résoudre le problème« Ce que je ferai en situation identique »

0

Retour en stage

Ressources utiles

Critique et recoupementdes informations, sens de l’expérience, « ce que j’aurai pu faire de différent »

L’enseignantmet l’étudiant en situation propice à l’apprentissage

Supervise l’action de l’étudiantet l’aide à pointerses problématiques

Aide l’étudiant à trouver ses ressources

Évalue la pertinence de l’apprentissage(supervision directe, indirecte et traces écrites d’apprentissage)

Synthèse de mon apprentissage

…c’est le cycle réflexif…Gibbs 1988

Je suis perdu…Qu’est-il arrivé?

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Evolution des compétences…

• Novice

Mise en situation, recours aux ressources, supervision

• Intermédiaire Déclinaison des compétences

(nouvelles mises en situation, recours aux ressources, supervisions)

• Compétent42

Biblio

Médecine générale. CNGE,

2ème édition, 3 juin 2009, Ed Masson, collection

abrégés connaissances et pratiques.

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Biblio…

- Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N

Engl J Med. 1982, 306 : 802-5

- Lévy L. Comment faire un diagnostic de situation. L'approche

systémique en médecine générale. La Revue du praticien Médecine

générale. 2004. Tome 18. N° 674-675

- Lévy L. L'organe, la personne, l'environnement. Exercer N°38.

Sept-oct 1996

- Evidence-based medicine group. Evidence-based medicine. A new

approche to teaching the practice of medicine. JAMA ; 1992; 268 :

2420-5.

44

Évaluation

Penser aux évaluations en ligne

45

Pour conclure…

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