Olivier Sanchez - SRLF

Dyspnée aiguë de la femme enceinte

Olivier Sanchez Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité

Service de Pneumologie et Soins Intensifs, HEGP, AP-HP, Paris

Prise en charge des urgences vitales de la femme enceinte

SRFL

Mardi 26 juin 2012

Mme M., 30 ans

•  Asthme intermittent bien équilibré sous salbutamol à la demande

•  Enceinte 20 SA sans complication •  Dyspnée d’intensité croissante sur 72h + oppression

thoracique depuis 24h + angoisse •  FC 102/mn PA 105/65 FR 25/mn SpO2 en AA 96% T

°37.2°C •  Auscultation pulmonaire + cardiaque normale, jambes

lourdes mais mollets indolores •  Examen obstétrical: RAS

Quel(s) examens complémentaires demandez-vous en 1ère intention ? •  Une radiographie thoracique •  Un ECG •  Une NFS •  Des gaz du sang •  Une échocardiographie •  Des épreuves fonctionnelles respiratoires •  Aucun examen car la dyspnée est banale chez la

femme enceinte

Quel(s) examens complémentaires demandez-vous en 1ère intention ? •  Une radiographie thoracique •  Un ECG •  Une NFS •  Des gaz du sang •  Une échocardiographie •  Des épreuves fonctionnelles respiratoires •  Aucun examen car la dyspnée est banale chez la

femme enceinte

Dyspnée chez la femme enceinte •  Symptôme fréquent chez la

femme enceinte –  Modifications physiologiques CV et

respiratoires •  ↑ FC ↑ DC ↑ Volume sanguin •  ↓ des volumes (ascension du

diaphragme) ↑ V min (↑ VT) VEMS idem

•  … et pourtant causes multiples et potentiellement graves –  I Resp Aiguë : 10 à 35% des causes

d’admission en réanimation •  Evaluation rigoureuse

indispensable ++++

Quel(s) examens complémentaires demandez-vous en 1ère intention ? •  Une radiographie thoracique: NORMALE •  Un ECG: TACHYCARDIE SINUSALE ISOLEE •  Une NFS: Hb 11.2 g/dL •  Des gaz du sang •  Une échocardiographie •  Des épreuves fonctionnelles respiratoires •  Aucun examen car la dyspnée est banale chez la

femme enceinte

Quel diagnostic suspectez-vous?

•  Une crise d’asthme •  Un œdème pulmonaire cardiogénique •  Une pneumopathie infectieuse •  Une embolie pulmonaire •  Une crise d’angoisse

Quel diagnostic suspectez-vous?

•  Une crise d’asthme •  Un œdème pulmonaire cardiogénique •  Une pneumopathie infectieuse •  Une embolie pulmonaire •  Une crise d’angoisse

Grossesse et triade de Virchow

Retour à la normale des anomalies de

coagulation en 6 semaines

• Incidence TVP 3 x +

fréquente que EP

• 85% du côté gauche

• TV pelvienne isolée

•  EP = 4ème cause de DC au cours de la grossesse •  Risque x 7 à 10 pdt grossesse •  Risque x 15 à 35 ap accouchement

Facteurs de risque de thrombose au cours de la grossesse

James Am J Obstet Gynecol 2006;194:1311-15; McColl Thromb Haemost 1997;78:1183-8; Jacobsen J Thromb Haemost 2008;6:905-12

> 35 ans

Asthme et grossesse

•  « 1/3 s’améliore, 1/3 n’est pas modifié, 1/3 s’aggrave » –  Mais 8% du groupe « mieux » et 17% du groupe « pareil »

ont consulté aux urgences … –  Schatz JACI 1988

•  Exacerbations + fréquentes entre 24 et 36 semaines •  Exacerbations souvent liées à un traitement insuffisant •  Une prise en charge à améliorer +++

–  Les CSI ne sont pas contre-indiqués pendant la grossesse –  Ne pas changer un traitement de fond qui marche! –  Prise en charge pneumologique +++

OAP et grossesse •  Décompensation d’une cardiopathie sous-jacente

–  Cardiopathies rythmiques, ischémiques, valvulaires, congénitale –  Modifications physiologiques CV

•  Cardiomyopathie du peripartum –  Dernier mois de grossesse (+ rarement 17SA) → 5 mois post-partum –  Cardiomyopatie dilatée avec défaillance ventricualire gauche

•  DTDVG 2.7 cm/m2 FeVG < 45%

–  Physiopathologie mal comprise •  Carence alimentaire en sélénium, auto-Ac antimyocarde, virus?

–  1/3000 naissances –  Âge maternel élevé et multiparité…mais 1/3 sont jeunes et primipares –  Mortalité 9 à 15% , récupération 23 à 31% des cas dans les 6 à 12 mois post-

partum

Quels examens complémentaires prescrivez-vous? •  Des D-Dimères •  Une échographie veineuse des membres inférieurs •  Un angioTDM thoracique •  Une scintigraphie pulmonaire •  Une angiographie pulmonaire •  Une échocardiographie

Algorithme diagnostique suspicion d’EP non à haut risque (sans état de choc)

Evaluer la probabilité clinique Score ou implicite

Probabilité clinique faible/moyenne

D-dimères

Négatifs Pas de traitement

Probabilité clinique forte

AngioCT multibarrettes

CT négatif Pas de traitement

Ou poursuivre les explorations ?

CT positif Traitement

Positifs AngioCT multibarrettes

CT négatif Pas de traitement

CT positif Traitement

Diagnostic de l’EP au cours de la grossesse

•  Aucune étude spécifique chez la femme enceinte

•  Hors un diagnostic de certitude est indispensable

–  Risque de récidive mortelle d’une EP non diagnostiquée

–  Risque hémorragique si traitement anticoagulant curatif pour une EP

non confirmée

•  Inquiétude disproportionnée par rapport au risque lié à

l’irradiation et l’injection de produit de contraste pour le

foetus

Risk factors for inappropriate management

•  Age > 75 years

•  Cardiac insufficiency •  Chronic respiratory disease

•  Pregnancy •  Lack of written diagnostic algorithm in the emmergency department

Scores probabilité clinique et grossesse

Signes cliniques de MVTE encore moins

sensibles et spécifiques au cours de la grossesse

Aucun score validé!

Dosage des D-dimères et grossesse •  Nombre de D-dimères à

réaliser pour exclure une EP: –  < 30 semaines: 3

–  30 à 42 semaines: 4

•  Les performances diagnostiques restent inchangées +++

•  Un test négatif exclut donc l’EP avec la même sécurité ++++

Chabloz Br J Haematol 2001;115:150-2

Irradiation induite par les examens radiologiques doses absorbées par le foetus

•  Radiographie thoracique: < 0.01 mGy •  Scintigraphie pulmonaire

–  Perfusion 0.1 à 0.2 mGy –  Ventilation 0.3 à 0.5 mGy –  Dose absorbée par la mère 0.28 mGy

•  Angioscanner spiralé –  1er trimestre 0.003 à 0.02 mGy –  2ème trimestre 0.008 à 0.08 mGy –  3ème trimestre 0.05 à 0.13 mGy –  Dose absorbée par la mère (seins) 10 mGy

•  Angiographie pulmonaire –  Voie brachiale 0.5 mGy –  Voie fémorale 20 à 30 mGy

Torbicki Eur Heart J 2008;29:2276-315

•  ITG conseillée si

dose > 100 mGy

•  Risques

malformations

fœtales nuls si dose

< 50 mGy

•  Risques de

leucémie et cancer

induits nuls si dose

< 10 mGy

Examens radiologiques produits de contraste iodés

•  Possibilité de dysthyroïdie fœtale transitoire (hypothyroïdie)

•  Prévenir l’équipe pédiatrique après le 2ème trimestre

Tous les examens d’imagerie sont

réalisables au cours de la grossesse.

Privilégier les examens les moins invasifs.

FAIRE LE DIAGNOSTIC +++ SFR 2005

AngioTDM thoracique et grossesse •  Non invasif et disponible •  Peu irradiant pour le fœtus

–  ≤ 2ème trimestre

•  Mais injection d’iode •  Excellentes performances diagnostiques •  Réglages spécifiques ++++

–  apnée simple (pas d’inspiration profonde) –  120cc produit de contraste (au lieu de 100) –  Débit 4cc/sec –  Délai fixe 20 secondes avant acquisition –  100 kV si < 75 kg ; 120 kV si > 75 kg –  Tablier de plomb sur l’abdomen APRES le

scout, voire cache bismuth sur les seins

Ridge AJR 2011 Karabulut Eur Radiol 2009

Scintigraphie pulmonaire V/Q et grossesse •  Simple, non invasif, rapide •  Peu disponible •  Irradiation fœtale supérieure •  Pas d’injection d’iode •  Moindre irradiation maternelle •  Critères PIOPED ++++

–  Normale: exclut l’EP –  Haute probabilité: au moins 2

défects perfusionels segmentaires et ventilation normale, affirme l’EP

–  Indéterminée: ???

•  Meilleure rentabilité diagnostique pendant la grossesse

Chan Arch Intern Med 2002;162:1170-5

Evaluation d’un algorithme diagnostique chez la femme enceinte: étude CTEP5

Une EP est confirmée, quel traitement proposez-vous? •  Héparine non fractionnée à la seringue électrique •  HBPM •  AVK •  Fondaparinux •  Dabigatran •  Rivaroxaban •  Un filtre cave

AVK et risques pour le foetus •  Passage placentaire → AVK contre-indiqués (grade 1A)

•  Tératogénicité et saignements chez le fœtus

•  1er trimestre (6 à 12 SA): embryopathie (hypoplasie nasale,

ponctuation des épiphyses)

•  Toute la grossesse: anomalie du SNC

•  Risque hémorragique pendant la grossesse et le travail

•  Absence de risque pendant les 6 1ères semaines

9th ACCP Bates Chest 2012;141:691-736

Avantages des HBPM pendant la grossesse •  HBPM préférées à HNF (grade 1B)

•  Pas de passage de la barrière placentaire

•  Pas d’effet malformatif ou foetotoxique chez l’animal

•  Moindre risque d’ostéoporose que l’HNF

•  Meilleure efficacité tolérance hors grossesse

•  Pas d’étude spécifique sur l’efficacité chez la femme enceinte

•  Tolérance: quelques séries publiées

•  Extension d’AMM en prophylaxie aux 2ème et 3ème trimestres

9th ACCP Bates Chest 2012;141:691-736

Traitement anticoagulant curatif au cours de la grossesse (TVP ou EP)

•  HBPM: dose adaptée au poids

•  HNF IVSE au moins 5 jours puis relais HNF SC : dose adaptée

pour TCA 2 à 3 x témoin.

–  Si I Rénale, état de choc, haut risque hémorragique

•  Durée: toute la grossesse + jusqu’à 6 semaines post-partum et

au moins 3 mois de traitement (facteur de risque transitoire)

(Grade 2C)

9th ACCP Bates Chest 2012;141:691-736

Traitement anticoagulant curatif au cours de la grossesse (TVP ou EP)

•  Fondaparinux: trace d’activité antiXa (≈ 10%)

–  Quelques cas d’utilisation chez les femmes enceintes

–  Utilisation limitée aux patientes avec une CI absolue aux HBPM (TIH par ex)

(grade 2C)

•  Danaparoïde: pas passage placentaire

•  Hirudine: passage placentaire, donc CI

•  Nouveaux anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban…): CI (grade 1C)

9th ACCP Bates Chest 2012;141:691-736

Traitement anticoagulant curatif et la délivrance

•  Conseils simples et éducation de la parturiente •  Équipe multidisciplinaire: maternité, médecin traitant, spécialiste •  Accouchement programmé après arrêt héparine 24h et reprise

12h après l’accouchement •  HBPM et péridurale: 24h d’arrêt si ttt curatif, 12h si préventif (1B) •  Situations à très haut risque

–  EP + TVP dans les 4 semaines avant –  Relais HNF IVSE, fenêtre 4 à 6 h –  Filtre cave inutile et potentiellement dangereux (migration, pose difficile+++)

9th ACCP Bates Chest 2012;141:691-736

Traitement anticoagulant et allaitement

•  AVK: warfarine, acenocoumarol autorisés aux Etats-Unis (grade 1A)

•  HNF: grade 1A

•  HBPM: grade 1B

•  Fondaparinux: passage minime dans le lait maternel donc CI (2C)

•  Nouveaux AC: CI (grade 1C)

9th ACCP Bates Chest 2012;141:691-736

Conclusion •  La dyspnée est un motif fréquent de Cs chez la femme enceinte et

requiert une prise en charge rigoureuse

•  La MVTE est une complication redoutée au cours de la grossesse

•  Sa gravité est souvent due à un retard ou l’absence de diagnostic

•  Un diagnostic de certitude est indispensable

•  Aucun examen d’imagerie n’est contre-indiqué

•  Le traitement curatif repose sur les HBPM avec les mêmes

schémas que ceux validés hors grossesse

•  Prise en charge multidisciplinaire pour l’accouchement