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TITRE DEPARTICIPATION
2020
• Il permet à toute personne physique non licenciée, de prendre part à une compétition inscrite au calendrier de la FFSA, en fonction du niveau du titre de participation, dans certaines disciplines, de pratiquer l’entraînement à la journée ou de participer, à l’année, aux cours dispensés dans le cadre d’une Ecole Française de Karting reconnue par la FFSA.• Le titre de participation EFK est valable du 1er septembre de l’année au 31 août de l’année suivante.• La réception du titre de participation par son titulaire vaut engagement de se soumettre au respect des règles de la FFSA et aux règles de sécurité, ainsi qu’à l’autorité disciplinaire de la FFSA. Ne permet pas la participation aux fi nales de Coupe de France.
DEMANDE
Toute demande de titre de participation doit être formulée :
• Soit sur le site licence.� sa.org et accompagnée de toute pièce se rapportant à la demande. • Soit sur l’imprimé et accompagnée de toute pièce se rapportant à la demande.Elle doit être faite auprès de l’association sportive organisatrice, au plus tard le jour de l’épreuve ou de l’entraîne-ment. Les demandeurs n’ayant pas la nationalité française doivent joindre une autorisation de la fédération de leur pays d’origine.Toute demande de titre de participation annuel Ecole Française de Karting doit être faite auprès des associations sportives rattachées aux Ecoles Françaises de Karting.
REFUS DE TITRE DE PARTICIPATION
La FFSA peut refuser la délivrance d’un titre de participation à tout demandeur qui ne remplirait pas les conditions requises, qui poursuivrait un objet contraire à ceux de la FFSA, qui aurait refusé d’appliquer des décisions de la FFSA ou qui, par ses propos, ses actes ou ses écrits, aurait porté un préjudice moral ou matériel à la FFSA, à ses membres ou à ses dirigeants.
NB : Un licencié suspendu de toute licence ne pourra prétendre à un titre de participation.
EXAMEN MÉDICAL
Toute demande de titre de participation compétition et Ecole Française de Karting devra être accompagnée d’un certifi cat médical de non contre-indication à la pratique du sport concerné. Ce certifi cat pourra être délivré au plus tard le jour de l’épreuve pour les titres de participation compétition.
ASSURANCE
Tout titulaire d’un titre de participation bénéfi cie d’une couverture d’assurance « Individuelle Accident » souscrite par la FFSA auprès de la compagnie d’assurance Allianz par l’intermédiaire du cabinet Gras Savoye.Il peut en outre souscrire des garanties individuelles complémentaires (fracture/brûlures, remboursement licence, décès et invalidité permanente accidentels et/ou indemnité journalière accidentelle) en plus des garanties de base (voir notice ci-après).
INTERNET : FFSA.ORG - LICENCE.FFSA.ORG - FFSA.TV
Vous pouvez obtenir des informations FFSA 24 heures sur 24 (n° de licence, calendrier et classement des épreuves, suivi des épreuves en direct, etc …). Toute l’actualité du sport automobile en vidéo. Inscrivez-vous au Club FFSA et bénéfi ciez de services exclusifs : newsletter, petites annonces gratuites, jeux-concours...
32, avenue de New-York - 75781 PARIS Cedex 16 Tél. 01 44 30 24 00 - Fax : 01 42 24 16 80www.� sa.org - www.� sa.tv
INTERNET www.� sa.org - www.� sa.tvInformations 24h/24h (n° de licence, calendrier et classement des épreuves, suivi des épreuves en direct, etc).Toute l’actualité du sport automobile en vidéo.Découvrez de nombreuses o� res et réductions, grâce à votre licence, en vous connectant sur www.� sa.org.
INFORMATIONS SUR VOTRE TITRE DE PARTICIPATION 2020
CODE TITRES DE PARTICIPATION TARIFCOMPÉTITION
NATIONALTPNR National Régularité 69 €TPNRRO National Régularité sur Route Ouverte 34 €TPNRM National Régularité Montagne 49 €TPNM National Montagne 66 €TPNC National Circuit 154 €TPNVHCC National VHC Circuit 133 €TPNDR National Drift 40 €TPNKL National Karting Loisir 10 €TPNCCK National Course Clubs Karting 42 €RÉGIONALTPRS Régional Slalom 44 €TPRM Régional Montagne 55 €TPRRU Régional Epreuve d’Accélération 44 €TPRT4X4 Régional Trial 4X4 44 €TPRT Régional Terre 44 €TPRR Régional Régularité 44 €TPRC Régional Circuit 63 €TPRCLUB Régional Club 44 €TPRME Régional Manifestations Éducatives 10 €
TPNEJK National Entraînement Journée Karting 32 €TPNEJA National Entraînement Journée Auto 32 €TPNEJAF4 National Entraînement Journée Auto F4 32 €TPRL National Roulage Libre 15 €
TPANEFK Annuel National École Française de Karting 32 €
TPES E-Sport 5 €
ENTRAÎNEMENT
ANNUEL
E-SPORT
Je certifi e sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cet imprimé. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance d’un exemplaire des notices d’informations, référencées « Notice d’assurance licenciés FFSA 2020 », faisant partie intégrante du formulaire de Titre de Participation. EN FOI DE QUOI, JE DÉCIDE DE (cocher obligatoirement une case) :
Souscrire à la garantie complémentaire facultative EXECUTIVE (149 €)La souscription de l’option EXECUTIVE vous permet de DOUBLER LES CAPITAUX versés en cas de décès ou invalidité, soitjusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration), jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité.
Souscrire à la garantie complémentaire facultative PACK PREMIUM (199 €)Ce pack optionnel complet améliore la formule EXECUTIVE pour vous offrir une couverture optimale.En plus du DOUBLEMENT DES CAPITAUX : + un montant forfaitaire de 1 000 € est prévu en cas de FRACTURE OU BRÛLURE.+ REMBOURSEMENT DE LA LICENCE, en cas d’accident, mutation ou chômage auprorata temporis et dans la limite de 1 000 € en cas d’incapacité à pratiquer le sport automobile
De ne pas souscrire à ces garanties complémentaires.
DEMANDE DE TITRE DE PARTICIPATION 2020 CRÉATION DUPLICATA
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CODEA.S.
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Code postal
Adresse
Localité de résidence
N° de permis de conduire
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Je soussigné(e)
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En tant que demandeur majeur
En tant que titulaire de l’autorité parentale de l’enfant mineur :
Nom Prénom
Signature du demandeur ou du titulaire de l’autorité parentale
Cocher la case correspondante ci-dessous :
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Cachet de l’association sportive
J’accepte de recevoir des offres commerciales pour des produits ou services liés à ma pratique sportive de la part de la FFSA ou de ses partenaires.
J’autorise la FFSA à expoliter toutes photos ou fi lms pris dans le cadre des activités fédérales, sur tous supports et notamment à des fi ns publicitaires ou promotionnelles.
Cette autorisation est consentie pour le territoire français et pour une durée de 10 ans à compter de la captation de mon image.
J’accepte la charte de protection et utilisation des données personnelles (voir charte page suivante).
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Les données personnelles que vous communiquez sur ce formulaire sont nécessaires pour le traitement de votre demande de licence par la FFSA qui agit en tant que responsable de traitement, dans le respect de la règlementation sur la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données personnelles, et notamment le Règlement UE 216/679 du 27 juillet 2016 et la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifi ée.
Vous êtes informés que ces données sont collectées et traitées par la FFSA pour les fi nalités suivantes :
- Enregistrement et gestion de la demande de licence en ligne, dans le cadre de l’exécution des mesures précontractuelles et au titre du respect des obligations légales et règlementaires qui s’imposent à la FFSA ;
- Envoi d’offres commerciales par voie postale ou électronique (mail, sms), sous réserve de votre accord préalable (case à cocher) ;
- Gestion du contentieux lié à la prise de licence en ligne, dans le cadre de la défense des droits de la FFSA, intérêt légitime qui s’exerce dans le respect des libertés et droits fondamentaux des personnes concernées.
Les données nécessaires à la prise de licence sont conservées pendant toute la durée de la licence, puis pour une durée de dix (10) ans conformément au délai de prescription prévu par le code civil (article 2226). En cas de retrait du consentement, les données ne sont plus traitées pour la prospection commerciale. Pour la gestion du contentieux, les données nécessaires sont conservées jusqu’à l’épuisement des voies de recours.
Vos données personnelles sont communiquées aux partenaires de la FFSA (Club, Ligue, Assureur et Etablissement bancaire) ainsi qu’à ses sous-traitants dans la stricte limite des opérations administratives et techniques afférentes aux traitements.
Vous disposez des droits suivants :
- d’un droit d’accès, de rectifi cation et d’effacement de vos données dans les conditions prévues par la règlementation;
- d’un droit d’opposition à leur traitement dans les conditions prévues par la règlementation;
- du droit à la limitation du traitement de ces données dans les conditions prévues par la règlementation ;
- du droit à la portabilité des données ;
- du droit de retirer son consentement à tout moment ;
- du droit d’introduire une réclamation auprès Commission Nationale de l’Informatique et Libertés.
Les demandes peuvent être adressées : juridique@ffsa.org
Pour pouvoir donner suite à votre demande d’exercice d’un des droits ci-dessus mentionnés, vous devez communiquer à la FFSA [dans votre courrier postal ou électronique selon les modalités choisies pour votre demande] :
- l’objet de la demande (droit concerné),
CHARTE DE PROTECTION ET UTILISATION DES DONNEES PERSONNELLES
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ffsa@grassavoye.com 0 972 720 137 Déclarez l’accident en lignehttps://federations.grassavoye.com/ffsa/
QUE FAIRE EN CAS D’ACCIDENT ?En cas d’accident corporel survenu au cours d’une manifestation inscrite au calendrier FFSA ou plus généralement lors d’une activité couverte par le contrat d’assurance fédéral, vous devez procéder de la manière suivante :
Avant d’engager des frais d’assistance médicale ou de rapatriement,il est indispensable de contacter le + 33 1 40 25 50 2024h/24 en communiquant le numéro d’adhésion FFSA 922 353
POUR TOUTE QUESTION SUR LE CONTRAT D’ASSURANCE, GRAS SAVOYE EST À VOTRE DISPOSITION :
OPTIONS FACULTATIVES 2020
Les accidents résultant de la pratique du sport automobile sont le plus souvent exclus des contrats classiques d’assurance, notamment des contrats liés aux prêts bancaires. Pour adapter et renforcer vos garanties, la FFSA met à votre disposition des garanties Individuelle Accidents complémentaires.
EXECUTIVE (149€)Votre couverture en cas d’accident grave entraînant un décès ou une invalidité est considérablement augmentée. Les garanties de base décès et invalidité, détaillées dans la notice d’information jointe sont doublées :
jusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration)
jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité
PACK PREMIUM (199€)Votre couverture est optimale et innovante.
OPTIMALE car elle intègre :l’option “executive” doublement de capitauxl’option fracture / brûlures (montant forfaitaire maximum de 1 000 €)
INNOVANTE car elle vous permet de bénéfi cier d’un remboursement de votre licence (au prorata temporis et dans la limite de 1 000 €) en cas d’accident, mutation (+100km), chômage (en cas de licenciement) vous empêchant de pratiquer le sport automobile.
Gras Savoye, Service Fédérations SportivesImmeuble Quai 33, 33/34 quai de Dion-Bouton, CS 70001, 92814 Puteaux Cedex.
ASSURANCES 2020
GRAS SAVOYE, courtier de la FFSA et ALLIANZ proposent aux licenciés des couvertures élargies et des options innovantes, que vous pourrez découvrir en prenant connaissance de la Notice d’Information présente dans ce formulaire demande de licence, ou directement sur le site internet de la FFSA.
DES GARANTIES DE QUALITÉ :
La garantie décès : 50 000€
La garantie Invalidité Permanente : 750 000€
+
Garanties Coma,Frais Médicaux, Indemnités Journalières,Frais de reconversion professionnelle / remise à niveau scolaire,
Préjudice esthétique,
Assistance Psychologique.
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