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S. Robaday-Voisin (CH Dieppe)
Plaies chroniques :
Cas cliniques
S. Robaday-Voisin (CH Dieppe)
E. Fiaux (CHU Rouen)
5ème Réunion régionale des référents en antibiothérapie
des établissements de santé de Haute Normandie
Le 19/06/2014
• Antécédents – HTA sous bithérapie
– Surcharge pondérale (95 kg)
– Diabète sous metformine
• Adressée aux urgences par son médecin traitant pour un ulcère du membre inferieur droit évoluant depuis plusieurs mois
Mme A, 80 ans
2
inferieur droit évoluant depuis plusieurs mois
• Depuis quelques jours, majoration de l’écoulement, nauséabond
• Hospitalisation il y a 4 mois pour le même motif. Antibiothérapie par PRISTINAMYCINE
• Cliniquement– Apyrétique
– Œdème du membre inferieur droit
– Dermite ocre
– Ulcère légèrement douloureux
– Pouls périphériques légèrement perçusOmedit 19 juin 2014 2
• Résultats biologiques aux urgences :
– Hb 10,2 g/L, VGM 87
– Leuco 12 G/L, PNN 9 G/L
Urée 6 mmol/L, créat 90 µmol/L
Mme A, 80 ans (2)
4
– Urée 6 mmol/L, créat 90 µmol/L
– Clairance de la créatinine MDRD 56 mL/min
– CRP 45mg/L
Omedit 19 juin 2014 4
• A : je prélève la plaie à l’aide d’un écouvillon
• B : Je prélève 2 paires d’hémocultures
• C : je l’hospitalise en médecine ou en gériatrie
Que faites vous aux urgences?
5
• C : je l’hospitalise en médecine ou en gériatrie
• D : je prévois un isolement « précaution standard »
• E : je prescrit son rappel antitétanique
Omedit 19 juin 2014 5
• A : je prélève la plaie à l’aide d’un écouvillon
• B : Je prélève 2 paires d’hémocultures
• C : je l’hospitalise en médecine ou en gériatrie
Que faites vous aux urgences?
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• C : je l’hospitalise en médecine ou en gériatrie
• D : je prévois un isolement « précaution standard »
• E : je prescrit son rappel antitétanique
Omedit 19 juin 2014 6
• A : aucun intérêt aux prélèvements locaux
• B : aucune indication à réaliser des hémocultures car patiente apyrétique et pas de ttt ATB envisagé
• C et D: « extraction du milieu pathologique »
Commentaires
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• C et D: « extraction du milieu pathologique »
– FDR de SAMR
• plaie évoluant depuis plusieurs mois
• hospitalisation et ATB récents
• E : à vérifier mais sans urgence (rappel calendrier vaccinal 2014 DTP 25, 45, 65 puis tous les 10 ans…)
Omedit 19 juin 2014 7
• Culture de l’écouvillon positive à :
– Staphylococcus aureus
– Streptocoque non groupable
Mme A, 80 ans (3)
8
– Streptocoque non groupable
– Proteus mirabilis
– Pseudomonas aeruginosa
• Antibiogramme en cours
Omedit 19 juin 2014 8
• A : Amoxicilline 1gx3 IV comme une dermohypodermite
aigüe
• B : Amox-ac clavulanique 2g x 3 IV car ulcère chronique
et SA
Comment la traitez vous?
9
et SA
• C : J’élargie à Pipe-tazobactam (pour couvrir le pyo)
• D : j’attends demain…les résultats de l’antibiogramme
• E : Fucidine® pommade
• F: Soins locaux de détersion et réépidermisation
Omedit 19 juin 2014 9
• A : Amoxicilline 1gx3 IV comme une dermohypodermite
aigüe
• B : Amox-ac clavulanique 2g x 3 IV car ulcère chronique
et SA
Comment la traitez vous?
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et SA
• C : J’élargie à Pipe-tazobactam (pour couvrir le pyo)
• D : j’attends demain…les résultats de l’antibiogramme
• E : Fucidine® pommade
• F: Soins locaux de détersion et réépidermisation
Omedit 19 juin 2014 10
• Pas de traitement ATB
• Pas de signe d’infection
• Les prélèvements ne guident pas les antibiothérapies
• Aucune indication à faire les prélèvements
Commentaires
11
• Aucune indication à faire les prélèvements
Omedit 19 juin 2014 11
�PEC multidisciplinaire : sociale, nutritionnelle,
angiologique +/- vasculaire, diabétologique
�Soins locaux +++++
�Bande de contention
• Mécanicien libéral
• ATCD :
– HTA sous bithérapie
– Surcharge pondérale (1m80 pour 110kg; IMC 34)
Mr B, 45ans
12
– Surcharge pondérale (1m80 pour 110kg; IMC 34)
– Diabétique type 2 sous Janumet®
– Neuropathie et rétinopathie
– Suivi « aléatoire », refuse l’insuline à cause de son activité professionnelle
• Plaie de la plante du pied évoluant depuis 6 mois…
Omedit 19 juin 2014 12
• A : Prélèvement bactériologique à l’écouvillon
• B : Prélèvement aspiration à l’aiguille fine
• C : ATB amox-ac clavulanique
Que faites-vous ?
14
• C : ATB amox-ac clavulanique
• D : j’appelle mon chirurgien orthopédiste préféré
• E : je lui commande une Barrouk « super style »
Omedit 19 juin 2014 14
• A : Prélèvement bactériologique à l’écouvillon
• B : Prélèvement aspiration à l’aiguille fine
• C : ATB amox-ac clavulanique
Que faites-vous ?
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• C : ATB amox-ac clavulanique
• D : j’appelle mon chirurgien orthopédiste préféré
• E : je lui commande une Barrouk « super style »
Omedit 19 juin 2014 15
• Mal perforant plantaire sans contact osseux, sans inflammation, cellulite ou signes généraux
• CAT étiologique– PAS de prélèvement bactériologique
– Radiographies standard
Bilan vasculaire (IPS, EDAMI, TcPO2)
Commentaires
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– Bilan vasculaire (IPS, EDAMI, TcPO2)
– Bilan podologique ++++
• CAT thérapeutique– Mise en décharge++++
– Soins locaux
– Vérification VAT
– PEC diabète
•• PAS DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE +++PAS DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE +++Omedit 19 juin 2014 16
• Non respect de la décharge
• Ecoulement de pus
Mr B, à 3 mois…
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• Ecoulement de pus
• Lymphangite
• Fébricule 37°8C
Omedit 19 juin 2014 17
• A : Hospitalisation en service de médecine
• B : Prélèvements
• C : Augmentin +/- aminosides
Que proposez vous ?
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• C : Augmentin +/- aminosides
• D : Augmentin + ciflox
• E : Insuline rapide à la SAP
Omedit 19 juin 2014 18
• A : Hospitalisation en service de médecine
• B : Prélèvements
• C : Augmentin +/- aminosides
Que proposez vous ?
19
• C : Augmentin +/- aminosides
• D : Augmentin + ciflox
• E : Insuline rapide à la SAP
Omedit 19 juin 2014 19
• Grade 2 si plaie infectée et ischémie vasculaire
– Guidé par les résultats des prélèvements
• Sévérité
– Grade 3
Quand débuter les ATB en urgence?
23
– Grade 3
– Grade 4 (sepsis)
• après les prélèvements
• probabiliste
• IV
•• L’ostéite n’est pas une urgence si absence de signe de L’ostéite n’est pas une urgence si absence de signe de sévéritésévérité
Omedit 19 juin 2014 23
• 5 jours
• 10 à 21 jours
• 1 mois
Durée du traitement ATB ?
28
• 1 mois
• 3 mois
• Jusqu’à cicatrisation de la plaie ?
Omedit 19 juin 2014 28
• 5 jours
• 10 à 21 jours comme pour une dermo-hypodermite
aigüe
Durée du traitement ATB ?
29
aigüe
• 1 mois
• 3 mois
• Jusqu’à cicatrisation de la plaie ?
Omedit 19 juin 2014 29
• Si décision de traitement antibiotique
• Traitement probabiliste
• Réévaluation 48-72h
– Favorable
Quand prélever ?
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– Favorable
• Antibiothérapie initiale poursuivie
• Désescalade si molécule à large spectre si possible en fonction
des pathogènes retrouvés
– Si défavorable
• Vérifier l’adéquation entre prélèvements et antibiothérapie
Omedit 19 juin 2014 30
• A l’écouvillon : NON
– Rendement médiocre
– Fiabilité faible
Au cathlon souple ± instillation de NaCl
Comment prélever ?
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• Au cathlon souple ± instillation de NaCl
– Place discutée
– Après désinfection locale des berges et de la plaie
– En profondeur si possible
• Interprétation prudente des résultats
Omedit 19 juin 2014 31
IDSA Guidelines CID 2012 : 54(12):132-173
En pratique…
• Ne traiter que les situations qui l’imposent
• ATB Spectre étroit (pristinamycine, amox-ac clav)
Préserver les FQ, ac fucidique, clindamycine et
32Omedit 19 juin 2014 32
ATB Spectre étroit (pristinamycine, amox-ac clav)
• Préserver les FQ, ac fucidique, clindamycine et
rifampicine pour plus tard….
• Posologies correctes
• Grade 3 et 4 → avis vasculaire+++
• Gaz dans les tissus profonds
• Abcès
• Fasciite nécrosante
Radiographies
+++++
Indication à une chirurgie urgente
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• L’ostéite et la nécrose tissulaire ne sont pas des
urgences !!!!
Omedit 19 juin 2014 33
• A: rien le cas est désespéré
• B : Vous faites un prélèvement en consultation à l’aide d’un cathlon
• C : Vous appelez votre chirurgien préféré pour faire
Que faites-vous ?
35
• C : Vous appelez votre chirurgien préféré pour faire des prélèvements osseux
• D : Vous appelez le chirurgien : ttt radical par amputation
• Vous débutez rapidement une antibiothérapie large spectre IV
Omedit 19 juin 2014 35
• A: rien le cas est désespéré
• B : Vous faites un prélèvement en consultation à l’aide d’un cathlon
• C : Vous appelez votre chirurgien préféré pour faire
Que faites-vous ?
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• C : Vous appelez votre chirurgien préféré pour faire des prélèvements osseux
• D : Vous appelez le chirurgien : ttt radical par amputation
• Vous débutez rapidement une antibiothérapie large spectre IV
Omedit 19 juin 2014 36
•• Biopsie osseuse transcutanée en passant en zone Biopsie osseuse transcutanée en passant en zone
saine +++saine +++
• Au moins 5 prélèvements
• 1 tube/prélèvement
Modalité de prélèvements
37
• 1 tube/prélèvement
• Après fenêtre thérapeutique :
– Rifampicine >14-21 j
– Autres ATB à pénétration osseuse en moyenne >14j
Omedit 19 juin 2014 37
Corrélation prélèvement profond/superficiel
% des cas où la(les) bactérie(s) des PPPP est(sont) identifiée(s) dans les PSPS
39Omedit 19 juin 2014 39
D’après Sapico 1984, Lavery 1995, Slater 2004, Kessler 2006, Senneville 2006
62
30
69
65
68
24
Situations les + appropriées :
• Certitude diagnostique avant chirurgie d’amputation
• Culture sur prélèvements superficiels retrouvant des
Biopsie osseuse
40Omedit 19 juin 2014 40
• Culture sur prélèvements superficiels retrouvant des
pathogènes MR
• Evolution défavorable sous ATB empirique
• Implantation de matériel orthopédique envisagéIDSA Guidelines CID 2012 : 54(12):132-173
• Aucune urgence SAUF signe systémique
• Après prélèvements osseux
• ATB :
– Bonne pénétration osseuse
– Adaptée aux résultats microbiologiques et à l’antibiogramme
Antibiothérapie et ostéite
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– Adaptée aux résultats microbiologiques et à l’antibiogramme
– Relai rapide per os sauf si signes de sévérité
• L’amputation d’une infection contrôlée par ATB n’est pas une urgence
• L’antibiothérapie doit être associée à un traitement chirurgical de débridement de la plaie
Omedit 19 juin 2014 41
• SAMS : – IV : (Cl)oxacilline ± gentamicine
– PO : Rifampicine ± FQ/cotrimoxazole/clinda
• SAMR : – IV : Vanco /Dapto
Antibiothérapie
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– IV : Vanco /Dapto
– PO : Idem/Linézolide
• Strepto : – IV : Amoxicilline ± gentamicine
– PO : Amox + rifampicine/idem SAMS
• Entérobactéries : – IV : C3G
– PO : FQ monothérapie
Omedit 19 juin 2014 42
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