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I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Plus d'égalité pour plus de santé
I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
• Distribution inégale de la santé et de la maladie entre différents
groupes de population
• Leurs réductions devrait être une des finalités majeures des
politiques de santé
• (In)égalité: concept basé sur la différence
• (In)équité: concept en lien avec l’organisation du social et du
politique
• Inégalités de santé plus que des différences de santé
• Pose la question de comprendre pourquoi les personnes
socialement défavorisées le sont encore davantage en ce qui
concerne leur santé
Inégalités de santé
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I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Inégalités de santé
• Disparités sociales de santé = inégalités sociales qui «contreviennent à
l’idéal démocratique»*
• Ne sont ni naturelles, ni inévitables
• Déjà étudiées par les premiers travaux des épidémiologistes (Villermé,
Benoîston de Chateauneuf, Snow, Farr, Virshow …) au début du XIXe
même si beaucoup d’erreurs méthodologiques**
• 1ers constats «documentés» à grande échelle: les cadres et professions
dirigeantes sont en meilleure santé, mortalité moindre que les ouvriers
«usages sociaux du corps» (Boltanski)
désaveu d’une médecine incapable de gommer ces différences
(Illitch)
Sources:
* Druhle M. Fin de siècle et inégalités sociales de santé en France: l'amorce d'un débat?, in: Les inégalités sociales de santé.
Leclerc A., Fassin D., Grandjean H., Kaminski M., Lang T. (sous la dir.de), Paris: Inserm et La découverte, 2000: 41-51.
** Vedrennevilleneuve E., L’inégalité sociale devant la mort dans la première moitié du XIXe siècle, Population ,1961(4): 665-698.
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I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Persistance des inégalités: un réel défi
de santé publique
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Historiquement: modes de vie incriminés, l’environnement, la
pauvreté (période industrielle), le manque de moralité, théorie
des germes
XXe siècle marqué par la diminution des maladies infectieuses,
l’amélioration des conditions de vie, de l’hygiène, accès
généralisé à la couverture sociale (mais sous-estimation de la
santé comme construit social)
La transition épidémiologique a radicalement changé la
configuration des problèmes de santé, non sa répartition
sociale, les maladies «de riches» sont devenues des maladies
«de pauvres» (MCV, obésité…)
I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Persistance des inégalités: un réel
défi de santé publique
Se manifestent entre et dans les pays:
Exemple: espérance de vie à la naissance (femmes)
Botswana: 43 ans - Japon: 86 ans mais Glasgow: 54 ans (quartier pauvre) - 82 ans (quartier riche)
(Source: OMS, 2008)
Les statistiques usuelles n’en rendent que mal compte, car
indicateurs «moyens» (espérance de vie, mortalité infantile…)
Formes d’inégalités évoluent, moins liées à l’exposition directe
(verticale) mais plus horizontales (genre, familiales, contexte
migratoire)
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I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Multiples causes état de santé
Facteurs environnementaux (physiques et psychologiques) et matériels:
Conditions de travail, chômage, revenus, logement, pollution, stress, …
Facteurs liés au mode de vie: Tabac, alcool, alimentation, exercice physique, utilisation services santé (entre 10% et 20% de l’explication des variations de santé)
Facteurs culturels: Représentations sociales (liens avec le genre, l’âge, origine ethnique/géographique…)
Facteurs psychologiques plus «individuels»: Lieux de contrôle, estime de soi, capital social, support social
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I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Gradients sociaux de santé
• Regards tournées vers la «fracture sociale»:
nantis versus exclus, précarisés (= un aspect
de la réalité)
• Quelles mesures de la «classe sociale»?
• Gradient social: organisation, configuration de
la société selon une échelle, une hiérarchie
• Gradient social de santé: l’état de santé suit ce
gradient social
• Au niveau individuel, poursuite d’objectifs,
avec des ressources qui vont en faciliter (ou
non) l’atteinte et la présence (ou non) de
risque qui vont les en empêcher conditions
de vie et mécanismes sociaux des inégalités
étroitement associés*
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*Source: Lamprecht et al. Égalité des chances face à la santé, Document
de base rédigé sur mandat de Promotion Santé Suisse, 2006.
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Mortalité
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Sources essentiellement:
1. Études longitudinales (mesure du statut
socio-économique au début)
2. Registres de mortalité (certificats de
décès)
I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Espérance de vie à 65
ans par classe sociale,
hommes, Angleterre et
Pays de Galles, 1972-
2005
Classe
sociale
1972-1976 1982-1986 1992-1996 2002-2005
I 14,0 15,5 17,0 18,3
II 13,3 14,5 15,7 18,0
IIIN 12,6 13,6 15,4 17,4
IIIM 12,2 13,1 14,3 16,3
IV 12,2 12,7 13,9 15,7
V 11,6 11,6 12,6 14,1
Non
classés
10,8 10,9 12,0 15,1
Total
hommes
12,3 13,1 14,5 16,6
Non-
manuels
13,1 14,3 15,8 17,9
Manuels 12,1 12,7 14,0 15,9
Différence 1,0 1,6 1,8 2,0
Source: Statistiques Nationales, Royaume-Uni
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Morbidité
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Sources des données:
Enquêtes générales de santé ou sur une thématique
(utilisation des soins, santé mentale, maladies
chroniques…)
Dossiers médicaux
…
I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Proportion de personnes qui se perçoivent en
mauvaise santé en fonction du niveau
d’instruction, Belgique 2008
11
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
25-44 ans 45-64 ans 65-79 ans
%
Primaire ou sans diplôme Secondaire inférieur Secondaire supérieur Études supérieures
Source: Enquête nationale de santé par interview, ISP, 2008
I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Gradient social pour quelques problèmes de
santé, Belgique 2008
12
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
diabète limitations vie quotidienne troubles dépressifs consommation psychotropes (2 dernières sem.)
%
Primaire ou sans diplôme Secondaire inférieur Secondaire supérieur Études supérieures
Source: Enquête nationale de santé par interview, ISP, 2008
OR 2,9
OR 1,7
I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Fraction étiologique de risque (population)
13
0
5
10
15
20
25
30
diabète limitations vie quotidienne
%
Primaire ou sans diplôme Secondaire inférieur Secondaire supérieur Études supérieures
39%
39% du diabète serait éliminé si toute la population avait un haut niveau d'instruction
22%
I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
• Accidents de travail
• Maladies professionnelles
• Affections mentales (harcèlement, burn-out, dépression)
• Combinaison vie privée-vie professionnelle
• Mais être sans emploi, perdre son emploi source de
problème de santé
Profession: Comment le travail peut-il affecter la santé et être à
l’origine d’inégalités sociales de santé?
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I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
• Accès à l’information
• Difficultés de compréhension, d’appropriation
• Comportements de santé
• Intégration sociale
Instruction
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I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Pauvreté
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- Manque de ressources affectant la santé et le bien-être
- Incluant l’argent et les biens matériels
- Peut aussi inclure le support psychologique, l’information
- Pas une donnée fixe: peut évoluer au cours de la vie,
potentiellement réversible*
Source: Equity, poverty and health for all, Calman, BMJ, 1997;314:1187
I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Mesure absolue & relative de la pauvreté Absolue (pauvreté primaire): incapacité de se procurer les biens essentiels
Relative: comparaison des individus ou groupes, identifie l’écart (e) ce qui
est et ce qui devrait être= distance par rapport à une norme collective
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* Source: Marshall Sahlins (1972), The Original Affluent Society, in: Stone Age Economics, Marshall Sahlins (ed.), Chicago:
Aldine:1-39.
Association entre inégalités sociales et santé générale
Thèse de Kawachi et Wilkinson: réduction des inégalités amélioration de la
santé (santé subjective, mortalité, morbidité)
I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Nouvelles configurations d’exposition différentielle, moins basées sur les modèles de «stratification sociale»
• Familles monoparentales
• Migrants
• Personnes non valides
• État civil
• «Travailleurs pauvres»
Groupes à risque
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I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Explications théoriques (Black Report)
1. Artefact
2. Sélection
3. Matérialiste
4. Comportementale et culturelle
3 & 4 = les plus plausibles
Santé pendant l’enfance Santé âge adulte
Statut socio-économique
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I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Défis posés par les inégalités
sociales de santé (ISS)
• Augmentation sans précédent du niveau de vie
• Santé et longévité augmentent (globalement)
• Les écarts de santé augmentent également, ayant
pour conséquence des effets négatifs sur la santé,
générant hostilité et violence
• Dans les pays riches, l’espérance de vie n’est plus
liée au niveau de vie
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Source: Wilkinson, L’égalité c’est la santé, Demopolis, 2010
I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Plus d’égalité pour plus de santé
• Dans les pays qui ont un certain niveau de développement:
– la mortalité dans une société est davantage marquée par
le degré d’inégalité (de revenus) que par le bien-être
moyen (c’est-à-dire le niveau de développement)
– la santé n’est pas la meilleure dans le pays le plus riche,
mais dans celui où la répartition est la plus équitable
(Wilkinson 1996)
– Investir dans et en dehors du champs de la santé pour
augmenter l’«égalité des chances en santé»
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I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Stratégies de prévention
• Améliorer les conditions d’instruction, d’emploi, de revenu de ceux qui vivent
au bas de l’échelle sociale la santé se construit aussi en dehors du
système de santé
• Minimiser les effets des problèmes de santé sur la mobilité sociale
• Réduire l’exposition des groupes les moins favorisés aux déterminants des
problèmes de santé, considérer que les sociétés davantage égalitaires se
caractérisent par davantage de cohésion sociale et une vie communautaire
plus forte*
• Offrir des soins de santé adaptés aux besoins des groupes les moins
favorisés**
• Approche globale, centrée sur le patient, plus important de considérer «what
sort of patient has a disease than to know what sort of disease a patient
has»***
Sources:
* Lamprecht et al. Égalité des chances face à la santé, Document de base rédigé sur mandat de Promotion Santé Suisse, 2006.
**Mackenbach and Stronks A strategy for tackling health inequalities in the Netherlands, BMJ, 2002, 325, 1029-1032
***Osler W: Remarks on specialism. Boston Med Surg J 1892, 126:457-9
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I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE
Source: Anderson M., Smith L., Sidel V. "What is social medicine?"
« La médecine est une science sociale,
Et la politique rien d’autre que de la médecine
à grande échelle »
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Rudolph Virshow, 1821-1902
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