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S
Prescription raisonnée
d’une antibiothérapie
en pneumologie chez
l’adulte AMIFORM Samedi 4 mai 2013
Dr Christophe Zanetti
Déroulement
S Introduction
S Cas clinique et discussion
S Mise au point
Consommation antibiotiques
en France
Dix ans d’évolution de la consommation d’antibiotiques en France. ANSM édition juillet 2012
Evolution de la consommation d’antibiotiques en ville
S Génériques : 75, 4 % de la consommation en ville
S Nombre de substances ATB a diminué de 18 %
S Peu d’innovations (8 nouvelles substances)
S Résistances de certaines bactéries
Consommation antibiotiques
en France
Dix ans d’évolution de la consommation d’antibiotiques en France. ANSM édition juillet 2012
S Augmentation de la consommation des céphalosporines
de 3ème génération
S Augmentation de la consommation des quinolones
S 70 % par le MG
S Disparités régionales
Consommation antibiotiques
en France
Consommation antibiotiques
en France
• DDJ :Dose définie journalière
pour 1000 hab et par jour
Répartition régionale ATBie en ville
Source CNAMTS et ANSM
Infections respiratoires basses
(IRB)
S Bronchite aigue
S Pneumopathie aigue communautaire
S Exacerbations de BPCO
S Exacerbation d’asthme
Bronchite aigue du sujet sain
S Fiévre inconstante (svt peu élevée)
S Brûlure rétrosternale
S Toux (parfois précédée IR haute)
S Auscultation normale ou ronchi diffus
S Expectoration purulente n’est pas synonyme d’infection
bactérienne ++++ (éducation du patient)
Recommandations antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des IRB de l’adulte et de l’enfant AFSSAPS oc tobre 2005
Bronchite aigue du sujet sain
CAT
S Pas d’antibiotiques, pas d’AINS, pas de corticothérapie
S Evolution favorable en 10 jours en moyenne
S Expliquer au patient que la toux peut durer plus
longtemps
S Reconsidérer le diagnostic si fièvre ≥ 38,5 °C pdt plus de
3 jours
S Toux > 3 semaines penser ++ à la coqueluche
Recommandations antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des IRB de l’adulte et de l’enfant AFSSAPS oc tobre 2005
Pneumopathie aigue
communautaire
S Milieu extra-hospitalier ou dans les 48 heures suivant
l’admission
S Potentiellement grave
S Principal agent en cause : PNEUMOCOQUE
Mise au point.Antibiothérapie par voie générale dans les IRB de l’adulte. PAC et exacerbations de BPCO. SPILF-SPLF-AFSSAPS.
Juillet 2010
PAC : Germes atypiques
S Chlamydia pneumoniae et Psittaci
S Mycoplasma pneumoniae
S Légionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Mise au point.Antibiothérapie par voie générale dans les IRB de l’adulte. PAC et exacerbations de BPCO. SPILF-SPLF-AFSSAPS.
Juillet 2010
PAC post-grippale
S Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)
S Staphylococcus aureus
S Haemophilus influenzae
S Streptocoques du groupe A
S Bactéries atypiques : pas de rôle majeur
Eléments d’orientation
Pneumocoque Atypiques
Début brutal Début progressif 2-3 jours
Fièvre élevée d’emblée Contexte épidémique (mycoplasme
++)
Malaise général
Douleur thoracique
Opacité alvéolaire systématisée
Hyperleucocytose à PNN
Légionellose
S Contexte épidémique ou « situation à risque »
S Co-morbidités fréquentes (immunodépression)
S Début progressif, tableau de pneumonie sévère svt bilatérale
S Pas de signe ORL, pouls dissocié
S Signes digestifs : dleurs abdos, vomissements, diarrhée
S Signes neuro : céphalées, myalgies, troubles de conscience
S Echec des beta-lactamines
Critères d’hospitalisation
Critères d’hospitalisation
CRB 65
S C : Confusion
S R : fréquence Respiratoire ≥ 30/min
S B : PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg
S 65 : âge > 65 ans (âge physiologique)
0 critère : Tt ambulatoire
possible
≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital
PAC : principes d’ATBie
S Probabiliste dès le diagnostic porté
S Voie orale privilégiée
S Réévaluation à 48-72 heures+++
S Suspecter pneumocoque d’emblée
S Rechercher insuffisance rénale ou hépatique
PAC : principes d’ATBie
S Probabiliste dès le diagnostic porté
S Voie orale privilégiée
S Réévaluation à 48-72 heures+++
S Suspecter pneumocoque d’emblée
S Rechercher insuffisance rénale ou hépatique
PAC :
Antibiothérapie
échec ou
échec
échec
PAC antibiothérapie : sujet avec co-
morbidités ou sujet âgé
ambulatoire
S AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE
S FQAP
S CEFTRIAXONE
échec
PAC contexte grippal
S 1 er choix :AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE
S 2ème choix : PRISTINAMYCINE ou TELITHROMYCINE
Exacerbations de BPCO
S BPCO diagnostiquée (EFR)
S Découverte BPCO par exacerbation
(fréquent) : bilan à distance ++
GOLD : Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (revised
2011)
Exacerbations de BPCO
Signes cardinaux
S Majoration de dyspnée
S Augmentation de l’expectoration
S Expectoration verdâtre
GOLD : Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (revised
2011)
3 = Antibiothérapie
Exacerbations de BPCO
Antibiothérapie
S EXACERBATION ≠ INFECTION BACTERIENNE ++
S Ne pas traiter systématiquement par ATB
S Argument clinique : Purulence verdâtre franche de
l’expectoration
S Stade de la BPCO ++
Mise au point.Antibiothérapie par voie générale dans les IRB de l’adulte. PAC et exacerbations de BPCO. SPILF-SPLF-AFSSAPS.
Juillet 2010
Exacerbations de BPCO
antibiothérapie
Mise au point.Antibiothérapie par voie générale dans les IRB de l’adulte. PAC et exacerbations de BPCO. SPILF-SPLF-AFSSAPS.
Juillet 2010
Pas d’EFR EFR connues Indication ATB Choix ATB
Absence de
dyspnée
VEMS > 50 % Pas d’ATBie
Dyspnée d’effort VEMS < 50% Uniquement si exp
verdâtre
Amoxicilline
ou céfuroxime-
axétil
ou cefpodoxime-
proxétil
ou céfotiam-hexétil
ou macrolide
ou pristinamycine
ou télithromycine
Dyspnée au
moindre effort
VEMS < 30 % Atbie systématique
+ recherche autres
causes de dyspnée
Amoxicilline-acide
clavulanique
ou C3G injectable
Ou FQAP (lévo) Si exacerbations fréquentes , faire le point sur ATBie antérieures++
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