NANCY IBRAHIM HÔPITAL ANNA LABERGE CAS DURGENCE. CAS ILLUSTRATIF Une pte se presente avec douleur...

NANCY IBRAHIMHÔPITAL ANNA LABERGE

CAS D’URGENCE

CAS ILLUSTRATIF

• Une pte se presente avec douleur abdominale, vomissement et étourdissement

PANCREATITE AIGUË

L'INFLAMMATION AIGUË DU PANCRÉAS

DEFINITION

• Spectre pathologique de la pancréatite aiguë varie de:

• Pancréatite œdémateuse (80% des cas), généralement bénigne et auto-limitée

• Pancréatite nécrosante (20% des cas), ce qui peut conduire à un dysfonctionnement du système endocrinien et exocrine permanente et a un taux de mortalité jusqu'à 30%

ÉPIDÉMIOLOGIE

INCIDENCE

• 9.8-17 nouveaux cas pour 100.000 habitants par an

• 100.000 hospitalisations aux Etats-Unis par an

SEXE

• Les femmes et les hommes sont également affectés

COURSE

• Plus fréquent chez les Afro-Américains

FACTEURS DE RISQUE

FACTEURS DE RISQUE

• Les calculs biliaires• L'abus d'alcool• Hypertriglycéridémie•  cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

(CPRE)• SIDA• La forte incidence des infections impliquant le

pancréas (cytomégalovirus, Cryptosporidium, Mycobacterium avium)

• L'utilisation de certains médicaments (la didanosine, la pentamidine, et le triméthoprime-sulfaméthoxazole)

• Antécédents familiaux de pancréatite

ÉTIOLOGIE

ÉTIOLOGIE

• Aux États-Unis, les causes les plus fréquentes sont la maladie des voies biliaires et l'abus d'alcool.• Les calculs biliaires, y compris microlithiase,

compte pour 30-60% des cas.• L'abus d'alcool, à la fois aiguë et chronique, les

comptes de 5-30%.

ÉTIOLOGIE

D'autres causes communes•Hypertriglycéridémie (1.3 à 3.8%): La pancréatite est associée à des niveaux extrêmement élevés (au moins 1000 mg / dL et généralement plus élevé) de triglycérides.

ÉTIOLOGIE

• Alcooliques• Les personnes qui prennent certains

médicaments (par exemple, les contraceptifs oraux, l'isotrétinoïne)• Trauma (en particulier traumatisme abdominal

fermé)• Postopératoire (chirurgie abdominale et

nonabdominal)• Drogues (azathioprine, la 6-mercaptopurine, les

sulfamides, les œstrogènes, la tétracycline, acide valproïque, médicaments anti-VIH) (2-5%)• Dysfonctionnement du sphincter d'Oddi

ÉTIOLOGIE

• Causes rares:• Hypotension importante ou un choc hémorragique a été

rapporté de provoquer une pancréatite.•  purpura thrombotique thrombocytopénique• Le cancer du pancréas• Hypercalcémie

ÉTIOLOGIE

• Causes rares:• InfectionsLes virus sont le plus souvent impliqué (oreillons,

coxsackievirus, cytomégalovirus, échovirus).La VIH peut causer une pancréatite, mais plus souvent en

cause que l'utilisation de certains médicaments chez ces patients.

Des cas ont été signalés en raison de parasites (par exemple, Toxoplasma), des bactéries (par exemple, Mycoplasma et Legionella), et les champignons (par exemple, Aspergillus)

• Auto-immune (par exemple, le syndrome de Sjögren)

• Dans ~ 30%, l'étiologie est inconnue.

LES SYMPTÔMES ET SIGNES

HISTOIRE

• Douleur abdominale:• En règle générale évolue de plus de 15 minutes à 1

heure et se poursuivra pendant plusieurs jours• Caractéristique constante et ennuyeux dans la nature• Situé dans la région épigastrique et péri-ombilicale• Irradie souvent vers l'arrière, la poitrine, les flancs et le

bas-ventre• Souvent plus intense lorsque le patient est en décubitus

dorsal / soulagé par assis avec tronc fléchi et les genoux repliés

HISTOIRE

• Chez les patients atteints de la maladie biliaire sous-jacente, les caractéristiques typiques de la colique biliaire peut se produire après les repas.• Chez les patients atteints de pancréatite induite

par l'alcool, la douleur se produit souvent de 1 à plusieurs jours après une consommation abusive d'alcool.• Nausées et vomissements

EXAMEN CLINIQUE

• Fièvre• Tachycardie• L'hypotension (dans les cas graves)• La jaunisse (rares): Peut être causé par une

maladie biliaire coexistant• Nodules cutanées érythémateuses  sont rarement

vus.

EXAMEN CLINIQUE

• râles basilaire• Un épanchement pleural • Distension abdominale• Tendresse• Masse palpable dans l'abdomen supérieur

(pseudokyste pancréatique)

EXAMEN CLINIQUE

• Indications de la présence d'une pancréatite nécrosante grave:• Faint coloration bleue autour de l'ombilic (signe de

Cullen)• La décoloration bleu-rouge-violet ou brun-vert des flancs

(signe de Turner)

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

• Viscère perforé, ulcère gastro-duodénal• Cholécystite aiguë et colique biliaire• Occlusion intestinale aiguë• Occlusion vasculaire mésentérique• La colique néphrétique• Infarctus du myocarde• Dissection anévrisme de l'aorte• Pneumonie• L'acidocétose diabétique

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

• Toute la douleur aiguë sévère dans l'abdomen ou à l'arrière devrait suggérer une pancréatite aiguë.• Prendre en considération dans tous les patients

(en particulier s’il y a une prédisposition probable) qui se présente avec:• Des douleurs abdominales sévère et constante • Nausée• Vomissements• Fièvre• Tachycardie• Résultats anormaux de l'examen de l'abdomen

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

• Le diagnostic est habituellement confirmé par niveau élevé de l'amylase sérique et / ou de la lipase.• Les études d'imagerie peuvent aider à confirmer

le diagnostic, d'établir l'étiologie, et identifier les complications (par exemple, pseudokyste, abcès).

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

• Tests de laboratoire:• Sérum amylase:• Elevé dans de nombreuses conditions autres que la

pancréatite • Soyez conscient que les patients atteints d'insuffisance

rénale peuvent avoir hyperamylasémie de diminution de la clairance de l'amylase.

• Les patients atteints d'hypertriglycéridémie peuvent avoir des niveaux d'amylase faussement bas.

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

• Tests de laboratoire:• Sérum amylase:• Aucune corrélation nette entre la sévérité de la

pancréatite et le degré d'élévation amylase sérique.• Après 48-72 heures, le total des taux d'amylase sérique

ont tendance à revenir à la normale.

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

• Tests de laboratoire:• Sériques de lipase:• Niveau élevé est habituellement de diagnostic de la

pancréatite aiguë.

• Trypsine:• Niveau élevé est habituellement de diagnostic de la

pancréatite aiguë.

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

• Tests de laboratoire:• Amylase:> 1500 nmol / L (> 5000 U / dL)• Albumine élevé: > 30 g / L (> 3 g / dL) • Une hyperleucocytose (leucocytes 15.000-

20.000 / pl) se produit fréquemment• Hématocrite: les valeurs> 50% (avec une maladie

grave, due à une hémoconcentration)• L'hyperglycémie• L'hypocalcémie (25% des patients)• Les niveaux inférieurs à 8,0 mg / dL associé à un

mauvais pronostic

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

• Tests de laboratoire:• Hyperbilirubinémie: bilirubinémie> 68 mmol / L;> 4,0

mg / dL (10% des patients): revient à la normale dans 4-7 jours

• Les taux sériques de lactate déshydrogénase:> 8,5 mmol / L (> 500 U / dL): suggère de mauvais pronostic

• Les taux sériques de l'albumine: diminuer à ≤ 30 g / L (≤ 3,0 g / dL) (10% des patients) associé à une maladie plus grave et de mortalité plus élevé

• Hypertriglycéridémie (15-20% des patients)• L'hypoxie (PO2 artérielle ≤ 60 mmHg)

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

• Imagerie:• Plaine x-ray:• Abdomen• La valeur en chef est d'aider les exclure d'autres diagnostics,

en particulier viscère perforé• Foie normale• Largement supplanté par l'échographie et la

tomodensitométrieNormal dans> 50% des casPoitrine• Anomalies présents dans environ un tiers de patients• Peut voir une atélectasie basilaire, l'élévation de

l'hémidiaphragme, un épanchement pleural

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

• Imagerie:• L'échographie:• Non invasive• Utiles dans le diagnostic de pseudokyste 

• CT:• Utile dans le diagnostic de calcification du pancréas (à

titre indicatif d'une maladie chronique), les canaux pancréatiques dilatés, et les tumeurs du pancréas 

• Utile pour déterminer la gravité

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

• Imagerie:• CTSI: CTSI = CT + de qualité nécrose score de (0-10)• Pancréas normal = 0• L'élargissement du pancréas = 1• Inflammation du pancréas par rapport à la graisse et

péripancréatique = 2• Une collecte de fluide péripancréatique = 3• 2 ou plusieurs collections liquidiennes = 4Degré de nécrose pancréatique (score nécrose)• Aucune nécrose = 0• Nécrose de un tiers du pancréas = 2• Nécrose de la moitié du pancréas = 4• Nécrose de plus de la moitié du pancréas = 6

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

• Imagerie:• CTSI: CTSI = CT + de qualité nécrose score de (0-

10)• Notation:• 1-2: Probabilité d'une pancréatite prolongée ou une

complication grave est négligeable.• 3-6: Probabilité d'une pancréatite prolongée ou une

complication grave est faible.• 7-10: 92% le taux de morbidité. Le taux de mortalité 17%

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

• Imagerie:• CPRE:• Visualisation du systeme canalaire du pancreas-biliaire• Fournit des données de diagnostic dans 60-85% des cas

• MR cholangiopancréatographie (MRCP):• Peut être utilisé pour évaluer les patients jugés à haut

risque pour la CPRE (par exemple, les personnes âgées)• Peut remplacer la CPRE comme un test de diagnostic

TRAITEMENT

L'APPROCHE DU TRAITEMENT

• Dans 85-90% des patients atteints de pancréatite aiguë, la maladie est auto-limitée.• Disparaît spontanément (dans les 3-7 jours) après

le traitement est institué• Le pronostic est généralement favorable.• Les mesures conventionnelles de mettre le

pancréas au repos• Les antibiotiques lorsqu'il est indiqué• Le débridement chirurgical lorsque cela est

indiqué• Chez les patients atteints de pancréatite biliaire,

la CPRE peut apporter un soulagement rapide.

TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES

• Analgésiques pour la douleur• La plupart des patients bénéficieront d'opiacés.• La morphine a été traditionnellement évité car il

augmente la pression au niveau du sphincter d'Oddi. Cependant, il n'existe aucune preuve que la morphine aggrave cliniquement la pancréatite.• Les liquides intraveineux et des colloïdes pour

maintenir le volume intravasculaire normale• Pas de prise orale de liquides ou d'aliments

TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES

• L'aspiration nasogastrique, fait pour diminuer la libération de gastrine de l'estomac et d'empêcher le contenu gastrique de pénétrer dans le duodénum, ne présente aucun avantage claires dans le traitement de pancréatite aiguë.

L'utilisation doit être considérée comme élective plutôt qu'obligatoire.

• Antibiotiques: des études randomisés prospectives ont montré aucun avantage de leur utilisation dans la pancréatite aiguë d'intensité légère à modérée. Méta-analyses récentes suggèrent aucun avantage aux antibiotiques prophylactiques dans pancréatite nécrosante aiguë.

TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES

• Le soutien nutritionnel• La nutrition parentérale:• L'alimentation entérale par sonde naso-jéjunale perfusée

distale du ligament de Treitz

• Décision de réintroduire la prise orale sur la base des critères suivants:• Diminution ou la résolution de la douleur abdominale• Le patient est affamé• L'élévation de l'amylase sérique / ou de la lipase ou

persistants de changements inflammatoires  sur les scans CT ne doit pas décourager de nourrir un patient asymptomatique qui a faim.

TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES

• Chirurgie• Débridement agressif chirurgical du pancréas

(nécrosectomie) devraient être entrepris dès après la confirmation de la présence de la nécrose infectée ou d’abcès pancréatique • Pseudokystes> 5 cm et la persistance pendant

plus de 6 semaines doit être considérée pour le drainage.

TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES

• pancréatite associée à une hypertriglycéridémie:• La perte de poids pour atteindre le poids idéal• régimes hypocaloriques• Exercer• Prévention de l'alcool et les drogues comme: Les

œstrogènes, La vitamine A, Les diurétiques thiazidiques, Les bêta-bloquants

COMPLICATIONS

LOCAL

• Nécrose• Infections • Collections liquidiennes pancréatiques• Abcès pancréatique• Pseudokyste pancréatique• Rupture du kyste

LOCAL

• Ascite pancréatique• Perturbation du canal pancréatique principal• Massive hémorragie intrapéritonéale• Thrombose des vaisseaux sanguins (veine

splénique, la veine porte)• Infarctus de l'intestin• Ictère obstructif

SYSTÉMIQUE

• Pulmonaire:• Un épanchement pleural• Atélectasie• Abcès médiastinaux

SYSTÉMIQUE

• Cardiovasculaire:• Hypotension• La mort subite• Non spécifiques ST-T à l'électrocardiogramme-semblable

en apparence à un infarctus du myocarde• Un épanchement péricardique

SYSTÉMIQUE

• Hématologique:• La coagulation intravasculaire disséminée

• GI:• Hémorragie digestive• L'ulcère gastroduodénal• Gastrite érosive

• Rénal:• Oligurie• Azotémie• Thrombose de L'artère rénale et / ou une thrombose

veineuse rénale• La nécrose tubulaire aiguë

SYSTÉMIQUE

• Métabolique:• L'hyperglycémie• Hypertriglycéridémie• Hypocalcémie

• Le système nerveux central:• Psychose• Encéphalopathie

PRONOSTIC

PRONOSTIC

• Le taux de mortalité est d'environ 10% de la pancréatite nécrosante aiguë

PRONOSTIC

• Parmi les facteurs qui nuisent à la survie dans la pancréatite aiguë• Hypotension (pression artérielle systolique <90 mmHg) ou• Tachycardie> 130 battements par minute• Pulmonaire: PO2 <60 mmHg• Rénal: Oligurie (<50 ml / h) ou l'augmentation de l'urée

sanguine ou de la créatinine• Saignements gastro-intestinaux• Nécrose pancréatique• Âge> 70 ans• Indice de masse corporelle> 30• Hématocrite> 44%• Admission protéine C-réactive> 150 mg / L

PRONOSTIC

• Rupture et l'hémorragie sont les principales causes de la mort de pseudokyste pancréatique.• Les taux de mortalité• 14% si la rupture n'est pas associée à une hémorragie• Plus de 60% si l'hémorragie s'est produite• Récurrence de la pancréatite se produit dans ~ 25% des

patients.

PRÉVENTION

PRÉVENTION DES RÉCIDIVES

• Si induite par l'alcool: L'abstinence d'alcool• Si calculs biliaires induite: Cholécystectomie

élective • Si le médicament induit: Prévention des

médicaments notamment• Si triglycérides induite: Traitement de

l'hypertriglycéridémie

RÉFÉRENCES

• up to date• lexi com• tintinalli emergency medicine fifth edition• Harrison Principles of Internal Medicine, 17ème

édition, chapitre 307, pancréatite aiguë et chronique par NJ Greenberger et Toskes PP.

MERCI