Nouveautés et perspectives en immuno-hématologie · 2012-09-09 · Tests de plus en plus pointus...

Nouveautés et perspectives en immuno-hématologie

Jocelyne Conne, SRTS VD

ARL, Colmar, 7 septembre 2012

Quelques étapes de mon parcours •  1985 : Engagée au LCH du CHUV •  1989 : Responsable du laboratoire de sérologie

transfusionnelle du CHUV •  2000 : Fusion avec le laboratoire de sérologie

transfusionnelle du centre de transfusion de Lausanne -> UMT

•  2004 : Responsable qualité •  2007 : Membre de la direction du SRTS VD •  2012 : Nouvelles tâches de direction

Quelques constatations •  1989 :

–  Groupes sanguins en tubes et sur lames, avec des antisérums polyclonaux

–  Cartothèque avec plus de 120’000 cartes de groupes sanguins –  Tests de compatibilité en 3 milieux –  Transfusion de conserves et concentrés érythrocytaires, filtrés sur

demande

•  2012 : –  Détermination des génotypages par biologie moléculaire –  Enregistrement informatique, antériorités, corrélations bloquantes de

validation et de distribution –  Type and screen –  Concentrés plaquettaires traités pour l’inactivation des pathogènes

Mes phrases favorites « à l’époque » …En immuno-hématologie il y a plus d’exceptions que de

règles… …Ne cherchez pas à tout comprendre ni à tout expliquer… …Peu de notions sont indispensables...il faut réfléchir…et être

logique….

Le SRTS VD c’est:

•  Des activités de : – Collecte de sang complet ou de composants – Préparation de produits sanguins labiles – Récolte et conservation de cellules souches

autologues – Echanges plasmatiques et prochainement

saignées thérapeutiques – Distribution de PSL pour tout le canton de Vaud – Laboratoire d’immuno-hématologie patients – Recherche et développement

Le SRTS VD c’est: •  Des dépendances:

– des autres SRTS pour répondre aux besoins transfusionnels du canton de Vaud

– du SRTS BE pour l’achat du plasma ad transfusion – du SRTS BE pour les analyses de qualification

biologique et de biologie moléculaire – du fractionneur pour la vente du plasma

•  Des partenariats: – CHUV – SRTS VS et BE (informatique)

Le SRTS VD c’est:

•  Certification ISO •  Accréditation ISO •  Certification JACIE •  Autorisation Swissmedic

Les analyses immuno-hématologiques « patients »

! Suivi de grossesse ! Investigation (anémie hémolytique,…) ! Tests pré-transfusionnels

Automatisation - informatisation

•  Diminution du risque d’erreur de transcription •  Gestion simplifiée du suivi des lots de réactifs •  Archivage des résultats et des données •  Standardisation •  …

En cas de panne…

•  Procédures adaptées •  Entrainement de l’ «œil » et du « cerveau »

Antisérums monoclonaux

•  En majorité IgM •  Peu de variation d’un lot à l’autre •  … Mais… •  Un même clone pour plusieurs fournisseurs

Tests de plus en plus pointus

•  Alloabsorption d’alloanticorps avec hématies natives sans LISS La technique consiste à mélanger le sérum (ou plasma) avec des hématies choisies (portant l’antigène approprié pour l’alloanticorps que l’on veut absorber) en utilisant les conditions optimales de réaction pour l’anticorps en cause. Elle permet d’éliminer un ou plusieurs alloanticorps lors de mélange d’anticorps anti-érythrocytaires.

•  Test d’inhibition des anti-Chido et anti-Rodgers Les antigènes Chido et Rodgers se trouvent non seulement sur les hématies mais également dans le plasma, fixés sur la fraction C4 du complément. En présence d’anti-Chido ou anti-Rodgers l’ajout de plasma contenant les antigènes correspondant permet de négativer les réactions d’agglutination. Utiliser cette technique lors de suspicion d’anticorps anti-Chido/Rodgers, c’est-à-dire lors d’agglutination de la majorité des hématies-test en Coombs indirect et absence d’agglutination en technique enzymatique.

La biologie moléculaire

Phénotypes déduits du génotypage

Mutation

Génotypage Rhésus D dans le sang maternel

Objectifs : •  N’injecter de l’anti-D aux mères Rhésus

négatives que si le fœtus est Rhésus positif •  Orienter les prises en charge des femmes

enceintes déjà alloimmunisées

Une histoire sans fin…

L’antigène D

Du – D faible – D weak – D partiel – D variant - ….

D faible « année 2000 » •  Procédure : •  Préparer une suspension d’hématies à 3-5 % dans du NaCl à 0.9 % •  Identifier 3 tubes •  Pipetter une goutte d’anti-D dans les tubes 1 et 2 et une goutte de Rhésus

contrôle dans le tube 3 •  Ajouter 1 goutte d’hématies à analyser dans les tubes 2 et 3 et une goutte

d’hématies Du contrôle dans le tube 1 •  Incuber les tubes 15 - 30 min à 37°C •  Laver trois fois •  Ajouter 2 gouttes de sérum de Coombs dans chaque tube •  Centrifuger •  Lire •  En cas d’absence d’agglutination, ajouter 1 goutte d’hématies contrôles par tube,

centrifuger et lire. Si la réaction est négative, recommencer la procédure •  Protocoler les résultats

RHD$(1205)$ status%pa'ent% status%donneur% Phénotype%à%saisir%(1106)% Polymorphisme%nucléo'dique% Référence%épidémiologique%

pos* pos* pos* weak*D*Type*1* 809T>G* Flegel*2006**(How*I*manage…)*

pos* pos* pos* weak*D*Type*2* 1154*G>C* Flegel*2006*(How*I*manage…)*

pos* pos* pos* weak*D*Type*3* 8C>G* Flegel*2006*(How*I*manage…)*

pos* pos* pos* weak*D*Type*5* Flegel*2006*(How*I*manage…)*

pos* pos* pos* weak**D*Type*31* 17C>T* Série*BSD*

pos* neg* pos* weak*parHal*D*Type*4* see*also*DAR* Denomme*et*al.*2005*

pos* neg* pos* weak*parHal*D*Type*11* 885G>T* Série*BSD*

pos* neg* pos* weak*parHal*D*Type*15* "faux"*weak*

pos* neg* pos* weak*parHal*D*Type*21* "faux"*weak*

pos* neg* pos* del* 1227G>A*ou*IVS3+1G>A* Wagner*2001;*Flegel*et*al.*2009;*Körmöczi*et*al*2005*

pos* neg* pos* parHal*DII* 1061C>A* Flegel*2002*

pos* neg* pos* parHal*DIII* Flegel*2002*

pos* neg* pos* parHal*DIV* Flegel*2002*

pos* neg* pos* parHal*DV* Flegel*2002*

pos* neg* pos* parHal*VI* Flegel*2002*

pos* neg* pos* DFR* Denomme*et*al.*2005**

pos* neg* pos* DNU* Flegel*2002*

pos* neg* pos* DBT* Flegel*2002*

pos* neg* pos* DNB* Flegel*2002*

pos* neg* neg* CdeS* Série*BSD*

pos* neg* neg* RHD\CE(2\9)* Wagner**et*2001*(BMC*GeneHcs)*

pos* neg* neg* RHD\CE(3\9)* Wagner**et*2001*(BMC*GeneHcs)*

pos* neg* neg* RHD\CE(3\7)* Wagner**et*2001*(BMC*GeneHcs)*

pos* neg* neg* RHD\CE(4\9)* Wagner**et*2001*(BMC*GeneHcs)*

pos* neg* neg* RHD\CE(8\9)* Wagner**et*2001*(BMC*GeneHcs)*

pos* neg* neg* RHd*psi* Wagner**et*2001*(BMC*GeneHcs)*

Les produits sanguins

Produits sanguins: principales indications

•  Concentrés érythrocytaires –  Maintenir les capacités de l’organisme à transporter et délivrer de

l’oxygène (seuil en général: 80 g/l)

•  Concentrés plaquettaires –  Assurer l’hémostase primaire (nombre et fonction des plaquettes;

seuil 10 G/l pour les patients en aplasie; 50 G/l pour les interventions chirurgicales lourdes)

•  Plasma frais congelé

–  Maintenir les facteurs de coagulation (facteurs V et XI); suivre TP (>60%), PTT (<45 s) et fibrinogène (> 1 g/l)

Prélèvement de sang complet

•  Volume prélevé 450 mL ± 50 mL •  Solution anticoagulante: 63 mL

Centrifugation des poches

Séparation des différents composants

Ajout d’une solution additive

•  Le SAG-M contient – du chlorure de sodium pour maintenir l’isotonicité – de l’adénine pour soutenir la production d’ATP et

de 2,3-DPG – du glucose pour soutenir le métabolisme du

globule rouge – du mannitol pour limiter l’hémolyse

Filtration des concentrés érythrocytaires

Déleucocytation systématique des CE

•  Réduction des contaminations •  Réduction des réactions fébriles non

hémolytiques •  Réduction du risque d�immunisation HLA

Congélation du plasma

•  Livraison au fractionneur (pas de plasma pour transfusion produit par le SRTS VD)

Fabrication de concentrés plaquettaires à partir de buffy coat

•  Récupérer les plaquettes contenues dans une poche de sang total pour produire un concentré plaquettaire.

•  Il faut entre 4 et 6 buffy coat pour obtenir une dose thérapeutique de plaquettes (> 2.4 x 1011 plaquettes par poche)

Extraction des plaquettes après centrifugation

Prélèvements par aphérèse

•  Concentrés plaquettaires •  Plasma

Les contrôles de qualité

Traçabilité papier

et / ou informatique

Automatisation de la production

Les tests de qualification biologique

Tests effectués à chaque don •  Tests sérologiques: détectent la présence de protéines d�un

pathogène donné, ou d�anticorps contre ces protéines dans le sang du donneur.

•  Tests de biologie moléculaire (NAT): détectent la présence

d�ADN ou d�ARN du pathogène dans le sang du donneur

•  HIV, HBV, HCV, Syphilis (uniquement tests sérologiques)

•  Dès le 01.12.12 : le fractionneur demande 2 PCR supplémentaires (Hépatite A et Parvovirus B19)

Les autres risques infectieux

Sources de contamination bactérienne

•  Bactériémie du donneur •  Mauvaise désinfection de la peau du donneur •  Pas d�élimination des premiers millilitres

prélevés •  Rupture de stérilité des poches lors de la

préparation des produits

Pathogènes émergents

•  Malaria •  Rift Valley Fever •  Yellow fever •  Chikungunya •  West Nile Virus •  Dengue

Mutation des virus

•  Les réactifs utilisés pour la détection sérologique ou en biologie moléculaire peuvent d�un coup se révéler inefficaces pour détecter un virus muté

Les mesures préventives

Inactivation des pathogènes (Intercept)

Pour les concentrés plaquettaires: •  Ajout d�amotosalen •  Illumination (UV) •  Retrait de l’amotosalen

Inactivation des pathogènes pour le plasma ?

•  Seuls les plasmas des hommes peuvent être utilisés pour la transfusion

•  Les plasmas issus de sang complet devront être poolés avant traitement (volume minimal à respecter) -> le plasma des nouveaux donneurs ne pourra pas être utilisé (délai à respecter)

•  Le plasma devra être filtré •  Les plasmas traités devront être splités •  Prélèvements par plasmaphérèse (donneurs B et AB)

Les bases de la sécurité transfusionnelle

Les besoins en PSL

Distribution de PSL par le SRTS VD

Choix des CE à transfuser

Les donneurs

Vigilance donneurs

La promotion du don & le marketing

Magazine d’information

•  Parution 2 fois/an

•  Env. 16 pages

•  Tirage 25’000x

•  Distribution via les pharmacies, Naville, hôpitaux, etc.

Give-away : •  Autocollants •  Jeux de cartes •  e-cleaners iPhone / iPad •  Accroche-sacs •  Porte-clé •  Parapluies •  Bloc-notes & crayons •  Post-it •  Stylos

Quelques projets et actions à venir

•  Présence sur les réseaux sociaux •  Attitude proactive vis-à-vis des donneurs, en particulier

après le 1er don (ex. prise de nouvelles) •  Ouverture un samedi matin par mois •  Vaccination contre la grippe •  Ouverture nocturne avant Noel •  … •  … •  …

merci