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Neurologie du TDAH
• Deux modèles qui s'opposent– modèle classique : TDAH = défaut d'inhibition de
l'action (Barkley)• Ref : systèmes de contrôle exécutif : "cool" executive
– Modèle plus récent : TDAH = défaut de capacité à différer la récompense (delay aversion = "hot executive")
• Ref : modèle des circuits de la récompense• Cf. comorbidité troubles des conduites (CD) ~ 50%
Syndrome TDAH : pathologie de l'action --> 3 niveaux de perturbations
Dysfonction exécutive
TDAH : l'inhibition en tant que mécanisme de la dysfonction
Agitation motriceTrouble attentionnel
Impulsivité, delay aversion, défaut de
renforcement
Substrat cérébral du trouble attentionnel
• Travaux de Posner et coll.
Le triple système de l'attention selon Posner : alerte, orientation, contrôle exécutif
orienting
alerting
Executive (conflict)
CCDa
Striatum : caudé et putamen
Cingulaire dorsal
antérieur
Cortex pré-frontal
dorso-latéral
Cortex pré-frontal
ventro-latéral
Cortex pariétal
cervelet
Les principales régions cérébrales dysfonctionnelles dans le TDAH (méta-analyse)
Méta-analyse de 7 études de la substance grise (143 témoins vs 114 patients TDAH) : seule significativité = putamen/pallidum droit
Dopamine D 2/D3 receptor availability Dopamine transporter availability
Noyau accumbensChez l'animal : en activité lors de l'anticipation d'une récompense, l' évaluation de la magnitude d'une récompense Chez l'homme impliqué dans les conduites à risque et addictives
TDAH : hypoactivation du striatum ventral lors de
l'anticipation de la récompense
ADHD : hyporesponsiveness of the ventral-striatal reward system for both
immediate and delayed rewards
delayed rewards evoked hyperactivation in dorsal
caudate nucleus and amygdala of ADHD patients.
Dysfonction exécutive Trouble de l'action
TDAH : trois domaines de la dysfonction
Syndrome TDAH : pathologie de l'action --> 3 niveaux de perturbations
Agitation motriceTrouble attentionnel
("cool")
Trouble motivationnel
Impulsivité, delay aversion, défaut de
renforcement
("hot")
Aire tegmentale ventrale
Aire septale
Système
dopaminergique
Voie nigro-striée
Voie méso-corticale
Voie méso-limbique
Déficits neuropsychologiques multiples
Mesocortical Mesolimbic Nigrostriatal
Dysfonctionnement des branches dopaminergiques
TDAH DyséxécutifDéficit attentif
et faible organisation
du comportement
TDAH Motivationnel Anomalies
mécanismes de récompense
(dysrégulation socio-émotionnelle)
TDAH DysmétriqueMaladresse et
apprentissages non déclaratifs
inefficaces
Drogues Génétique Toxines
Sagvolden T, 1999
Circuit ventral
dlPFC/vlPFC
STRIATUMVENTRAL
OFC/MFC
Circuit dorsal
«Cool» cognition
«Hot» cognition
Valeur subjective« Saillance »
Prise de décisionsaffective
Circuits de contrôle cognitif
Thalamus
Contrôle moteur
CMP
STRIATUMDORSAL
Circuit ventral ou limbiqueCircuit dorsal ou moteur
Circuit cognitif
Circuit ventral latéral : ajustement social, conduites à risques, prises de décision…
CRITERES DSM IV
Troubles des conduites
A. Pattern comportemental répétitif et persistant de violation des droits et normes sociales se manifestant par la présence de trois ou plus des critères suivants sur les derniers 12 mois, avec au moins un critère présent dans les 6 derniers mois
Agression portée à autrui (personnes et animaux)(1) intimidation fréquente à l’égard d’autrui
(2) souvent à l’origine de combats physiques
(3) a utilisé une arme pouvant causer du mal à autrui (couteau, pistolet…)
(4) a été physiquement cruel envers autrui
(5) a été physiquement cruel envers des animaux
(6) a volé une victime
(7) a forcé autrui à une pratique sexuelle
Destruction de biens (8) a volontairement initié un incendie avec l’intention de causer des dommages
(9) a volontairement détruit les biens d’autrui
ADAPTATION du TEST DU « JEU DE POKER »(GAMBLING TEST DE BECHARA ET DAMASIO)
PILES AVANTAGEUSES
PILES DÉSAVAN- TAGEUSES
100
- 350
Méthodes (2)
• Diagnostic de troubles des conduites :– critères du DSM-IV : 12/22 TDAH, 0/15 témoins– Quantification : critères spécifiques du questionnaire de Conners et Achenbach
• Exploration du système de récompense : adaptation de l’Iowa Gambling Test (IGT)– Deux passations à 1 heure d’intervalle– Mesure du « biais de désavantage »par blocs de 20 essais
Gambling test(d’après Bechara)
TDAH (N=22)
Témoins (N=15)
Nb de tirages piles avantageuses - désavantageuses
ANOVA à mesures répétées1ere session: • effet du groupe p=0.066•interaction répétition p =0.0832me session: • effet du groupe p=0.0508•interaction répétition p =0.0011
Corrélation entre l'indice de choix désavantageux (5e-1er blocs) lors de la deuxième passation et le score de "comportement de rupture" au questionnaire d'Achenbach (TDAH seuls)
Sustained attention(Hippoc.+insula)
Reward(ventro-lateral orbital)
Areas of hypoactivation in CD children compared to ADHD and controls
gray matter volume reductions in brain regions involved in processing socioemotional stimuli are associated with conduct disorder, regardless of age of onset. Brain structural abnormalities may contribute to the emergence of adolescent-onset as well as early-onset conduct disorder.
Modalités d’entréeComposantes
attentionnellesAttention visuelle Attention auditive
Attention sélective
Recherche dans le ciel (TEA-Ch)Carte géographique (TEA-Ch)Barrage (WISC-IV)Attention visuelle - Chats (NEPSY)
Attention auditive - Partie A (NEPSY)
Attention soutenue D2 Coups de fusil (TEA-Ch)
Atte
ntio
n
divisé
e
intra-modalité Attention visuelle - Item 2 de 5 à 12 ans(NEPSY)
Ecouter deux choses à la fois (TEA-Ch)
inter-modalité Faire deux choses à la fois (TEA-Ch)
Con
trôle
Atte
ntio
nn
el
Flexibilité cognitive
Mondes contraires (TEA-Ch)Les petits hommes verts (TEA-Ch)Tour (NEPSY)
Attention auditive - Partie B (NEPSY)
Inhibition/Impulsivité
AISTROOP
Marche-Arrête (TEA-Ch)
Bilan neuropsychologique
D ’après F. Lussier et J. Flessas
= le sujet doit trier les informations disponibles dans le but de ne retenir et de ne traiter que celles qui sont pertinentes pour l’activité en cours, en inhibant la réponse aux autres stimuli présentés.
Recherche dans le ciel (TEA-Ch) : entourer les vaisseaux identiques
Attention sélective visuelle
Carte géographique (TEA-Ch) : entourer en 1 mn les signes de restaurant
Barrage (WISC-IV) en ordre aléatoire et en ordre structuré
Tenir compte de la stratégie utilisée
= le sujet doit maintenir son attention sélective durant une longue périodeAttention soutenue visuelle : D2 : barrer les petits d avec deux ‘ en changeant de lignes toutes les 20 secondes.
Attention soutenue auditive Coups de fusil - TEA-ChNS = 6
Attention soutenue visuelle
= le sujet doit effectuer deux tâches distinctes ou traiter deux types de stimuli différents en même temps
Attention divisée intra-modalité visuelle : Attention visuelle NEPSY - Item 2 de 5 à 12 ansNS = 8
Attention divisée
Attention divisée intra-modalité auditive
Ecouter deux choses à la fois (TEA-Ch)
NS = 7
Attention divisée inter-modalité auditive et visuelle
Faire deux choses à la fois (TEA-Ch)
NS = 1
Attention divisée
Fonctions exécutives
Tâche de flexibilité visuelle : Les petits hommes verts (TEA-Ch)
Difficultés de contrôle de l’inhibition verbale NS = 6
Fléxibilité visuelle
Mondes contraires (TEA-Ch)
Fonctions exécutives
Inhibition - Impulsivité
Tâche auditive Marche-Arrête (TEA-Ch)
Difficultés de contrôle de l’inhibition motrice NS = 4
Fonctions exécutives
Inhibition Tâches visuelles Test d’Appariement d’Images (AI)
Tendance à l’impulsivité cognitive (Temps de première réponse rapide - Temps total court - Nombre d’erreurs élevé)
Fonctions exécutives
Inhibition. Tâches visuelles. Epreuve de Stroop (Sensibilité à l’interférence)
Fonctions exécutives
Flexibilité cognitive/Planification : Tâche visuo-motrice Tour NEPSYNS = 7
Item 5 : 3 mvts
Item 12 : 5 mvts
Item 20 : 7 mvts
Position de départ
Fonctions exécutives
QuestionnairesQUESTIONNAIRE DE CONNERS POUR LES PARENTS
(Version à 48 items)
Questionnaires
Cas clinique : Clara NNN,
• Née en avril 98, Grossesse, accouchement : nx; pas de retard moteur ni langage
• 11 ans (CM2) lors de la première consultation pour "dyslexie modérée", suivie en orthophonie depuis fin CE2, où elle présentait encore de nombreuses hésitations et erreurs visuelles, bien améliorée depuis lors, reste dysorthographique
• Problème particulier en math : véritable dyscalculie • A eu WISC-IV : ICV 120, IRP 90 (5 en IDC), IMT=82 Trouble de la
mémoire de travail, altération modérée de l'inhibition cognitive au test de Stroop
" ….je dirai qu’on se trouve ici en présence d’une triple problématique : dyspraxie (en particulier dans l’organisation temporo-spatiale), attentionnelle (sans toutefois qu’on puisse parler d’hyperactivité, mais avec des traits évidents de ce type de pathologie) et dyscalculie.Evidemment, ces diagnostics doivent être tempérés à la fois par un degré de sévérité que je qualifierais globalement de modérés (sauf pour la dyscalculie) et par des capacités de compensation jusqu’ici excellentes…. je pense qu’une prise en charge psycho-comportementale peut être utile, éventuellement par un psychomotricien, mais je n’élimine pas la possibilité d’utiliser la Ritaline ou équivalent si les difficultés venaient à prendre des proportions plus inquiétantes. Pour le moment, il est en revanche indispensable de mettre en place des aménagements scolaires, ne serait-ce qu’un PAI faisant état du diagnostic et permettant aux enseignants de mieux interpréter ses points forts et ses points faibles.
Clara nouvelle consultation
• 12ans 5 mois, en 5eme• Sixième laborieuse• Altération importante de l'estime de soi• Bilan détaillé des fonctions attentionnelles:
– TEA-Ch– NEPSY
• Mise sous Concerta 18 mg (octobre 2010)• Bilan comparatif
Clara12;5ans: déno = 55s (-2s..d.)/ interf = 105 sec; indice = 0,31 (<-3s.d.)
Clara 13;7 ans: déno = 47s (Nl)/ interf = 78sec; indice = 0,24 (<-2s.d.)
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