New Pr C . CASPER , Toulouse Dr G . GREMMO-FEGER , Brest Pr JC . … · 2017. 6. 29. · PICAUD,...

LAIT HUMAIN, BACTÉRIOLOGIE ET RECOMMANDATIONS

R BUFFIN Lactarium Régional Rhône AlpesPr C . CASPER , Toulouse

Dr G . GREMMO-FEGER , Brest

Pr JC . PICAUD, Croix Rousse Lyon

Pr G. PUTET, Croix Rousse Lyon

Pr J. RIGO, la citadelle, Belgique

18 OCTOBRE 2016

On connait l’allaitementDepuis la nuit des temps

Ce qui a changé avec la prise en charge de prématurés: le lait ne peut pas toujours être donné au sein

Walker, J Pediatr 2010; 156:S3-7

Substance bioactive: continuité du liquide amniotique

caractéristiques

prématuré lait maternel

Apporte IgA manquantes spécifiques des pathogènes maternelsDéficience en IgA

Insuffisance en CD14

(composant des TRL4)

Immaturité

immunodéprimé

CD14 surtout dans le colostrum, régulation de la réaction immune

Élément de maturation et d’épaississemt

de la muqueuse digestive

Les Oligosaccharides inhibent l’adhésion des pathogènes à la

muqueuse digestive et stimulent la flore bifidogène

R BUFFIN JNN 2014

J. Nutr. 138: 1801S–1806S, 2008.

Le lait n’est naturellement pas stérile

schanler

Le lait humain est bactéricide

Van Gysel

Incubée à 37°C

Le lait humain est bactéricide,

Incubée à 37°C

Le lait maternel est un « super produit »

mais très manipulé dans les unités

DIFFÉRENTES RISQUES BACTERIOLOGIQUES DE CONTAMINATIONS PAR MANIPULATIONS DU LAIT MATERNEL

R BUFFIN JNN 2014

Recueil et transport du domicile

� Lait recueilli au domicile, Lait transporté :

plus de ruptures de la chaine du froid: rozolen 2006

Lait provenant de la maison� 90 échantillons de 32 mères de bébés prématurés provenant du domicile collecté

dans les 48h

� 40% contenaient des pathogènes

� 13,9% contenait à la fois des pathogènes et une flore mésophile>2500 CFU/mL

Le recueil à Domicile expose le lait à plus de risques de contaminations

�

Recueil avec un tire lait

� Lait recueilli au tire lait :

+ de contaminations au tire lait qu’avec expression manuelle Boo 2001

Expression au tire lait

BOO

conservation

� Lait conservé au réfrigérateur:

température et durée de conservation à vérifier

Température de conservation: 0-4°C

� AFSSA 48h

� BJORKSTEN 72 h

� SLUTZAH 2010 96h

� PARDOU 1994 8 jours (réfrigérateur jamais ouvert, laits

contaminés éliminés)

Durée de conservation au réfrigérateur: 48H

La fortification

� Lait fortifié est fragilisé:

Ne doit pas être conservé plus de 24h

Le lait fortifié ne doit pas être conservé plus de 24h

The Effects of Nutrient Fortification and Varying storage Conditions on Host Defense Properties of Human Milk

ML. Jocson et al Pediatrics 1997;100:240–3

fortified vs unfortified HM at 4°C

G PUTETJNN 2014

Contamination par Manipulation du lait

� Lait recueilli au domicile, Lait transporté :

plus de ruptures de la chaine du froid: rozolen 2006

� Lait recueilli au tire lait :

+ de contaminations au tire lait qu’avec expression manuelle Boo 2001

� Lait conservé au réfrigérateur:

température et durée de conservation à vérifier

� Lait fortifié est fragilisé:

Ne doit pas être conservé plus de 24h

� ………

� Rôle fondamental de l’éducation parentale par les soignants

� Rôle fondamental de l’éducation des équipes pour les conseils et la préparation des biberons qui doit obéir à des règles strictes établies

Pour éviter au maximum les manipulations,

la tétée au sein doit être favorisée ,le plus précocementpossible

Il existe d’authentiques infections après ingestion de lait maternel

Rev Infect Dis. 1981 Jul-Aug;3(4):716-20.Contaminated breast milk: A source of Klebsiellabacteremia in anewborn intensive care unit.Donowitz LG, Marsik FJ, Fisher KA, Wenzel RP.

Pour autant, les enfants ingérant du lait maternel contaminé sont rarement

malades

Culture qualitative et quantitative de chaque

alimentation donnée à 98 prématurés (30 sa 1250g)

pendant

2 semaines

� 100% des enfants exposés au mois une fois à un staph coag nég

� 41% exposé à staph aureus� 64% exposé à un bacille gram

négatif

� Pas d’effet adverse observé lié au lait maternel

� 10 bactériémies non reliées à l’ingestion de lait maternel

� Ceux qui avaient des troubles digestifs n’étaient pas plus exposés au bactéries que les autres

Étude Law 1989

Preserve, Vitamines, AcFolic, Cytokines, some

growth factors

Préserve Oligosaccharides, glucose, lactose

LPUFFA

Holder Pasteurisation :

30 mn à 62.5 degrés

35% IgA and activity

34-76% Ig G

50-75% Lactoferrin

Lipase, IgM, White Cell

Inactive, HIV, CMV, and 99% of germs

Sécurisation du lait maternel au lactarium par un guide de bonnes pratiques

� Guide de bonnes pratiques 2008

� Avant pasteurisation� 10. 4 CFU/ml staph Aureus

� 10 .6 CFU/ml germes totaux (gélose au sang)

� Après pasteurisation� 0 bactérie

� Les normes du lactarium ne sont pas celles du lait cru

Bactériologie du lait au lactarium régional

29

Staph Aureus>104

Germes totaux> 106

Contamination en fonction des services

30

Lait Cru(produit alimentaire)

Lait pasteurisé (produit de santé)

R BUFFIN JNN 2014

Transition to enteral feeding

>80% of DHM >80% of MOM

J Biol Regul Homeost Agents

Cossey

Le lait maternel contaminé par

Staph Aureus, BGN ou enterococcusétait remplacé

temporairement par des PPN

R BUFFIN JNN 2014

35

The rate of NEC did not differ significantly between the pasteurized (4.4%) and the unpasteurized (2.4%) groups (p=0.254).

APPROCHE QUALITATIVE

R BUFFIN JNN 2014

R BUFFIN JNN 2014

Étape du processus

Risque potentiel

Mesures decontrôle

Points de contrôle

Risque critique

ajustements

EN PRATIQUE

� recommandations publiées claires pour le lait pasteurisé

� pas de guide de bonnes pratiques permettant de favoriser l’utilisation du lait cru dans de bonnes conditions (sécurité identitaire, bactériologique, virale, et nutritionnelle)

R BUFFIN JNN 2014

Premières Recommandations pour l’utilisation du Lait FRAIS

contexte

� Objectifs: harmoniser les protocoles d’utilisation du lait cru en France

� Groupe de travail 6 personnes: Lyon, Toulouse, Brest, Bruxelles

� Analyse de la littérature, 3 ans de travail

� conclusion de travail, où le publier?

Préambule: lait de la mère à son propre enfant

� favoriser l’allaitement maternel des enfants prématurés

� informer les parents sur les avantages de l’allaitement maternel et en

particulier du lait de la propre mère

� soutenir la mise en place de l’allaitement dès la salle de naissance, puis dans le

service

responsabilité de l’équipe médicale :

� vérifier la compatibilité d’un éventuel traitement médical de la mère avec

l’allaitement : (exemples : site Lactmed, livre « Medications and mother’s milk, T

Hale), ou à des centres de pharmacovigilance

� vérifier les sérologies de la grossesse :VIH, Hb, Hc

� Assurer la traçabilité du lait tout au long de son circuit

Couverture des besoins nutritionnelles

Pour le lait maternel frais, (comme pour le lait pasteurisé): Fortification

� de débuter le plus tôt possible

� d’enrichir le LM pour couvrir les besoins au moins jusqu’à 35-

36 SA

� de réduire les pertes en limitant l’alimentation entérale

continue par sonde, et en favorisant la tétée au sein

CMVDans l’état actuel des connaissances, le groupe de travail propose les

recommandations suivantes:

Si la mère est CMV positive :

� pour les enfants prématurés de PN <1000 g et /ou AG < 28 SA,

� Pasteurisation du lait jusqu’à 31+6 SA.

� le colostrum cru durant les 3-4 premiers jours de vie

� Peau à peau et tétées contact autorisées

� pour les autres, le LM cru peut être donné dès la naissance.

o Si la mère est CMV négative, le lait de mère cru peut être donné dès la

naissance.

o Si la sérologie CMV de la mère n’est pas connue,

faire sérologie CMV maternelle, stratégie en fonction des résultats (cf. ci-dessus).

Bactériologie� L’administration du LM repose: conditions de recueil du LM, l’AG et la PN de l’enfant.

� En cas de mastite avérée, ne pas donner de lait cru frais jusqu’à ce que l’examen

bactériologique du lait soit négatif.

A) si le lait est recueilli dans l’unité (conditions de recueil et de

conservation « optimales »*) * le lait tiré dans le service de néonatologie, au lactarium ou en

maternité, dans le même Hôpital que le service de néonatologie.

o les conditions de recueil et de conservation du LM sont conformes aux recommandations de

l’ANSES (AFSSA 2005).matériel stérile à chaque recueil

� Le LM peut être donné directement à tous les enfants, quels que soient le

terme et le PN, sans nécessité de culture préalable. jusqu’à 48h au

réfrigérateur (0 à +4°C).

Si le lait n’est pas donné à l’enfant dans les 48 h : pasteurisation

B) si le lait n’est pas recueilli dans l’unité et qu’il est donc

transporté :

� Pour les enfants nés à un AG ≥ 28 SA et /ou PN ≥ 1000 g:

pas de culture préalable

� Pour les enfants nés à un AG < 28 SA et /ou PN < 1000 g ,

et ce jusqu’à 31+6 SA :

� culture bactériologique quantitative ET qualitative une fois par semaine (recherche de

germes patho : BG-, SB, Staph Aureus, entérocoques)

� Le lait peut être donné en attendant le résultat de la culture . Si la culture est positive, des

actions correctrices dans l’hygiène du recueil, du transport et de la conservation, en

fonction de la présence ou non de germes pathogènes :

� Si présence de germes pathogènes :

o suspendre le don de lait cru (y compris recueilli sur place), le temps de la disparition des

germes pathogènes

o revoir les conseils d’hygiène (recueil, transport, conservation, etc …), pasteurisation du lait

o contrôle bactériologique au moins après avoir revu l’hygiène

� En l’absence de pathogènes, voir la quantité de germes (flore totale) :

o Si flore totale ≥ 106/mL :

• conseils d’hygiène, pas d’arrêt don de lait cru

o Si flore totale < 106/mL : pas de mesures particulières

46

Mise en place� Favoriser le développement des compétences de l’enfant prématuré en terme

d’allaitement, soins de développement

� Favoriser l’allaitement des enfants prématurés par leur propre mère, harmoniser

les pratiques

� Monitorage du taux d’allaitement à la sortie

Mise en place d’un « circuit du lait » dans toutes les unités manipulant du

lait de mère tiré.

� Il est recommandé d’établir des procédures appliquées de façon rigoureuse,

concernant les manipulations du LM, afin d’éviter les risques de contamination et

de perte de lait.

� Développement de lactariums à proximité de chaque service de type III

conclusionLe lait de la propre mère>

Lait pasteurisé>PPN

� substance bioactive non stérile mais bactéricide

� Le lait maternel cru doit être utilisé le plus frais possible

� Des infections ont été décrites via le lait maternel

� nécessité des précautions, de manipulations et d’utilisation, d’hygiène et de traçabilité