Prise en charge moderne de la BPCO Février 2008 YANN CURRAN, HUGUES MOREL

Prise en charge moderne de la BPCO

Février 2008

YANN CURRAN, HUGUES MOREL

Les BPCO « classiques »

Homme âgé, tousseur cracheur, poussif, volontiers alcoolique, bas niveau éducatif

Auto-mutilé

Au delà des ressources thérapeutiques

Peu séduisant, peu méritant, peu enthousiasmant

Objet de peu d’attentions

Ancienne définition

La BPCO « moderne »

Plus jeune, plus féminin

Pas toujours fumeur

Incurable, mais améliorable

De plus en plus intéressant

Objet d’attentions croissantes

Global Initiative for ChronicObstructiveLungDisease

Organisation mondiale de la Santé

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Mortalité par BPCO

Pathologies coronariennes

Maladies neuro-vasculaires

Pneumonies

Diarrhées

Pathologies néonatales

BPCO

Tuberculose

Rougeole

Pathologies coronariennes

Maladies neuro-vasculaires

BPCO

Pneumonies

Cancer du poumon

Accidents de la route

Tuberculose

Cancer de l’estomac

Murray JLC. Lancet 1997, 349: 1498-1504

1990 2020Projection

La BPCO en France

20-30%Proportion diagnostiquée

10-15%Proportion prise en charge

5-10% de la population adulte

Prévalence de la BPCO

On ne dit plus LES BPCO

= ensemble hétérogène – Bronchite chronique– Emphysème– Asthme chronique

Mais LA BPCO– Entité unique– Limitation chronique des débits aériens– Progressive– Incomplètement réversible– Inflammation / aérocontaminants (tabac)

YYYYYY

mastocytesmastocytes

CD4+ CD4+ (Th2)(Th2)

EosinophileEosinophile

AllergenesAllergenes

Cell. Epith.Cell. Epith.

ASTHMEASTHME

BronchoconstrictionBronchoconstriction

MacrophageMacrophage alvéolairealvéolaire

Cell. épithCell. épith

CD8+ CD8+ (Tc1)(Tc1)

NeutrophileNeutrophile

Cigarette Cigarette

Epaississement bronchiolesEpaississement bronchiolesdestruction alvéolairedestruction alvéolaire

BPCOBPCO

Reversible IrreversibleObstruction bronchiqueObstruction bronchique

Source: Peter J. Barnes, MD

HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUE

Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans

Que vous connaissez bien pour l'avoir déjà vu à plusieurs reprises pour des "bronchites qui traînent"

Vous consulte à nouveau parce qu'il se plaint d'être :– fatigué– essouflé– et qu'il a du "mal" à faire de gros travaux

Il a depuis quelques jours, une expectoration :– plus abondante– plus colorée, jaune-vert– mais cela ne l'inquiète pas

A - 2

Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans

Vous lui trouvez– Une TA à 13-9 mm Hg– Une FC à 75/min, régulière– A l'auscultation cardiaque : tout est normal– A l'auscultation pulmonaire : quelques râles bronchiques

A noter aussi :– 88 kg pour 1m78– Il fume depuis le serice militaire, 20 à 25 cigarettes/jour– Apparemment pas de fièvre, il ne l'a pas recherchée – Une insomnie inconstante

A - 2 bis

FACTEURS DE RISQUE

18

Facteurs de risque BPCO

NutritionNutrition

InfectionsInfections

Statut socio-Statut socio-économiqueéconomique

Population âgéePopulation âgée

Poumon de non-fumeur Poumon de fumeur

Tabagisme et risque de BPCO

A - 31

STOP TABAC

Cette courbe montre l'accélération du déclin du VEMS chez les sujets fumeurssensibles à la fumée du tabac.L'arrêt du tabac permet de retrouver la même pente que chez les non-fumeurs.Fletcher et coll. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford University Press, 1976

VEMS(% théorique)

Risque dedécès(60% à 3 ans)

DEPISTAGE ?

37 % des patients avec une dyspnée très sévère (stade 5/5)*

53 % des patients avec une dyspnée modérément sévère (stade 4/5)*,

estiment leur état léger ou modéré

Perception du handicapen décalage avec la réalité

(*) échelle de dyspnée du MRC de 1= le plus léger à 5= le plus sévère

BPCO et Piko-6®

Spiromètre miniaturisé électronique Mesure du VEMS, DEP Mesure du VEM6 = volume expiratoire maximal en 6

secondes = CV chez le sujet normal Mesure VEMS/VEM6 ≈ VEMS/CV

VEMS/VEM6 < 80 % : suspicion de BPCO

Piko-6® : outil de dépistage de la BPCO ?

Dépistage et diagnostic précoce: comment ?

Sujet fumeur, >40 ans

Interrogatoirebronchite chroniqueBronchites fréquentesdyspnée (limitation d’activité)

DEP

Spirométrie

Diagnostic

Courbe débit volume

L'analyse mérite d'être :

– d'abord visuelle (forme de la courbe)

– puis chiffrée

(1) DEP théorique(1) DEP d'Eugène B.__ Courbe normale

théorique en fonction de l'âge, de la taille et du sexe

A - 21

Résultats de l'exploration fonctionnelle respoiratoire (EFR)

A - 22

mesuré théorique % après après théorique broncho corticoïdes dilatateur

CV 3,0 l 4,4 68 % 3,2 3,3(capacité vitale)

VEMS 1,2 l 3,3 36 %    1,3 1.35(volume expirémaximal en 1 sec.)

VEMS / CV 40 % 75 % 41 % 41 %

DEP (débit expiratoire 300 l/min 500 60 % 330 330de pointe)

Test aux corticoïdes pour Eugène B.

A - 2

èû

3 types de réponses possibles :A = asthmeB = intermédiaireC = BPCO (cas d'Eugène B.)

Remarques importantes : N° 1

Le diagnostic de BPCO est à considérer chez tout patient

qui présente toux, expectoration et/ou

dyspnée, et/ou est exposé à des facteurs de risque

Remarques importantes : N° 2

Le diagnostic est confirmé par la spirométrie

Remarques importantes : N° 3

Le peak flow est indicatif pour la BPCO, mais non-

spécifique (autres affections broncho-pulmonaires,

mauvaise performance)

Remarques importantes : N° 4

Il faut faire une gazométrie artérielle à tout sujet avec

un VEMS < 40% de la norme, ou avec des signes

de cœur droit

Remarques importantes : N° 5

Il n’est pas rare que la BPCO soit associée à un syndrome

obésité-hypoventilation (overlap syndrome), ou à un

syndrome d’apnées du sommeil

Remarques importantes : N° 6

Souvent, toux chronique et expectorations précèdent

l’apparition de l’obstruction ventilatoire; mais tous les tousseurs-cracheurs ne

développent pas la BPCO

TRAITEMENT

Objectifs du traitement

• Prévenir l’aggravation• Soulager les symptômes• Améliorer la tolérance à l’exercice• Améliorer la qualité de vie• Prévenir et traiter les complications• Réduire la mortalité

GOLD 2007

Classification de la sévérité (GOLD)

Stade Caractéristiques

I : Léger VEMS / CVf < 70%VEMS > 80% de la norme

II : Modéré VEMS / CVf < 70%

VEMS entre 50% et 80% de la norme

III : Sévère VEMS / CVf < 70%

VEMS entre 30% et 50% de la norme

IV : Très Sévère VEMS <30% (ou <50% avec insuffisance respiratoire chronique: IRC)

Médicaments

• BronchodilatateursEffet court : Ventoline, Bricanyl,

Ventilastin,...

Effet long : Foradil, Serevent

• Atropiniques : Atrovent, Spiriva

• Corticoïdes inhalés : Becotide, Novopulmon, Flixotide, Pulmicort,

Miflonil

• Combinaisons corticoïde – b.dilat long :

Symbicort, Seretide, Innovair (pas AMM BPCO)

. Methylxanthines

Systèmes d’inhalation

Essentiel pour les médicaments inhalés :

Vérifier la technique

Faire une démonstration

Nébulisateur

spray + chambre d’inhalation

Turbuhaler, Disk, Diskus, capsules (spiriva,foradil,...)

Traitement

A tous les stades:

•Education•Eviter les FDR(tabac+++)•VaccinsEnvisager les CSI

Oxygénothérapie si indiquée

Considérer la chirurgie

BD en traitement de fond + ALD

Réhabilitation

BD courte action à la demande

VEMS<50%Exacerbations fréquentes

Dyspnéepermanente

Dyspnéeintermittente

A risque

Prédiction de l’efficacité clinique des traitement

Quelles sont les variables fonctionnelles qui peuvent prédire l’amélioration symptomatique ??

VEMS CVF, CVL CI, CRF de repos et d’exercice Vp30 (courbes débit-volume partielles) DEM50 & DEM50 isovolume NEP VIMS

Aucune, à elle seule

Conclusion : que mesurer ?

VEMS et son déclin Distension Dyspnée Capacité d’exercice, activité Qualité de vie Exacerbations Mortalité

Qualité de vie et pratique courante

Ressentez-vous une différence depuis le début de votre traitement ?

Votre respiration est-elle plus facile ?

Pouvez-vous faire maintenant des choses que vous ne pouviez pas faire du tout avant ?

donner des exemples

Dormez-vous mieux ?

Les actions que vous réalisiez avant le traitement, les faites-vous aujourd’hui plus rapidement ou avec moins d’essoufflement ?

donner des exemples

MALADIE RESPIRATOIRE

Dyspnée

DéconditionnementRéduction d'activité

physique

Muscles périphériques et dyspnée

Réhabilitation respiratoire

La réhabilitation REENTRAINEMENT A L’EFFORT GENERAL

REENTRAINEMENT A L’EFFORT SPECIFIQUE :

- des muscles respiratoires

- des muscles périphériques

- gymnastique générale

EDUCATION THERAPEUTIQUE

AIDE A L’ARRET DU TABAC

PRISE EN CHARGE PSYCHO-SOCIALE

KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE

DIETETIQUE

La réhabilitation : résultats (niveau de preuve scientifique fort)

Plus grande capacité d’exercice Moindre essoufflement Meilleure qualité de vie Moindre recours aux services

d’urgences et aux hospitalisations

Chest 2000 Apr;117(4):976-83

*p < 0.05

Dyspnée

VEMS

Distance en 6 min.

Transplantation

LVRS LVRS

O2- thérapie O2-thérapie O2-thérapie

Réhabilitation Réhabilitation Réhabilitation Réhabilitation

Médication

continue

Médication

continue

Médication

continue

Médication

continue

Médication

continue

Médication à

la demande

Médication à la

demande

Médication à la

demande

Médication à la

demande

Médication à la

demande

Médication à la

demande

Prévention I Prévention I I Prévention I I Prévention I I Prévention I I Prévention I I Prévention I I

Symptômes - Traitement

Qualité de vie - Pronostic

Il y a toujours quelquechose à faire …

Oxygénothérapie au long cours à domicile

Indication :

insuffisance respiratoire chronique

Patients hypoxémiques

pO2 < 55 mmHg

SpO2 < 90%

Rôle de l’altitude ?

PaO2 et SaO2 selon l’altitude

Chez un malade hypoxémique à la limite de l’oxygénothérapie en plaine, l’altitude (~ 1300 m) peut aggraver l’hypoxémie et justifier

l’oxygénothérapie à La Lécherette

58

85

1300m

42

Malades

SaO2

PaO2

91

pO2 à la Lécherette

SpO2 à la Lécherette

Chirurgie : LVRS

Résection thoracoscopique de bulles (juillet 1997)

Résurrection clinique

VEMS post-op 1’150 ml (40%)

Homme 56 ans

VEMS 560 ml (19 %)

Chirurgie : Transplantation

Homme de 42 ans, dyspnée avec hypoxémie après marche 50 m

Transplantation unipulmonaire Dr (1995)

Actuellement excellente survie à 7 ans

Conclusions

De nombreux traitements améliorent la qualité de vie des BPCO

– L’attitude nihiliste ou fataliste qui a longtemps prévalu n’est plus de mise

L’amélioration de qualité de vie passe par un effet sur:– La dyspnée (origine respiratoire ou déconditionnement)– Les exacerbations

Ces données justifient une détection précoce– Et pour cela une sensibilisation générale

Obstruction

bronchique

Distension

Déconditionnement musculaire ±

cardio

Etatpsychologiqu

e

Hypoxémie

Isolement social

Bas niveau de

revenus

Tabagisme

Toux, expectoratio

n

Exacerbations

Pression thérapeutiq

ue

Etat Nutritionne

l

La BPCO, maladie globale

Et si ça ne suffit pas …

Alors, grâce à cette soirée ….

…et

Merci de votre attention !!

Exacerbations

• En moyenne 2 – 3 épisodes / an

• Mortalité : durant l’hospitalisation 11 %

à 6 mois 33 %

à 1 an 43 %

• Dyspnée , volume expector. , aspect purulent • Fumeurs repentis : 3 x moins fréquent

• Après sortie de l’hôpital : 50 % récidive à 6 mois

Traitement des exacerbations

• Nébulisation bronchodilat. court + ipratropium

• Corticoïde oral 40-50 mg/j. 10 mg/ 2 j.

• Oxygène

• Antibiotique

• CPAP ou BiPAP

• selon les cas : mucolytiques, physiothérapie

Normal

Physiopathologie de la BPCO

BPCO

Emphysème Destruction des fibresélastiques

Indication du test au corticoides

Il se décide au décours immédiat d'une EFR qui montre– un TVO : modéré à sévère peu ou très partiellement

réversible Il suffit de prescrire, pour 8 jours*

– 1mg/kg/j d'équivalent prednisone (sans dépasser 60 mg/j) Et de refaire une EFR au 8ème jour

– à la même heure– sans bronchodilatateurs depuis 6 heures

Il est considéré comme POSITIF si :– le VEMS mesuré au 8ème jour est supérieur de 20% au

VEMS du premier jour

Réhabilitation

A la dyspnée due à la limitation ventilatoire s’ajoute une dyspnée d’origine cardio-vasculaire, par manque

de condition physique et fonte musculaire

Evaluation initiale par test d’effort, épreuve marche 6 min.

Programme de réentraînement physique personnalisé

Diététique (reconstitution de la masse musculaire

Augmentation de la tolérance à l’effort

2 problèmes surajoutés à la BPCO :

Déconditionnement physique + Malnutrition

Aspects systémiques de la BPCO

Déconditionnement

masse maigre

Dysfonctionnement musculaire

Dépense énergétique apports

Dérèglements endocriniensStress oxydatifInflammationDyspnée ventilatoire

Sédentarisation

Oxygénothérapie

• Avoir un état stabilisé : tous TTT appliqués (médic., physio, etc.)

• Tester le bénéfice de l’O2: pO2 > 65 mmHg

SpO2 > 90%

• Titrer le débit d’O2 optimal pour obtenir une gazométrie correcte

• Attention : pCO2 peut sous O2 : ne se voit pas avec l’oxymètre !

pCO2 doit rester < 55 mmHg

• Tenir compte de l’altitude : Leysin, Les Diablerets, Villars : ~ 1100 m

Oxygénothérapie au long cours à domicile

Il est nécessaire de :

• L’infirmière ne doit pas augmenter le débit d’O2 sans avis médical

Bénéfices de l’oxygénothérapie de longue durée

• Augmente la qualité de vie si associé à la réhabilitation

• Améliore le cœur pulmonaire

• Augmente la fonction cardiaque

• Réduit la polycythémie

• Améliore la performance à l’effort

• Améliore les troubles neuro-psychiatriques

• Améliore l’hypertension pulmonaire

• Améliore le métabolisme musculo-squelettique

• Améliore le poids

• Augmente l’espérance de vie

• Diminue les hospitalisations

La BPCO, maladie chronique

Déficience VEMS…

Incapacité Exercice…

Handicap Qualité de vie

OMS

Effet des bêta2 agonistes longue durée sur la distension

et la dyspnée

Réduction concomitante de la dyspnée au repos et lors de la ventilation contre résistance inspiratoire

Ramirez-VenegasChest 1997

N=16

Am J Respir Crit Care Dis, 1998, 158, 1557s

Ipratropium 500 µg

N=29

Dyspnée, temps

d’exercice et capacité

inspiratoire

Effet des bronchodilatateurs sur les exacerbations

N=41112 semaines

Délai avant la première exacerbation

Mahler Chest 1999

Bronchodilatateurs et qualité de vie

Mahler, 2000N=411

0

2

4

6

8

10

ScoretotalCRQ

Semaine 12

IpratropiumSalmétérolPlacebo

Oxydants inhalés(fumée de cigarette,

pollution)Neutrophiles Macrophages

épithélium

Radicaux libres GSH GSSG

Transcription de cytokines pro-inflammatoires et facteurs de croissance

Libération de médiateurs de l’inflammation

Surexpression de molécules d’adhésion

Inactivation d’anti-protéases

Activation de métalloprotéases

Peroxydation lipidique Recrutement neutrophiles

Stress oxydatif

InflammationDommages

Remodelage

Dyspnée de la BPCOmécanismes respiratoires

fonctiondiaphragmatiquealtérée

chargemécaniqueaugmentée

DISTENSION

Limitation des débits aériens

Obstruction bronchique

Tabac et corticorésistanceOXYDANTS

+ -

synergie 2mimétiques et corticoïdes

0

50

100

150

200

250

300

C LPS

SM FP SM+FP

IL-8

(ng

/mL)

0

10

20

30

40

50

C LPS

SM FP

TN

F

(ng

/mL)

Lim et al. 2002

SM+FP

*

***

**

*p<0.05

**p<0.01

BPCO : synergie 2mimétiques et corticoïdes

Macrophages alvéolaires in vitro

Les sources d’oxygène1/ Les bonbonnes d’oxygène comprimé :

• 20 litres à 200 Atm = 4000 litres

• pour 24 h = 1440 min. à 2L/min.

• = ~1 jour et demi

• trop cher pour le long terme

Les sources d’oxygène2/ Le concentrateur d’oxygène :

• filtre à molécules• max. 4 L/min.• assez bruyant• frais d’électricité• sorties pas possible• F. 220.- / mois

Possible d’ajouter un système ambulant

(Oxytron) avec valve épargnante pour les

patients qui sortent peu

Les sources d’oxygène3/ L’ oxygène liquide :

• réservoir fixe + réservoir rechargeable

• > 4 L/min. possible

• livraison selon la consommation

• peu de bruit

• sorties possible

• F. 550.- / mois qq soit la consommation

• réservé aux patients très mobiles

Etude TRISTAN - Exacerbations

Exacerbations modérées à sévèresExacerbations modérées à sévères

nécessitant une corticothérapie orale

Réduction de 42% sous SERETIDE® / Placebo

Réduction de 30% sous SERETIDE® / Placebo

0.8

0,5

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

Placebo 2LD+CSI

Tau

x an

nu

el d

’exa

cerb

atio

ns

p<0,001

Tau

x an

nu

el d

’exa

cerb

atio

ns

1.4

1

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

Placebo 2LD+CSI

p<0,001

Etude TRISTAN - Qualité de vie et exacerbations

4.42.5

-3.2-5.2 0.5-2.5-3.5-4

-6

-4

-2

0

2

4

6

0 0-1 >1-2 >2

Placebo2LD+CSI

Taux annuel d’exacerbationsVar

iatio

n pa

r ra

ppor

t à la

val

eur

à l’i

nclu

sion

du

scor

eto

tal d

e qu

alité

de

vie

Bénéfice clinique de 2LD+CSI plus grand chez les patients BPCO sévères (VEMS <50%) ayant des exacerbations fréquentes

Variation à un an du score de qualité de vie en fonction du taux annuel d’exacerbations

Sous-groupe des patients ayant un VEMS<50% de la théorique

A un même niveau de charge

Augmentation de la puissance maximale atteinte et de la VO2 max (10 à 30 %)

Diminution de la ventilation Diminution de la fréquence respiratoire Diminution de la fréquence cardiaque Diminution de la lactatémie = amélioration de la tolérance à l’effort

Evolution de la qualité de vie mesurée par le Chronic Respiratory Questionnaire. *p < 0.05

Chest 2000 Apr;117(4):976-83