PPC autopilotée: principe, limites et modalités d’utilisation. · Frédéric Gagnadoux...

Frédéric GagnadouxPneumologie, CHU, Angers

PPC autopilotPPC autopilotéée: principe, e: principe, limites et modalitlimites et modalitéés s

dd’’utilisation. utilisation.

PPC: traitement de rPPC: traitement de rééfféérence du rence du SAS depuis plus de 25 ansSAS depuis plus de 25 ans

Sullivan CE et al. Lancet 1981 « ATTELLE PNEUMATIQUE »

Une pression fixe Une pression fixe àà ddééterminer terminer pour chaque patientpour chaque patient

TitrationTitration manuelle de la PPC efficacemanuelle de la PPC efficace

Suppression immSuppression imméédiate des diate des éévvèènements respiratoires nements respiratoires

anormaux au cours du sommeilanormaux au cours du sommeilPPC

AmAméélioration des symptômes, de la lioration des symptômes, de la qualitqualitéé de vie, de la vigilance, des de vie, de la vigilance, des

performances de conduiteperformances de conduite

Engleman HM, Thorax 1998. Hack M et al, Thorax 2000.

Effet bEffet béénnééfique sur la PA et le fique sur la PA et le risque vasculaire lirisque vasculaire liéé au SAS au SAS

PepperellPepperell JC et al. Lancet 2002JC et al. Lancet 2002 Marin JM et al, Lancet 2005

EfficacitEfficacitéé moins constante moins constante dans le SAS moddans le SAS modéérréé (IAH:10(IAH:10--30)30)

----++2/122/12

++3/5 3/5

----BarnesBarnes20022002

------++----MonasterioMonasterio20012001

NENE++5/95/9

++2/72/7

++--++EnglemanEngleman19991999

NENE49 %49 %RRéépond.pond.

NENENENE--++RedlineRedline19981998

PressionPressionartartéériellerielle

QualitQualitéé de de vievie

Fonctions Fonctions CognitivesCognitives

SymptômeSymptômess

TILETILEESEESE

EfficacitEfficacitééRefRef

Traitement contraignantTraitement contraignant⇒⇒ ≈≈30% d30% d’’abandonsabandons

McArdle N et al, AJRCCM 1999;

qq Pression Pression autoauto--pilotpilotééee

qq 2 niveaux de pression 2 niveaux de pression ((BiPAPBiPAP))

qq Mode CMode C--FlexFlex

Les Les «« ALTERALTER--PPCPPC »»

Rationnel de la PPC Rationnel de la PPC autopilotautopilotéée e

VARIABILITE DES TROUBLES RESPIRATOIRESVARIABILITE DES TROUBLES RESPIRATOIRES

nn Au sein dAu sein d’’une même nuit: une même nuit: Stades de sommeil Stades de sommeil (SLL et REM > SLP); position (DD > DL)(SLL et REM > SLP); position (DD > DL)

nn A +/A +/-- longue longue ééchchééance:ance:•• Variations de poidsVariations de poids•• Inflammation des VASInflammation des VAS•• Privation de sommeilPrivation de sommeil•• Facteurs externes (Alcool, Facteurs externes (Alcool, bzdbzd……))

SAOS et position SAOS et position

SAOS et stades de sommeil SAOS et stades de sommeil

SAOS et variations de poids SAOS et variations de poids

SAOS et mSAOS et méédicaments dicaments

Berry RB et al. Am J Respir Crit Care Med 1995.

Les troubles respiratoires au cours duLes troubles respiratoires au cours dusommeil varient chez un même individusommeil varient chez un même individu

⇓⇓Les besoins de pression sontLes besoins de pression sont

susceptibles de varier au cours dususceptibles de varier au cours dutempstemps

Variations de la pression sous Variations de la pression sous PPC autopilotPPC autopilotééee

A cours d’une seule nuit

A plus longue échéance

Principe:Principe:

qq SystSystèème intme intéégrgréé de de ddéétectiontection des ERAdes ERAqq AlgorythmeAlgorythme de modification de la pressionde modification de la pression

•• ää (rapide) de la P en cas d(rapide) de la P en cas d’’ERA dERA déétecttectééss•• ææ (lente) de la pression en l(lente) de la pression en l’’absence dabsence d’’ERA dERA déétecttectéé

BBéénnééfices attendus:fices attendus:

qq Autoriser des Autoriser des ææ P P ⇒⇒ ää confort confort ⇒⇒ ää observanceobservanceqq Augmenter lAugmenter l’’efficacitefficacitéé ththéérapeutiquerapeutique

Principe de la PPC Principe de la PPC autopilotautopilotééee

Signal ERA

PREMIERE GENERATION (Morphée+α, Rem+auto,

virtuoso)

Vitesse turbine

Vibrations P dans le masque

R-A-(H)

DEUXIEME GENERATION

Autoset, Horizon, Adaptec…

Débit

A-H-R-LD

Somnosmart

impédance

Deux grandes tendances actuellesDeux grandes tendances actuelles

Titration / débit Titration / résistance des VAS

La PPC autopilotLa PPC autopilotéée: un e: un concept mais des concept mais des

appareils diffappareils difféérents ! rents !

Farré R et al, AJRCCM 2002.

Les auto PPC au banc Les auto PPC au banc dd’’essaiessai

Lofaso, CHEST 2006.

Il faut rIl faut rééserver la PPC server la PPC autopilotautopilotéée aux e aux

éévvèènements qunements qu’’elle elle peut dpeut déétecter et tecter et

corriger ! corriger !

n Il n’est pas recommandé d’utiliser la PPC autopilotée (surtout en condition non surveillée +++) en cas de:•• SAS + insuffisance cardiaque +++: risque SAS + insuffisance cardiaque +++: risque

hhéémodynamique limodynamique liéé aux montaux montéées de pressiones de pression•• SAS + dSAS + déésaturations nocturnes non obstructives saturations nocturnes non obstructives

(BPCO, SOH..)(BPCO, SOH..)•• SAS sans ronflement (post UPPPSAS sans ronflement (post UPPP……) )

11-- TitrationTitration automatique de la pression automatique de la pression efficace = efficace = alternative alternative àà la la titrationtitrationmanuelle manuelle

22-- Traitement au long cours Traitement au long cours àà domiciledomicile= = alternative au traitement par pression fixealternative au traitement par pression fixe

33-- Contrôles dContrôles d’’efficacitefficacitéé en ambulatoire ? en ambulatoire ?

ModalitModalitéés ds d’’utilisation de la utilisation de la PPC autopilotPPC autopilotééee

La La titrationtitration manuelle de la PPCmanuelle de la PPC::

nn NNéécessite dcessite d’’une deuxiune deuxièème PSGme PSGnn NNéécessite la prcessite la préésence continue dsence continue d’’un technicien de un technicien de

sommeil sommeil ⇒⇒ rrééservservéé aux laboratoires de sommeilaux laboratoires de sommeil⇒⇒ INADAPTE A LA PREVALENCE DU SASINADAPTE A LA PREVALENCE DU SAS•• RRééalisaliséée sur une seule nuitee sur une seule nuite•• En situation peu En situation peu «« éécologique cologique »»•• Absence de procAbsence de procéédure standardisdure standardisééee⇒⇒ DE MOINS EN MOINS UTILISEEDE MOINS EN MOINS UTILISEE

Rationnel de la Rationnel de la titrationtitrationautomatiqueautomatique

ddéétermination de la pression efficace en vue dtermination de la pression efficace en vue d’’un traitement par un traitement par PPC constante PPC constante àà partir dpartir d’’une ou plusieurs nuits sous une ou plusieurs nuits sous autoauto--PPCPPC

Principe de la Principe de la titrationtitrationautomatiqueautomatique

TitrationTitration automatique automatique àà ll’’hôpital hôpital en conditions surveillen conditions surveilléées es

Teschler H, AJRCCM, 1996

R=0.73

• 1 échec

• 3 patients avec fuites

importantes

• ≈ 2 interventions

/ patient / nuit du fait

de fuites au masque

TitrationTitration automatique automatique àà ll’’hôpital hôpital en conditions surveillen conditions surveillééeses

Gagnadoux F, Sleep 1999.

Stradling JR, Thorax 1997.

nn «« Certaines PPC autopilotCertaines PPC autopilotéées peuvent être es peuvent être utilisutiliséées pour une es pour une titrationtitration automatique de automatique de la PPC efficace sous contrôle PSG la PPC efficace sous contrôle PSG »»

nn Mais:Mais:•• 1 seule nuit sous PSG peut1 seule nuit sous PSG peut--être insuffisante et peu être insuffisante et peu

reprrepréésentative des conditions habituelles de sommeilsentative des conditions habituelles de sommeil•• Occupe une place de PSGOccupe une place de PSG•• Pas de consensus sur le choix de la pression efficace: Pas de consensus sur le choix de la pression efficace:

analyse visuelle de la courbe ++, le 95ianalyse visuelle de la courbe ++, le 95ièème percentile me percentile de la pression est de la pression est «« appareil dappareil déépendantpendant »» et net n’’est validest validééququ’’avec certaines machines (avec certaines machines (AutosetAutoset ++) ++)

Pervernagie DA, Chest 2004

∆∆P95 = 3,5P95 = 3,5±±2,5 cmH202,5 cmH20

Kessler, Kessler, ChestChest 20032003

ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.

nn 360 patients SAHS (IAH = 30; ESS = 12)360 patients SAHS (IAH = 30; ESS = 12)nn 3 groupes3 groupes

•• TitrationTitration manuelle sous PSGmanuelle sous PSG•• AutoAuto--titrationtitration àà domicile sur 1 domicile sur 1 àà 3 nuits avec 3 nuits avec critcritèères res

stricts de validitstricts de validitéé:: ≥≥ 1 nuit avec 1 nuit avec ≥≥ 6 heures 6 heures dd’’enregistrement dont enregistrement dont ≥≥ 5 heures avec fuites 5 heures avec fuites moyennes < 0.4 L/s + moyennes < 0.4 L/s + analyse visuelle des tracesanalyse visuelle des traces

•• Pression estimPression estiméée par la formule de par la formule d’’HoffsteinHoffstein ((--5,12 + 5,12 + 0,16xIMC + 0,13xPC + 0,04xIAH)0,16xIMC + 0,13xPC + 0,04xIAH) puis adaptpuis adaptéée par la e par la patient et son conjoint patient et son conjoint

Masa JF et al, AJRCCM 2004.

TitrationTitration automatique automatique àà domiciledomicile

West SD, Thorax 2006.

nn «« Certaines PPC autopilotCertaines PPC autopilotéées peuvent être utilises peuvent être utiliséées es pour une pour une titrationtitration automatique de la PPC efficaceautomatique de la PPC efficace en en conditions non surveillconditions non surveillééeses »»

nn Mais:Mais:•• Pas de consensus sur la durPas de consensus sur la duréée et sur la pression e et sur la pression àà

choisir (diffchoisir (difféérences inter machines)rences inter machines)•• NECESSITE ABSOLUENECESSITE ABSOLUE dd’’interprinterprééter visuellement ter visuellement

les traces et de tenir compte des conditions les traces et de tenir compte des conditions dd’’enregistrements: durenregistrements: duréée, sommeil, fuites+++e, sommeil, fuites+++

•• NECESSITE ABSOLUENECESSITE ABSOLUE de contrôler lde contrôler l’’efficacitefficacitéé de la de la P dP dééterminterminéée au moins cliniquement, polygraphie e au moins cliniquement, polygraphie au moindre douteau moindre doute

SAS modéré positionnel

Auto-titratin à domicile/ 2s

Difficultés d’endormissement et réveils fréquents sous PPC PSG sous PPC 7 cmH2O

11-- TitrationTitration automatique de la pression efficace automatique de la pression efficace = = alternative alternative àà la la titrationtitration manuelle manuelle

22-- Traitement au long cours Traitement au long cours àà domiciledomicile= = alternative au traitement par pression alternative au traitement par pression

fixefixe

Ayas NT, méta-analyse; sleep 2004.

Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee

AutoPPC ≈ PPC fixe dans le SAOS « tout venant »

P plus faible Observance identique

IAH/PPC identique Epworth/PPC identique

• 100 patients SAOS en 5 groupes de 20

• 4 auto-PPC (Autoset, GK 418P, Somnosmart et BreasPV10I) vs PPC fixe

• « Titration » sous PSG auto ou manuelle puis traitement àdomicile 6 mois sous fixe ou auto PPC

• Observance, ESE, PSG à 6 mois

Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC autopilotautopilotéée: e: ≠≠ intermachinesintermachines

Nolan GM, ERJ 2006

Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC autopilotautopilotéée: e: ≠≠ intermachineintermachine

Nolan GM, ERJ 2006

Y aY a--tt--il des indications pril des indications prééfféérentielles de la PPC autorentielles de la PPC auto--pilotpilotéée ?e ?

qq SAOS dSAOS déépendant de la position et/ou des stades de pendant de la position et/ou des stades de sommeilsommeil

qq Patients avec fortes variations de pression sous PPCPatients avec fortes variations de pression sous PPC

qq Patients avec P efficace Patients avec P efficace éélevlevéée (> 10 cmH20)e (> 10 cmH20)

qq SAOS modSAOS modéérréés s

Series F et al, Eur Respir J 2001.

qq Patients avec fortes variations de pression sous Patients avec fortes variations de pression sous PPCPPC

24/90 patients 24/90 patients àà haute variabilithaute variabilitéé

Noseda A et al, Chest 2004.

16/24 pr16/24 prééffèèrent lrent l’’autoauto--PPC PPC

Traitement Traitement àà domicile par PPC fixe domicile par PPC fixe vs autopilotvs autopilotééee

nn 44 patients avec 44 patients avec PeffPeff > 10> 10nn PPC fixe vs autoPPC fixe vs auto--pilotpilotéée / 6 e / 6 semsemnn P95 et P50 + faibles sous autoP95 et P50 + faibles sous auto--

pilotpilotééeenn Observance + Observance + éélevlevééeenn Meilleure tolMeilleure toléérance et sommeil rance et sommeil

perperççu comme de meilleure u comme de meilleure qualitqualitéé

nn Meilleure qualitMeilleure qualitéé de vie (2 de vie (2 domaines du SF36) domaines du SF36)

Massie CA et al, AJRCCM 2003.

n Les PPC autopilotées ne sont pas des appareils de diagnostic

q Tendance àsurestimer l’IAH

q Rassurant si peu d’ERA résiduels

q Confirmer par polygraphie si nombreux ERA

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Autotitration Autotitration ààdomicile domicile

Apnées centrales

Désaturations non obstructives

TitrationTitration manuellemanuelle

CS + agendas de pression, variabilitCS + agendas de pression, variabilitéé, fuites, , fuites, observance, efficacitobservance, efficacitéé clinique, ERA rclinique, ERA réésiduelssiduelsIntolIntoléérancerance

Relais PPC fixeRelais PPC fixePoursuite Poursuite autoauto--PPCPPC

En pratiqueEn pratique

Les autres Les autres «« alteralter--PPC PPC »»PPC PPC àà 2 niveaux de pression ou 2 niveaux de pression ou

«« BiPAPBiPAP »»

üü Pression plus faible Pression plus faible àà ll’’expiration quexpiration qu’à’à ll’’inspirationinspirationüü ProcProcéédure de dure de titrationtitration de la VNDP:de la VNDP:

11-- kk PE=PI jusquPE=PI jusqu’à’à ôô apnapnééeses22-- kk PI jusquPI jusqu’à’à ôô hypopnhypopnéées et ronflementes et ronflement

Sanders MH et al, Chest, 1990;98:317-24.Reeves-Hoché MK et al, AJRCCM 1995;151:’443-9.

üü Patients tolPatients toléérant mal la pression rant mal la pression üü Patients avec pression efficace Patients avec pression efficace éélevlevéée e üü Patients prPatients préésentant lsentant l’’association de troubles respiratoires association de troubles respiratoires

obstructifs et de dobstructifs et de déésaturations nocturnes nonsaturations nocturnes non--obstructives:obstructives:üü SAOS + ObSAOS + Obéésitsitéé importante importante üü SAOS + BPCO SAOS + BPCO

Indications de la BiPAP

F 70 ans, syndrome métabolique, obésité, SAOS sévère (IAH=61) + SOH. SaO2 moy = 90%

Sous PPC autopilotée: IAH = 5 mais SaO2 moyenne = 88%

BIPAP 14/8

Les autres Les autres «« alteralter--PPC PPC »»Le mode CLe mode C--flexflex

Baisse de la pression en début d’expiration sensée améliorer la tolérance de la PPC

Réduction de pression sur l’expiration

Aloia MS, Chest 2005

Amélioration de l’observance à 3 mois avec efficacité comparable

Mais !!

Comparaison groupe « historique »Faible observance sous PPC conventionnelle !

ConclusionsConclusions

La PPC a encore de beaux jours devant elle !!!

• Nombreuses machines autopilotées à l’efficacité démontrée pour le traitement du SAHOS

• Connaître et respecter les mauvaises indications

• Efficacité et tolérance globalement identique à la PPC fixe

• Connaître la variabilité inter machines

• Utilisables pour la titration de la P fixe ou au long cours