NEUROCHIRURGIE ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR Stéphane LITRICO – Service de Neurochirurgie –...

NEUROCHIRURGIE ET NEUROCHIRURGIE ET TRAITEMENT DE LA DOULEURTRAITEMENT DE LA DOULEUR

NEUROCHIRURGIE ET NEUROCHIRURGIE ET TRAITEMENT DE LA DOULEURTRAITEMENT DE LA DOULEUR

Stéphane LITRICO – Service de Neurochirurgie – Hôpital Pasteur

EvaluationEvaluation

Echelle visuelle analogique = EVA

EvaluationEvaluation

• une douleur qualifiée de faible à modérée (EVA inférieure à 4) : recours à un antalgique de niveau I ;

• une douleur modérée à sévère (4 à 7 à l'EVA) : antalgique de niveau II ;

• une douleur très intense (EVA supérieure à 7): antalgique de niveau III ;

EvaluationEvaluation

DéfinitionsDéfinitions

« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en terme

d’une telle lésion »

DéfinitionDéfinition

DéfinitionsDéfinitions• Douleur par excès de nociception :

– Système nerveux intact. Mise en jeu normale des voies neuro-physiologiques de la douleur.

– Lésions tissulaires périphériques : exces d’influx douloureux transmis par système nerveux

– Antalgiques classiques

• Douleur neuropathique ou de désafférentation : – Atteinte du système nerveux– décharges électriques, des élancements, des sensations de brûlures,

des sensations de froid douloureux et des picotements – Antidépresseurs – antiépileptiques– Chirurgie de la douleur

DéfinitionsDéfinitions

Douleurs par excès de nociception

Douleur de désafférentation

En profondeur

Qui serre

Qui ronge

Qui martèle

Déchirure, torsion

Lancinante

Brulure

Fourmillements

Engourdissement

En éclair, paroxystique

Coup de poignard

Décharge électrique

Physiologie de la DouleurPhysiologie de la Douleur

• Nocicepteurs périphériques

• Fibres nerveuses :

Fibres Myéline Diamètre Vitesse de propagation

Stimuli

A,A Oui Gros Très Rapide Tact Pression

A Oui Fin Rapide Pincement Piqûre

Thermique

C Non Très Fin Lent Thermique Mécanique

Chimique

Physiologie de la DouleurPhysiologie de la Douleur

Physiologie de la DouleurPhysiologie de la Douleur

• La voiespino-réticulo-thalamique

Lésion

Voie SpinoRéticulo-Thalamique

Thalamus

Physiologie de la DouleurPhysiologie de la Douleur

Physiologie de la DouleurPhysiologie de la Douleur

• Formation Réticulée : - réactions neurovégétatives

• Mésencéphale : - processus émotionnels

• Thalamus : - analyse la sensation douloureuse brute

- envoie les informations au cortex pour les réactions

émotionnelles et affectives

Physiologie de la DouleurPhysiologie de la Douleur

VoieSpino

Thalamique

VoieSpino

Thalamique

Fibre SensitiveFibre Sensitive

Fibre de la douleurFibre de la douleurFibre de la douleurFibre de la douleur

Interneurone

Théorie du Gate Control (Melzack & Wall)Théorie du Gate Control (Melzack & Wall)

Physiologie de la DouleurPhysiologie de la Douleur

VoieSpino

Thalamique

VoieSpino

Thalamique

++Fibre de la douleurFibre de la douleurFibre de la douleurFibre de la douleur

Théorie du Gate Control (Melzack & Wall)Théorie du Gate Control (Melzack & Wall)

Physiologie de la DouleurPhysiologie de la Douleur

VoieSpino

Thalamique

VoieSpino

Thalamique

--++

Fibre de la douleurFibre de la douleurFibre de la douleurFibre de la douleur

Interneurone

Théorie du Gate Control (Melzack & Wall)Théorie du Gate Control (Melzack & Wall)

Physiologie de la DouleurPhysiologie de la Douleur

VoieSpino

Thalamique

VoieSpino

Thalamique----

++

++Fibre SensitiveFibre Sensitive

Fibre de la douleurFibre de la douleurFibre de la douleurFibre de la douleur

Interneurone

Théorie du Gate Control (Melzack & Wall)Théorie du Gate Control (Melzack & Wall)

Physiologie de la DouleurPhysiologie de la Douleur

• Les Neuropeptides– La substance P– Les opiacés endogènes

Diffusés par le LCR

Agissent en modulant le seuil algogène

Chirurgie de la DouleurChirurgie de la Douleur

La Neurochirurgie d’interruption

• Indications :– Névralgie du trijumeau– Douleurs néoplasiques– Douleurs par excès de nociception– Douleurs post AVC

Chirurgie de la DouleurChirurgie de la Douleur

La Neurochirurgie d’interruption

• Névralgie du trijumeau :– Thermocoagulation du ganglion de Gasser– Décompression vasculo-nerveuse

Chirurgie de la DouleurChirurgie de la Douleur

La Neurochirurgie d’interruption

• Douleurs du tronc :– Cordotomie percutanée :

• Interruption du faisceau spinothalamique par thermolésion• Simple mais peu sélectif

– Stimulation épidurale– Radicellectomie sélective postérieure : DREZtomie

(Dorsal Root Entry Zone)• Sélectif• Microchirurgie complexe

Chirurgie de la DouleurChirurgie de la Douleur

La Neurochirurgie d’interruption

Chirurgie de la DouleurChirurgie de la Douleur

La Neurochirurgie d’interruption

Chirurgie de la DouleurChirurgie de la Douleur

La Neurochirurgie de Stimulation

• Indications : – Douleurs de desafférentation = douleurs neuropathiques

ex : Lombosciatiques séquellaires

• Stimulation des cordons postérieurs :– Théorie du Gate Control

– Sonde de stimulation épidurale

Chirurgie de la DouleurChirurgie de la Douleur

La Neurochirurgie de Stimulation :