New treatments for venous thromboembolic disease

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’hémodialyse est efficace pour le dabigatran, mais ne le serait pasour rivaroxaban. Le NovoSeven ou facteur VII activé et le FEIBA ouomplexe prothrombinique activé peuvent réduire l’activité anti-oagulante de ces médicaments. Un « leurre » du facteur Xa, quist un antidote spécifique du rivaroxaban, est en cours de dévelop-ement.onclusion.— Ainsi, les études pharmacologiques laissent présager

e succès de ces nouveaux médicaments. L’absence de néces-ité d’un contrôle régulier de l’hémostase, leur administrationar voie orale ne nécessitant pas d’ajustement, devraient entraî-er à préférer leur utilisation chez un grand nombre de patientsans les indications accordées par les autorités de santé. Lesraitements prolongés en chirurgie orthopédique les font souventréférer aux préparations injectables d’héparine de bas poids molé-ulaire. Les praticiens seront encouragés à les utiliser chez lesatients à l’INR instable. Néanmoins, les premiers pas de cesouvelles molécules doivent être accompagnés d’une informationbjective du prescripteur et d’une éducation du patient qui neoit pas ignorer la nature anticoagulante de son nouveau trai-ement ni le conduire à négliger les contacts avec son médecinraitant.our en savoir plusamama M, Conard J, Horellou MH, Le Flem L, Guinet C, Depasse. Deux nouveaux anticoagulants disponibles en 2010 — dabigatrantexilate et rivaroxaban : progrès attendus — problèmes posés. Annharm Fr 2010;68:359—69.amama MM, Martinoli JL, Leflem L, Guinet C, Plu-Bureau G,epasse F, Perzborn E. Assessment of laboratory assays to mea-ure rivaroxaban, an oral direct factor Xa inhibitor. Thromb Haemost010;103:815—25.indhoff-Last E, Samama MM, Ortel TL, Weitz JI, Spiro TE. Assays foreasuring rivaroxaban: their suitability and limitations. Ther Drugonit 2010 (sous presse).

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ew treatments for venous thromboembolicisease.R. Büller

Professor of medicine, Department of vascular medicine,cademic Medical Center, Meibergdreef, 9, room F4-276, 1105 AZmsterdam, The Netherlands

eywords: Venous thromboembolism; Therapy

ollowing the landmark study by Barritt and Jordan in 1960, inhich patients with venous thromboembolism (VTE) were rando-ised to no treatment or a combination of heparin and warfarin,

ntithrombotic therapy for this disease became widely accepted.his study was stopped prematurely because half of the non-treatedatients had recurrent pulmonary embolism (PE), or died. It wasubsequently found that after a VTE, patients given warfarin alonead a 3—4-fold higher incidence of recurrent VTE than patientsiven both heparin and warfarin. Since the 1990s, standard the-apy for VTE has comprised an initial 5—7 day course of parenteralnticoagulant plus warfarin continued for at least three months.ecently, several orally active small molecules have been evalua-ed in the treatment of VTE, including a direct thrombin inhibitornd direct Factor Xa inhibitors. Other novel oral agents are also inevelopment for VTE treatment, as well as the long-acting, rever-ible parenteral agent. Although the DTI ximelagatran, the firstral agent to be introduced since warfarin was withdrawn fromhe market in Europe because of hepatotoxicity, evidence from

hese indications. Additionally, there will be less distinction bet-

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een initial and long-term therapy, and a great majority of patientsill be treated on an outpatient basis for prolonged periods of

ime.ecently these expectations were fulfilled by the results of twohase III studies in patients with VTE. The Recover I study indicatedhat Dabigatran (150 mg b.d.) following an initial course of LMWH,as non-inferior to the standard treatment of LMWH plus warfarin,ith also a similar safety profile. The Einstein DVT study revealed

hat Rivaroxaban, as a single agent, can safely replace the standardreatment in patients with DVT. Taken together, these studies andfew others that have or are about to be completed, will indeed

ntroduce a paradigm shift in the way patients with VTE will bereated.

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urée optimale de traitement anticoagulant. CouturaudEA3878, CIC-Inserm 0502, IFR 148, département de médecinenterne et pneumologie, université européenne de Bretagne,9609 Brest, France

ots clés : Maladie thromboembolique veineuse ; Anticoagulants

a détermination de la durée optimale de traitement anticoagulante la maladie veineuse thromboembolique (MVTE) est dominée par’analyse du risque de récidive thromboembolique observé aprèsrrêt du traitement et du risque de complications hémorragiquesié à la poursuite du traitement. Parmi les facteurs prédictifs dees deux risques, les variables cliniques se révèlent déterminantes,andis que les informations obtenues à partir des tests biologiquesu morphologiques apparaissent marginales. Ainsi, le risque deécidive est faible lorsque l’épisode initial est « provoqué » parn facteur de risque majeur réversible ; un traitement court derois mois est alors suffisant. Chez les patients ayant développéne MVTE idiopathique (absence de facteur de risque apparent)u en association avec un facteur de risque persistant (cancer),e risque de récidive est élevé ; un traitement prolongé de sixois minimum est alors recommandé. Au décours de cette pre-ière analyse, la durée de traitement est ensuite modulée sur

a présence ou l’absence de certains facteurs additionnels, bienu’elle repose sur un accord professionnel : la présence d’unehrombophilie majeure, la persistance d’une hypertension arté-ielle pulmonaire ou la gravité de l’épisode initial justifie unraitement de six mois si l’épisode est provoqué et d’un à deux ans,oire illimité, si l’épisode est idiopathique. En revanche, en case risque hémorragique élevé, la durée doit être non-augmentée,oire diminuée : trois mois en cas d’épisode provoqué, six voire troisois en cas d’épisode idiopathique. Si la MVTE est survenue en asso-

iation avec un cancer, le traitement doit être prolongé au-delàe six mois tant que le cancer est actif ou en cours de traite-ent. Toutefois, des incertitudes demeurent concernant l’impacte certains facteurs cliniques (âge, sexe) et para-cliniques (D-imères en fin de traitement), ainsi que la durée optimale deraitement d’une MVTE idiopathique ; la conduite d’essais rando-isés comparant différentes durées de traitement demeure plusue jamais nécessaire. Enfin, d’autres approches complémentairesevraient permettre d’améliorer le pronostic de la MVTE idiopa-hique : la validation de scores prédictifs du risque de récidive et’étude des nouveaux anticoagulants. S’agissant de ces derniers,e rapport bénéfice—risque ne semble pas nettement plus avan-ageux que celui des antivitamines K si bien que l’analyse desacteurs de risque de récidive et hémorragiques demeure fonda-

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