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Pancréatite chronique : Pancréatite chronique : techniques chirurgicales techniques chirurgicales
de prise en charge de prise en charge Guylène GADSAUDGuylène GADSAUD
Introduction Introduction
Origine alcoolique:80%Origine alcoolique:80% Âge moyen début symptômes: 40-50Âge moyen début symptômes: 40-50 Principaux symptômesPrincipaux symptômes
– Douleurs : 80%Douleurs : 80%– Pancréatite aiguePancréatite aigue– Pseudo kystes :40%Pseudo kystes :40%– Compression de la VBP: 33%Compression de la VBP: 33%– Diabète et IPEDiabète et IPE
Introduction (3)Introduction (3)
Début de la maladieDébut de la maladie Douleurs chroniques Douleurs chroniques Poussées aiguesPoussées aigues PseudokystesPseudokystes Compression VBPCompression VBP 5 ans5 ans PseudokystesPseudokystes Compression VBPCompression VBP Douleurs chroniquesDouleurs chroniques Poussées aiguesPoussées aigues 10 ans10 ans Calculs pancréatiquesCalculs pancréatiques IPE diabèteIPE diabète Complications hepComplications hep
Introduction (3)Introduction (3)
Surmortalité: 35% après 20 ansSurmortalité: 35% après 20 ans Histologie: calcifianteHistologie: calcifiante Diagnostic surDiagnostic sur
– Présence de fibrosePrésence de fibrose– Présence de calcificationsPrésence de calcifications– Anomalies canalaires visiblesAnomalies canalaires visibles
Mais diagnostic difficileMais diagnostic difficile
Introduction (3)Introduction (3)
20% des malades auront une 20% des malades auront une chirurgiechirurgie
Le plus tardif possibleLe plus tardif possible Différents types de chirurgieDifférents types de chirurgie
– Résection pancréatiqueRésection pancréatiqueDPCDPCPancréatectomie gauche…Pancréatectomie gauche…
– Dérivation kystiqueDérivation kystique– Dérivation du canal du WirsungDérivation du canal du Wirsung
Dérivation Wirsungo-jéjunaleDérivation Wirsungo-jéjunale
Partington Rochelle Partington Rochelle (1960)(1960)
Incision Incision transversale ou transversale ou médianemédiane
Décollement Décollement coloépiploïquecoloépiploïque
Libération de l’ACELibération de l’ACE Visualisation AGD Visualisation AGD
et ASet AS
Dérivation Wirsungo-jéjunaleDérivation Wirsungo-jéjunale(2)(2)
Repérage du canal de WirsungRepérage du canal de WirsungA l’aiguille fineA l’aiguille fine
Prélèvement bactériologiquePrélèvement bactériologique
Échographie peropÉchographie perop
Dérivation Wirsungo-jéjunaleDérivation Wirsungo-jéjunale(3)(3)
Incision de 8 à 12 cmIncision de 8 à 12 cm
Désobstruction du canalDésobstruction du canal
StopA GD
∆ AS
Mésocolon Tlongueur
Hémostase soigneuse
Dérivation Wirsungo-jéjunaleDérivation Wirsungo-jéjunale(4)(4)
Anastomose wirsungo-jéjunale sur Anastomose wirsungo-jéjunale sur anse en Yanse en Y– Latero-latéraleLatero-latérale
Affrontementmucomuqueux
Intervention de FreyIntervention de Frey
Décompression sur la têteDécompression sur la tête Exposition complèteExposition complète
du pancréasdu pancréas Section A et V GE DtSection A et V GE Dt Repérage VMSRepérage VMS Évidement de la têteÉvidement de la tête
Intervention de Frey (2)Intervention de Frey (2)
LigatureA GD
Evidement céphalique de 4 à 12 g (5,7g moyenne)
Intervention de BegerIntervention de Beger
Résection Résection subtotale de la têtesubtotale de la tête
Anastomose Anastomose tranches tranches pancréatiques G et pancréatiques G et céphalique à anse céphalique à anse jéjunalejéjunale
Possibilité Possibilité anastomose anastomose latérale Glatérale G
+ dérivation d’un pseudokyste+ dérivation d’un pseudokyste
Pseudokyste Pseudokyste ≥ 3-4 ≥ 3-4 cmcm
Communicant ou Communicant ou non?non?
Double dérivationDouble dérivation
Anastomose wirsungojéjunale et Anastomose wirsungojéjunale et dérivation biliairedérivation biliaire– Cholestase Cholestase ≥ 3mois≥ 3mois– Ictère Ictère – cholécystectomiecholécystectomie
Anse 70 cmAnastomose biliaire
à 50-60 cmTermino-latérale
Triple dérivationTriple dérivation
++ dérivation gastroduodénale dérivation gastroduodénale– Sténose duodénaleSténose duodénale– Pas d’indicationPas d’indication
de DPCde DPC
Anastomose gastrojéjunaleen aval pied de l’anse
Duodénopancréatectomie Duodénopancréatectomie céphaliquecéphalique
Dernier recoursDernier recours La plus classique: Whipple avec La plus classique: Whipple avec
montage de Childmontage de Child
Duodénopancréatectomie Duodénopancréatectomie céphalique (2)céphalique (2)
Avec conservation du pyloreAvec conservation du pylore– Longueur conservée: 1-6 cmLongueur conservée: 1-6 cm
Duodénopancréatectomie Duodénopancréatectomie céphalique (3)céphalique (3)
Technique de Technique de GuilleminGuillemin– Évite le Évite le
décroisement décroisement rétromésentériquerétromésentérique
Conclusion Conclusion Complications post-opératoires Complications post-opératoires
– DWJDWJ Fistule:1%Fistule:1% Mortalité: 1%Mortalité: 1%
– FreyFrey Fistule: faible Fistule: faible ≤ 5 %≤ 5 % Mortalité: 2%Mortalité: 2% Morbidité:10%Morbidité:10% moindre que DPC (30-50%) et Berger (15-moindre que DPC (30-50%) et Berger (15-
20%)20%) Disparition douleursDisparition douleurs
– DWJ: 70 à 95% mais avec la tempsDWJ: 70 à 95% mais avec la temps– Frey: 90%Frey: 90%
Conclusion (2)Conclusion (2)
Effet sur le diabète?Effet sur le diabète? Indication: douleurs permanentes Indication: douleurs permanentes
invalidantesinvalidantes Endoscopie versus chirurgieEndoscopie versus chirurgie
Références Références Lévy P., Ruszniewski P. Histoire naturelle de la pancréatite chronique Lévy P., Ruszniewski P. Histoire naturelle de la pancréatite chronique
alcoolique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-105-A-10, alcoolique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-105-A-10, 2007.2007.
Lamoril J., Bouizegarène P., Da Silva V., Deybach J.-C. Pancréatites Lamoril J., Bouizegarène P., Da Silva V., Deybach J.-C. Pancréatites héréditaires. EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Hépatologie, 7-105-A-12, héréditaires. EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Hépatologie, 7-105-A-12, 2007.2007.
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Jaeck D, Boudjema K, BachellierP, Weber JC, Asensio T et Wolf P. Jaeck D, Boudjema K, BachellierP, Weber JC, Asensio T et Wolf P. Pancréatectomies avec conservation duodénale.Encycl Méd Chir (Elsevier, Pancréatectomies avec conservation duodénale.Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-880-F, 1999, 10 p.Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-880-F, 1999, 10 p.
Sauvanet A. Dérivation chirurgicale du canal de Wirsung dans la Sauvanet A. Dérivation chirurgicale du canal de Wirsung dans la pancréatite chronique. EMC (Elsevier SAS,Paris), Techniques chirurgicales - pancréatite chronique. EMC (Elsevier SAS,Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-881, 2005.Appareil digestif, 40-881, 2005.
Jaeck D, Boudjema K, Bachellier P, Weber JC, Asensio T et Wolf P. Exérèses pancréatiques céphaliques : duodénopancréatectomies céphaliques.Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-880-B, 1998, 17 p
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