Pneumopathies Aiguës Communautaires Sévères Bui HN, Service de réanimation médicale CMU,...

Pneumopathies Aiguës Communautaires

Sévères

Bui HN, Service de réanimation médicale

CMU, Urgences Respiratoires Avril 2008

• Problème de santé publique:• 10 millions d ’Infection Respiratoire Basse en

France par an (Bronchite A, Exacerbation BPCO, PAC).

– dont 8% de pneumopathiesLe Fur, CREDES 1992

• IRB = 3ème cause de mortalité dans le monde et 6ème cause de mortalité aux USA

Épidémiologie

• Potentiel de gravité:

– 1/5-6 patient ayant une PAC sont hospitalisés.

– 10 à 36% des hospitalisés nécessitent USI.

– Mortalité jusqu’à 5% en l’absence de signes de gravité.

– Mortalité de 10-20% si hospitalisation simple et de 21 à 58% en USI.

– Les plus de 65 ans représentent 90% des décès par IRB.

Épidémiologie

Définition

Lieu de prise en charge

Lieu de prise en charge Consensus 2006

Pneumonia Severity Index (PSI)Score de Fine

• Score prédictif de mortalité à 30j des PAC hospitalisées

• Établi sur une population de 14199 patients hospitalisés aux USA et Canada puis validé dans une cohorte de 38039.

• Score: somme des points attribués à 19 variables permettant de définir 5 classes de risque de mortalité

Fine M.J. et al. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-250.

Age > 50 ansoui

NonMaladies associées

oui- cancer- insuffisance cardiaque- maladie cérébro-vasculaire- maladie rénale- maladie hépatique

NonAnomalies suivantes

oui- confusion mentale- FC = 125- FR = 30 - PAS < 90 mm Hg- T° <35°C ou = 40°C

Non

Patient en stade I (mortalité 0.1-0.4%)

Items PointsAge Homme Age (ans) Femmes Age-10 (ans)Institutionnalisation 10Mal associéesCancer 30Mal Hépatique 20Insuf cardiaque 10Mal cérébro-vasc 10Mal rénale 10Signes d’examenConfusion mentale 20FR=30 20PAS <90 20T° <35 ou=40 15FC = 125 10Biologie et RPPHa <7.35 30Urée > 11 20Na <130 20Glucose > 14 10HT<30 10PO2 <60 10Pleurésie 10

Score de Fine - Hospitalisation

Stade Points MortalitéOrientation

I Absence de facteurs 0.1 – 0.4%Ambulatoire II 70 0.6-0.7% Ambulatoire

III 71-90 0.9-2.8% Hospitalis° brève

IV Score 91-130 8.2-9.3% Hospitalisation

V Score 130 27-31% Hospitalisation

CURB 65 - Hospitalisation

CURB 65 - Hospitalisation

Score 0 : mortalité 0,7%

Score 1 : mortalité 3,2%

Score 2 : mortalité 13%

Score 3 : mortalité 17%

Score 4 : mortalité 41,5%

Score 5 : mortalité 57%

Lim W.S. et al. Thorax 2003; 58: 377-382

• 472 pts hospitalisés pour PAC en USI (nord de la France)

• Index pronostique à l’admission établi à partir de 6 facteurs:

– Âge > 40 ans (+1)– Pronostic à 5 ans de la maladie sous jacente (+1)– Pneumonie sans inhalation (+1)– Atteinte de plus d’1 lobe (+1)– Nécessité d’une ventilation mécanique (+1)– Choc septique (+3)

• Mortalité des 3 classes– Classe I = 0-2 points = 4%– Classe II = 3-5 points = 25%– Classe III = >6 points = 60%

Leroy O. et al Chest 1999; 116: 157-165.

Score de Leroy - Hospitalisation

Examens complémentaires ?

Examens complémentaires

ECBC

> 25 leucocytes par champs

et < 10 cellules épithéliales squameuses par champs

Une bactérie dominante : > 107 UFC/mL.

Se de 15 à 100% !!….et Sp de 11 à 100% !!

Reed, West J Med 1996;165:197

• Sérologies atypiques (avec contrôle à J15)…intérêt épidémiologique.

• IF virale sur écouvillon pharyngé.• PCR sur écouvillon nasal pour germes atypiques.

• Fibroscopie– PDP > 103 UFC/mL– LBA > 104 UFC/mL

Examens complémentaires disponibles (microbiologie)

• Précurseur de la calcitonine• LPS bactérien induit libération de PCT au niveau

hépatique• Fonction biologique inconnue• Pic à la 6ème heure, plateau pendant 24 heures,

puis dégradation par protéase spécifique• PCT < 0,1 ng/ml• Coût élevé

Procalcitonine

Etudes aux urgences• PCT valeur seuil de 0,5 ng/ml : Se 35%, Sp 94%, VPP

94% (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002)• Valeur pronostique : mortalité 30 fois supérieure si

PCT > 0,5 ng/ml (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002)• En cas de pneumopathie la PCT varie plus

rapidement que la CRP (Brunkhorst, Clin Microbiol Infect Dis, 2002)

• Test dans les IRB (Chrit-Crain, Lancet, 2004)

Procalcitonine

Épidémiologie microbienne

Antibiothérapie

L’instauration dans les 8 heures de l’admission d’une antibiothérapie adaptée est associée à une réduction de la mortalité à J30.

L’instauration dans les 4 heures d’une antibiothérapie réduit la morbidité associée aux PAC.

• Les facteurs de risques d ’un germe• Les facteurs de risque d ’une résistance pour un

germe• Efficace < 8h• Éviter les émergences de résistance

Antibiothérapie

Pneumocoque

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Pneumocoque

Légionella sp

Klebsiella sp

Streptocoque du groupe B

Staphylocoque spp

CellulaireLegionella

HIVS pneumoniae Rhodococcus

Pseudomonas spHumorale

S pneumoniaeH influenzae

Immunodépression

Tabagisme - alcoolisme

BPCO

Diabétique

Facteurs de risque d’un germe

Facteurs de risque d’un germe : Le pyocyanique

Pathologie pulmonaire sous-jacente (bronchiectasie ++)

Corticothérapie (> 10 mg de prednisone par jour)

Antibiothérapie large spectre de plus de 7 jours

Malnutrition

Facteurs de risques de résistance : le pneumocoque

• Age < 2 ans et > 65 ans• Prescription préalable de béta-lactamines

(macrolides, bactrim) dans les trois mois• Exposition à un enfant vivant en collectivité• Comorbidités• VIH ou autre immunodépression• Personne vivant en collectivité (milieu carcéral...)

Incidence des PSDP

Incidence des PSDP

• Étude de cohorte de 504 patients

• Mortalité globale de 28%

NS !!

• Temps > au CMI 90 des béta-lactamines sur S pneumoniae exprimé en % de l’intervalle entre les doses

0059Cefixime

03575Cefuroxime

02183Cefpodoxime

90100100Ceftriaxone

4659100Amoxicilline 1.5g/j

4161100Amoxicilline 3g /j

Peni RPeni IPeni S

Pharmacocinétique

Pour les béta-lactamines, l’ensemble des données cliniques suggère l’absence d’impact de la résistance.

• Après ajustement sur les autres facteurs de mortalité

• Aux niveaux de résistances actuels

•…mais le niveau des CMI pour pénicilline/pneumocoque augmente…2% de pneumopathies dues à CMI élevées...

Antibiothérapie

Mono ou bithérapie ?

Risque de décès x 6,4 dans le groupe mono thérapie

Tous les décès sont survenus pour des PSI > 90 (gr IV et V)

Mono ou bithérapie ?

Place des fluoroquinolones

Bonne activité anti-streptococcique, anti « atypiques »Activité concentration dépendante (Pic/CMI et ASC/CMI)Bonne bio disponibilité et bonne diffusion tissulaire

Torres et al, Eur Respir J. 2003; 21: 135

Jones RN et al, Diagn Microbiol Infect Dis. 2002; 44 : 93

Limites :

Activité anti BK, Anti pyo.

Risque d’échec (Clearance élevée : sujet jeune, V distribution augmenté : patient réa, 3ème secteur, brûlés, mucoviscidose… )

Risque de résistance : traitement par fluoroquinolone dans les 3 mois

• Télithromycine = Ketek®400 2cp/j en une prise• actif sur S pneumoniae, Péni I et R, Erythro R

• CMI :CMI :Pneumo péni S = 0.06

péni R = 0.25 Erythro S = 0.03 Erythro R Clinda R = 0.5Legionella sp = 0.12Chlamydiae pneumoniae = 0.12Mycoplasme pneumoniae = 0.12

Kétolides

Antibiothérapie probabiliste

Cas particulier : Légionellose

Légionellose

Légionellose

En cas d’utilisation de la rifampicine, surveiller la toxicité ++ et traitement inférieur à 5 j

Nouvelles molécules

dans les PAC ?

Espèces sensibles :

Aérobies à Gram + : staphylocoques méti-S y compris Staphylococcus aureus* (0-5 %), Streptococcus agalactiae*, Streptococcus pneumoniae* (1), Streptococcus pyogenes*. Aérobies à Gram - : Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes (0-20 %), Enterobacter cloacae, Escherichia coli*, Haemophilus influenzae*, Haemophilus para-influenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae*, Moraxella catarrhalis*, Morganella morganii, Proteus mirabilis*, Proteus vulgaris, Serratia marcescens. Anaérobies : Bacteroides fragilis et espèces du groupe B fragilis*, clostridium sp (sauf C difficile)*, eubacterium sp*, fusobacterium sp*, peptostreptococcus sp*, Porphyromonas asaccharolytica*, prevotella sp*.

Espèces résistantes : Aérobies à Gram + : Corynebacterium jeikeium, staphylocoques méti-R (y compris Staphylococcus aureus), entérocoques y compris Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium. Aérobies à Gram - : aeromonas sp, acinetobacter sp, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia. Anaérobies : lactobacillus sp. Et Autres : chlamydia sp, mycoplasma sp, rickettsia sp, legionella sp.

Ertapenem Invanz®

Moxifloxacine IV

Réévaluation à J3

Vaccination anti-grippale– Bien acceptée

• > 65 ans• Autres indications nombreuses

Vaccination anti-pneumococcique– Très limitée en France

• > 65 ans • Splénectomie• Drépanocytaires homozygotes• Syndromes néphrotiques• Insuffisants respiratoires et cardiaques• Alcooliques• ATCD d’infection grave à pneumocoque

Prévention