Physiopathologie des stents coronariens

Physiopathologie des stents coronariens

Dr P.MerveilleDr N.PreumontDr M.ElMourad

AMUB5/9/2014

• Traitement par voie percutanée de lésions coronaires ni trop complexes, ni trop nombreuses , plutôt que par voie chirurgicale

Processus lent et progressif

Réduction de la lumière de l’artère

Prédisposition génétique

Facteurs de risque1. Hypercholestérolémie2. Tabagisme3. Hypertension4. Diabète5. Surcharge pondérale6. …

Caillot (thrombus)= accélération

ATHÉRO-THROMBOSE CORONAIRE

Obstruction : 0 % 30 % 65 % 90 %

1. REDUCTION PROGRESSIVE DU DIAMETRE DE LA LUMIERE: STENOSE « SIGNIFICATIVE »

2. ALTERATIONS FONCTIONNELLES VAISSEAUX EPICARDIQUES et/ou MICROCIRCULATION

Déséquilibre entre les apports (O2) et les besoins (effort) = ISCHEMIE

ATHÉRO-THROMBOSE CORONAIRE

= atteinte des vaisseaux proximaux

NB: Atteinte proximale et distale possible si diabète

ATHÉRO-THROMBOSE CORONAIRE

• Début 1977: Gruntzig: 1ère procédure ballon (PTCA, Angioplastie)

Après angioplastie

Reculélastique

Plaque(intima)

HyperplasieNeointimale(resténose)

BALLON

Dissection Risque de thrombose

Resténose intrastent

STENT

Situations difficiles:

RecoilMauvais résultatsDissectionFlapsOcclusion >24h

-> Invention des stents

ANGIOPLASTIE = STENT

Nouveaux risques :1. Thrombose de stent

2. Resténose « intrastent »3. Néoathéromatose « intrastent »

EVOLUTION HISTORIQUE DE L’ANGIOPLASTIE CORONAIRE

1977Andreas Gruntzig réalise la première angioplastie coronaire à Zurich, en Suisse

Les chercheurs développent les premiers concepts de

dispositifs biorésorbables destinés à fonctionner

comme un étayage temporaire dans les artères

coronaires

1983

1988Julio Palmaz et Richard Schatz developpent un stent en acier inoxydable destiné aux artères coronaires

1999

Des chercheurs japonais implantent le premier implant

biorésorbable en PLLA dans des artères coronaires humaines

(Igaki-Tamai)

2001 - 2003Les stents à élution de médicament sont introduits en Europe puis aux USA

2006

Premier essai clinique humain destiné à évaluer un implant à élution de médicamente, totalement bio-absorbable

Projet

Clarifier: • la structure des stents• le fonctionnement “physiologique” • les complications “pathologiques” • leur prévention et leur traitement

• Faciliter la communication pour une meilleure prise en charge des patients

1.Présentation des acteurs

• Bare Metal Stent (BMS, stent nu, métallique…)Amélioration au fil des ans -> alliages Cr-Co

Mailles plus fines, plus souples, plus délivrables

• Drug Eluting Stent 1ère génération (DES I, stent coaté, pharmacologique, actif,…)

Cypher et TaxusSystème: ballon + stent métallique + Coating + Drogue

• Drug Eluting Stent 2ème et 3ème générationXience et Resolute

Nobori, Orsiro, Biomatrix, … Système: ballon + stent métallique à plus fines mailles +/- coating moins

irritant ou bioabsorbable + drogue Limus à dose réduite

DES.1(2)

Présentation des acteurs

• Bioabsorbable Vascular Scaffold (BVS, stent bioabsorbable)

Système: ballon + scaffold (tuteur-échaffaudage en polymère bioabsorbable PLLA) – Coating (PDLLA) + drogue Limus

Absorb (Abbott) Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS)

Poly (L-lactide)(PLLA)

Naturellement résorbé

Totalementmétabolisé

Cathéter

Ballon

Dosage et cinétique de re-largage similaire aux DES

Poly (D,L-lactide)(PDLLA)

Naturellement résorbé

Totalementmétabolisé

Implant Biorésorbable

PolymèreBiorésorbable Everolimus Système de

pose

6 mois

12 mois

18 mois

24 mois

36 mois

48 mois

Modèle d’artère coronaire porcin

48 mois

6 mois

Données et images Abbott Vascular. Images histologiques d’un model animal porcin.

Le polymère dégradé est d'abord remplacé par la matrice extracellulaire puis par des cellules

2.Comportement “physiologique”

• Ballon: cicatrisation avec bon résultat durable

• BMS: plus grand diamètre en aigu, stabilise immédiatement les parois et complications du ballon

Colonisation des mailles par l’endothélium Cicatrisation “définitive” des plaques

Après angioplastie

Reculélastique

Plaque(intima)

HyperplasieNeointimale(resténose)

BALLON

Dissection Risque de thrombose

Resténose intrastent

STENT

Comportement “physiologique”

• Ballon: cicatrisation avec bon résultat durable

• BMS: plus grand diamètre en aigu, stabilise immédiatement les parois et complications du ballon

Colonisation des mailles par l’endothélium (endothélialisation) Cicatrisation “définitive” des plaques• DES: contrôle de l’endothélialisation au minimum utile

• BVS: disparition mécanique en 6 mois, totale en 2 ans avec guérison du vaisseau et plaques dangereuses isolées

3.Evolutions “pathologiques”: causes et traitement

• Thrombose de stent:

- Evénement catastrophique, 30-40% mortalité, STEMI

- Toutes les techniques

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Thrombose de stent:

1/ Aigue (0-24h):Association: - Etat du patient (compromission hémodynamique, diabète, IR, état d’hypercoagulabilité, …) - Anticoagulation, antiagregation insuffisante ou résistance des

patients à ces traitements - Technique d’implantation imparfaite (dissection résiduelle

ignorée, protrusion entre les mailles, surtout défaut d’apposition)

Prévention: - Technique d’implantation optimale - Anticoagulation aigue suffisante (Heparine standard, HBPM,

Bivalirubine, …) - Traitement antiaggregant double approprié à la sévérité de la situation (DAPT) (Plavix, Brilique, Effient)

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Thrombose de stent: 2/ Subaigue (24h-1mois):Association: - Arrêt DAPT inapproprié - Résistance à une composante DAPT (génétique,

inflammation ou allergie provoquée par le polymère ou la drogue)

Prévention: DAPT

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Thrombose de stent: 3/ Tardive (1 mois- 12mois):

Association: - Arrêt DAPT surtout DES I, pontages - Défaut d’endothéliastion (surtout DES I)

Non endothélialisation

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Thrombose de stent: 3/ Tardive (1 mois- 12mois):Association: - Arrêt DAPT surtout DES I, pontages - Défaut d’endothéliastion (surtout DES I)

Prévention: - DAPT - Arrêt utilisation DES I

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Thrombose de stent: 3/ Très tardive (>12mois):Association: - Essentiellement DES I Défaut d’endothélialisation Malapposition tardive

+ Neoatherosclérose

Peu d’informations pour DES 2-3

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Thrombose de stent: 3/ Très tardive (>12mois):Association: - Essentiellement DES I Défaut d’endothélialisation Malapposition tardive

+ NeoatherosclérosePrévention: - +/- 0 (prolongation DAPT inefficace)

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Thrombose de stent: - BVS: probablement 2% de thrombose surtout le

premier mois Epaisseur des mailles

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Thrombose de stent: - BVS: probablement 2% de thrombose surtout le

premier mois Epaisseur des mailles Pari sur l’avenir- Durée DAPT: *Après SCA: 12 mois (étude 3 ans en cours) *BMS: 4-6 semaines * DES I: 6-12 mois *DES II-III: 1-3-6 mois ? (Age, risque

hémorragique, FA, …)- Fréquence des thromboses de stent

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Thrombose de stent: - BVS: probablement 2% de thrombose surtout le

premier mois Epaisseur des mailles Pari sur l’avenir- Durée DAPT: *Après SCA: 12 mois (étude 3 ans en cours) *BMS: 4-6 semaines * DES I: 6-12 mois *DES II-III: 1-3-6 mois ? (Age, risque

hémorragique, FA, …)- Fréquence des thromboses de stent- Traitement: PCI primaire

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Thrombose de stent:

Conclusions 1 : • Evénement catastrophique • Rare, surtout avec stents récents• Arrêt DAPT doit être réfléchi et motivé• Importance de l’observance thérapeutique du patient

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Resténose: Définition: Hyperplasie intimale excessive réduisant

progressivement la lumière du stent

Après angioplastie

Reculélastique

Plaque(intima)

HyperplasieNeointimale(resténose)

BALLON

Dissection Risque de thrombose

Resténose intrastent

STENT

LE PROBLEME DE LA RESTENOSE

Angioplastie (ballon) 45-45 %

Angioplastie + STENT "nu" 20-30 %(BMS, bare metal stent)

Angioplastie + STENT "enrobé » 3-6 %(DES, drug eluting stent)

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Resténose:

*Définition: Hyperplasie intimale excessive réduisant progressivement la lumière du stent

*Favorisé par: - Procédure trop aggressive - Stenting complexe (bifurcation,

superposition, longueur, diamètre, CABG, …) - Inflammation-Allergie - Facteurs patient: diabète, IR, ...

*Fréquence: BMS 7% clinique DES 80%

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Resténose:

*Délai: - PTCA: quelques semaines - BMS: jusque 6 mois - DES: jusque 12 mois

*Clinique: - Théoriquement bénin(angor progressif) - En pratique, 1/3 SCA

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Resténose:

*Prévention: ? , après implantation

*Traitement: Difficulté croissante PTCA -> BMS -> DES (ISR- Resténose Intra Stent - RIS)

- PTCA: DES-(DEB-Drug Eluting Balloon-Ballon actif-Ballon à élution de drogue)

- BMS: DES-(DEB) - DES: DES-DEB

3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement

• Resténose-Resténose Intra-Stent:

Conclusions 2 : • Reste une complication significative • Moins bénigne qu’on ne l’a cru• Pouvant être difficile à traiter (RIS)

FFR (Fractional Flow Reserve)

FRACTIONAL FLOW RESERVEFlux sanguin maximal dans une artère

coronaire sténosée, divisé par le flux sanguin maximal dans cette même artère

sans sténose

FFR (Fractional Flow Reserve)

• Juge de paix des lésions intermédiaires

• Equivalent d’épreuve d’effort sur la table de cathéterisme

Pour les lésions coronaires stables surtout

IVUS (Intra-Vascular Ultrasound)

IVUS (Intra-Vascular Ultrasound)

• Préciser les anatomies complexes

• Vérifier l’apposition des stents

• Rechercher la présence de dissections non visibles

OCT (Optical Coherence Tomography)

• Lumière proche des infra-rouges• Visualisation des parois coronaires plus fines• Caractérisation des tissus

OCT

OCT (Optical Coherence Tomography)

• Lumière proche des infra-rouges• Visualisation des parois coronaires plus fines• Caractérisation des tissus• Images beaucoup plus fines• Utilisation proche de l’IVUS

CONCLUSIONS

• Traiter les sténoses coronaires par voie percutanée moins aggressive que la chirurgie cardiaque (situations complexes, diabétiques, …)

• Procédures, drogues, matériels toujours plus efficaces et sûrs

• Chemin parfois chaotique, avec des dégâts “collatéraux” pour les patients

• Stents de 2ème et 3ème génération remarquablement efficaces et sûrs

CONCLUSIONS

• Nécessité de comprendre le jargon de la technique

• Tant les cardiologues que les médecins traitants doivent comprendre les implications en terme de risques et de traitements associés à l’utilisation de cette technique