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November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 11
La réalité de la fibrillation La réalité de la fibrillation auriculaireauriculaire
Michael K. Howlett MD, CCMF(MU), MHSAProfesseur adjoint, département de médecine
d’urgenceUniversité Dalhousie
Chef médical clinique, Service de médecine d'urgenceRéseau de santé Horizon, région de Saint-Jean
November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 22
Lignes directrices 2010 de la SEC en Lignes directrices 2010 de la SEC en matière de FAmatière de FA
www.escardio.org/guidelinesLignes directrices pour la gestion de la fibrillation
auriculaire : Le groupe de travail en matière de gestion de la fibrillation auriculaire de la Société
européenne de cardiologie (SEC) 2010
November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 33
Risques liés à la Risques liés à la FAFA
5 fois plus de risque d’AVC
20 % de tous les AVCSouvent mortels
Incapacités accrues
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Seuls les traitements antithrombotiques se Seuls les traitements antithrombotiques se sont avérés aptes à réduire les décès liés à la sont avérés aptes à réduire les décès liés à la
FAFA
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Présentations et problèmesPrésentations et problèmes
Diagnostic Anticoagulation Fréquence vs rythme Problèmes médicaux concourants et
comorbides Milieu de soins Ressources
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Jane, une femme de 49 ansJane, une femme de 49 ans
A récemment commencé à courir sur un tapis roulant
Hypertension et suit un régime Au cours des deux dernières semaines,
éprouve des palpitations durant 3 ou 4 heures après avoir couru
S’est rendue au bureau TA 158/92 au repos FC 72 régulière
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Présentation de la FAPrésentation de la FA
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Problème nProblème noo 1 : Diagnostic 1 : Diagnostic
ECG Cas nécessitant un suivi plus serré :
– Symptomatique– Syncope– Anticoagulation indiquée (surtout post-
AVC) Surveillance par ECG Holter Enregistreur d’événements
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Jane se présente à l’urgence la semaine Jane se présente à l’urgence la semaine suivante…suivante…
Palpitations durant les 12 dernières heures après avoir couru sur le tapis roulant et persistance
Impression de battements – ressent un inconfort mais absence d’essoufflement, de présyncope ou de douleur
FC 135 - 150 « Absolue » ou irrégulièrement irrégulière lors
de l’ECG Examen normal En état de FA
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Problème nProblème noo 2 : Objectifs du traitement de la FA 2 : Objectifs du traitement de la FA
1. Contrôle des symptômes2. Diminution des complications graves
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Contrôle des symptômes… Contrôle des symptômes…
1. Symptômes de la FA– Établir le moment du début de
l’épisode < ou > 48 heures< ou > 48 heures
– Fréquence – Rhythme
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Fréquence vs rythmeFréquence vs rythme
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Contrôle du Contrôle du rythme : rythme :
CardioversionCardioversion
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Une femme de 79 ansUne femme de 79 ans Essoufflement intermittent durant les trois
dernières semaines Habite chez elle et bon état de santé antérieur Prend de l’ASA FC 145 TA 189/97 Fibrillation auriculaire Contrôle de la fréquence à 102 avec le
metoprolol– Se sent mieux
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Problème nProblème noo 3 : Évaluation des risques d’AVC 3 : Évaluation des risques d’AVC CHACHA22DSDS22 VASc VASc
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Prévention primaire des AVCPrévention primaire des AVC
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Algorithme des risques Algorithme des risques d’AVCd’AVC
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Fibrillation auriculaireFibrillation auriculaireRisques liés à l’anticoagulationRisques liés à l’anticoagulation
Un score de 3 ou plus représente un risque élevé
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Vitello, un homme de 58 ansVitello, un homme de 58 ans
Douleur rétrosternale 7/10 durant une heure et diaphorèse
Essoufflement durant 3 jours, incapable de se coucher à plat et FC irrégulière à 156
Antécédents d’IM, d’ICC et de diabète sucré de type 2
Pression systolique à 90 ECG montrant une dépression latérale du
segment ST et un rythme à QRS étroit irrégulier
Radiographie pulmonaire montrant un œdème interstitiel
November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 2020
Problème nProblème noo 4 : Investigation et 4 : Investigation et traitement des maladies sous-traitement des maladies sous-
jacentesjacentes
– ICC– Rénales– Thyroïde– SCA– MPOC– Myocardiopathie– Soins en « amont »
Diabète sucréDiabète sucré Hypercholestérolémie Hypercholestérolémie Hypertension Hypertension
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Eva, une femme de 92 ansEva, une femme de 92 ans
4e chute à domicile durant le dernier mois
Démence vasculaire Ecchymose au-dessus de l’oeil droit Fréquence de la FA 133 – 148 et TA
118/69 Prise de clopidogrel à la suite d’un AVC
léger Vivant avec un mari diabétique
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Problème nProblème noo 5 : Milieu de 5 : Milieu de soinssoins
À domicile et sécurité– Domicile du patient– Sous supervision– Maison de soins infirmiers
Normes et attentes culturelles Réseau familial
– À domicile– Élargi– Autres soignants
Réseau social Transport Réseau de la santé Santé fonctionnelle
– Orientation vers la personne - changement?
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La FA diffère chez les personnes La FA diffère chez les personnes âgées… âgées…
Fragilité et nombreuses comorbidités, y compris les affectations cardiovasculaires et non cardiaques
Taux élevés d’incidence et de prévalence Risques supérieurs de thrombo-embolie et
d’hémorragie Le plus souvent permanente et non récurrente
(paroxysmique ou persistante) Présence courante de symptômes et de malaises
atypiques Sensibilité moindre aux effets sympathiques sur les
réactions ventriculaires (système de conduction « âgé »)
Sensibilité accrue aux effets proarythmiques des médicaments (diminution des fonctions rénales et hépatiques)
Plus souvent sous-diagnostiquée que chez les patients plus jeunes
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Eva désire rentrer chez elleEva désire rentrer chez elle
Présente de petits hématomes sous-duraux Quelque peu confuse Besoin de l’aide de 2 personnes pour se
lever Absence de lits au département de
médecine Fréquence demeure à 115 et présence de la
FA Choix?
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Problème nProblème noo 6 : Outils et ressources pour la 6 : Outils et ressources pour la disposition des patientsdisposition des patients
Ressources en matière de santé et demode de vie
– Physiothérapie, utilisation, travail social, planification du congé et hôpital à domicile
– Cliniques d’anticoagulation, essais à domicile et médecine familiale
– Transport, statut économique et soins personnels à domicile
– Ressources en matière de soins de courte durée, transitoires, de répit et à long terme
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Résumé : Enjeux liés à la Résumé : Enjeux liés à la réalitéréalité
Importance du diagnostic Symptômes
– Moment du début de l’épisode – Traitement de la fréquence et du rythme
Risques d’AVC– CHA2DS2 VASc– Risques liés à l’anticoagulation
Prédisposition et cormorbidité – Coronaropathie, ICC, IRC, MEOC, etc.– Soins en amont
Milieu de soins– Statut fonctionnel– Considérations socio-économiques et
soutien en soins primaires Outils et ressources
– Système de santé– Communautaires
Disposition
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Début -Diagnostic : histoire
de la maladie Score : CHA2DS2 VAScPrésentation de
cas Milieu de soins Ressources en matière de soutien Mesures et disposition
DiagnosticHistoriqueSymptômes
Risques d’AVCContre-indications
ComorbiditéSCAICCAIT/AVCHémorragie
Familial et socialÀ domicileSanté fonctionnelleÉconomique
Soins de santé primairesSurveillance et suiviPrévention des chutes et autres programmes de maladies chroniques
En milieu hospitalierUrgenceHospitalisation
Vie communautaire À domicile/Sous supervision Soutiens familiauxProgrammes de soutien à domicile
Soins de courte duréeFréquence vs rythmeAnticoagulationComorbiditéInvestigationsTraitements
Planification du congéÀ domicileSoins de courte duréeSoins transitoiresSLD
Plan de l’équipe de soins
Liste de contrôle et plan de soins en matière de FAListe de contrôle et plan de soins en matière de FA
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Une femme de 79 ans présentant des palpitationsUne femme de 79 ans présentant des palpitations
FC irrégulière de 125 – 140 et TA 150/94 aux deux bras
Absence d'autres symptômes Réversion spontanée après 2 heures Que faire dans les cas suivants :
a) Ne s’est jamais produit auparavant et s’est fait sentir 3 heures avant l’arrivée
b) Intermittence durant la dernière semaine - dans votre bureau
c) Ressent une douleur thoraciqued) Faiblesse au bras gauche durant 10 minutes et
problèmes d’élocutione) Essoufflement accru au cours des 3 derniers
jours et incapable de se coucher la nuit
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Que faire dans les cas Que faire dans les cas suivants… suivants…
Hb de 89, régime alimentaire déficient et anémie hypochrome microcytaire– Contrôler la fréquence, envisager le recours aux ACO vs les
inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire (IAP) et traiter l’anémie
Hb de 78, fréquentes selles noires récemment - prise d’Aspirin contre l’arthrite à la hanche droite - numération des globules rouges apparemment normale– Contrôler la fréquence, omettre le recours aux ACO ou IAP,
consultation et admission En état d’ICC
– Éviter les bloqueurs des canaux calciques, traitement et admission
Traitement à la warfarine, RIN de 1,6– Augmentation des ACO– AIT : CT, héparine et augmentation des ACO
Traitement à la warfarine, RIN de 8– Aucune hémorragie : suspendre le traitement– Hémorragie majeure : PFC, concentrés de complexe
prothrombique (Octaplex) et vitamine K?
November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 3030
Que faire dans les cas Que faire dans les cas suivants…suivants…
Patient de 67 ans atteint d’un important IM antérieur– Rx standard suivi d’ACO
Patient de 77 ans atteint de FA chronique, prenant de la warfarine et atteint d’une nouvelle IM sans élévation du segment ST– Poursuivre la Rx standard
Homme de 34 ans atteint du syndrome de Wolf-Parkinson-White– FA étendue et complexe avec aberration : bêta-
bloquants, digoxine et éviter les bloqueurs des canaux calciques
– Flecaïde, propafénone et amiodarone (procaïnamide) Hyperthyroïdie
– ACO, T4 appropriée, et bêta-bloquants– Possibilité d’interrompre l’ACO une fois le patient rétabli
November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 3131
Que faire dans les cas Que faire dans les cas suivants…suivants…
Aucun médecin de famille– Autre mode de suivi– Dabigatran
Grossesse et FA– Aucune ACO surtout au début de la grossesse– Cardioversion par courant direct, flécaïnide et
bloqueurs des canaux calciques FA post-opératoire
– Prétraitement à l’aide de bêta-bloquants– Amiodarone– Protocoles d’interruption de l’ACO chez les
patients atteints de FA chronique– Éviter d’interrompre les bêta-bloquants
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