Peut-on placer un cathéter péridural chez un patient anesthésié ?

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 4 319

L U P O U R V O U S

Sous la direction de Catherine Spielvogel

Peut-on placer un cathéter péridural chez unpatient anesthésié ?

Horlocker TT, Abel MD, Messick JM, Schnoeder DR. Small risk

serious neurologic complications related to lumbar epidural catheter

placement in anesthetized patients. Anest Analg 2004;96:1547-52.

Le point de savoir si la mise en place d’un cathéter péridu-ral chez un patient anesthésié est possible reste controverséet fait l’objet de débats passionnés. Le risque allégué decette pratique est de méconnaître un signe d’alarme quitraduirait une lésion médullaire ou radiculaire, expriméseulement par le patient éveillé. Ce raisonnement s’appuienotamment sur l’analyse des cas compliqués, qui retrouvela notion de paresthésies ou de douleurs dans un certainnombre de cas. L’équipe de la Mayo Clinique a rassemblédes données provenant de 4 298 patients qui ont tous béné-ficié de la mise en place d’un cathéter péridural lombaireutilisé pour l’analgésie post-opératoire. Tous ces cathétersont été insérés après l’induction anesthésique et laissé enplace sur une durée moyenne de 2,4

± 0,8 jours. Aucunpatient n’a présenté de complication neurologique à la suitede cette procédure.

Ces résultats appellent plusieurs commentaires :

1 — ils viennent à l’appui de travaux effectués en pédiatriequi montrent que la pratique de rachianesthésie ou d’anes-thésie péridurale sous anesthésie générale peut être consi-dérée comme acceptable, en effet Elisabeth Giaufre qui aeffectué une enquête nationale en France a montré quesur 24 409 blocs sous anesthésie générale, aucun n’a donnélieu à des séquelles neurologiques. Chez l’enfant, cette pra-tique n’est pas contestée car on estime que le risqueencouru par la ponction chez un patient éveillé est supé-rieur. (Giaufre E, Dalens B, Joubert A. Epidemiology andmorbidity of regional anesthesia in children: a one yearprospective survey of the French — language Society ofPediatric Anesthesiologiste. Anesth. Analg 1996;83:904-12).

2 — même si l’analyse d’un certain nombre de complicationsneurologiques fait apparaître la survenue de paresthésies oude douleurs à l’injection, d’une part ces risques ne sont pasretrouvés constamment, d’autre part, dans les cas considé-rés, leur survenue n’a pas empêché la constitution de lacomplication. L’information utile serait donc de savoir sila survenue de paresthésie a conduit à modifier le gesteanesthésique et si cette modification a permis d’éviter une

complication. Autant dire que ce raisonnement est impossibleà vérifier.

3 — la série de Horlocker et coll. même si elle est impres-sionnante, est bien en dessous du seuil nécessaire pourconclure définitivement à l’innocuité de cette pratique. Eneffet le risque de complication neurologique grave aprèsbloc central est de l’ordre de 1/10 000. Tout au plus peut-on conclure à partir des données de la Mayo Clinique quela mise en place de cathéter péridural sous anesthésiegénérale n’augmente pas de façon dramatique le risque decomplication.

Quelle doit donc être la recommandation ? En se basant surles données précédentes on pourrait recommander quechaque fois que la coopération du patient est acquise et quesa contrainte n’est pas excessive il est préférable d’effectuerle geste chez un patient éveillé. Occasionnellement il peuttoutefois être effectué chez un patient anesthésié lorsqueles conditions précédentes ne sont pas remplies.

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Francis BONNET

Hôpital Tenon, Paris.

Les AINS sont les antalgiques de la crise decolique néphrétique

Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of

non-stéroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the tretment

of acute renal colic. Brit Med J 2004;326:1041-7.

La crise de colique néphrétique constitue une urgencetypique qui est prise en charge le plus souvent au domi-cile du patient et parfois en hospitalisation. Leur fré-quence est de l’ordre de 15 pour 10 000 sujets et laprobabilité de survenue au cours d’une existence est del’ordre de 2 à 5 %. Les traitements antalgiques proposéssont soit les anti-inflammatoires non stéroidiens, soit lesopiacés. Certains y ajoutent des antispasmodiques dontl’efficacité n’est pas démontrée. L’augmentation de pres-sion dans l’uretère est à l’origine d’une synthèse locale deprostaglandines sous l’effet d’une expression accrue descyclo-oxygénases de type 2. Les prostaglandines contri-buent à entretenir le spasme de l’uretère dont ellescontractent le muscle lisse. Les AINS ont donc un pointd’impact spécifique qui expliquerait leur relative effica-cité. Le but de cette méta-analyse a été de comparer l’effi-cacité des AINS et celle des opiacés dans cette indication.