Problèmes mictionnels: Que faire en cabinet? Alain BITTON, Urologue FMH Centre médical des...

Problèmes

mictionnels:

Que faire en

cabinet? Alain BITTON, Urologue FMH

Centre médical des

Eaux-Vives

21.11.2002

Sous l’égide de

Alain BITTON, Urologue FMH

EmbryologieD’où vient la

prostate ?

La prostate entoure la partie initiale de l’urètre, envahissant lemésenchyme environnant

Embryologie

La prostate enveloppe totalement l’urètre et est située sous la vessie

Le tissu prostatique est formé de deux composantes Le tissu prostatique est formé de deux composantes

épithéliale (glandulaire)

épithéliale (glandulaire)

stromale - le mésenchyme, un muscle lisse

stromale - le mésenchyme, un muscle lisse

L’homme et sa prostate…L’homme et sa prostate…

Les voies urinairesLes voies urinaires

1. La miction1. La miction

Les voies génito-urinaires ont deux fonctions élémentaires :

2. L’éjaculation2. L’éjaculation

Les voies urinairesLes voies urinaires

2. L’éjaculation2. L’éjaculation

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

vessievessie

plexus veineuxplexus veineux

uretèreuretère

vésicules séminalesvésicules séminales

prostateprostate

bourgeons neurovasculairesbourgeons neurovasculaires

urètreurètre

Anatomie : urètre et sphincters

Deux sphincters prostatiques :Externe – volontaire – sa contraction interrompt le débit urinaireInterne – involontaire – sa contraction empêche l’éjaculation rétrograde

Anatomie : éjaculation normale

Les stimuli sympathiques déclenchent :

1. La contraction du sphincter interne qui permet d’empêcher le reflux du sperme dans la vessie

1. La contraction du sphincter interne qui permet d’empêcher le reflux du sperme dans la vessie

2. Les contractions de la vésicule séminale et des canaux déférents

2. Les contractions de la vésicule séminale et des canaux déférents

L’éjaculationL’éjaculation

Anatomie : stroma fibromusculaire antérieur

• Contient une faible quantité de glandes

• Généralement constitué de fibres musculaires

lisses

Anatomie : zone centrale

• 25% du volume glandulaire

• Fréquence de cancer moyenne : 20 %

Anatomie : zone périphérique

• 70% du volume glandulaire chez les jeunes adultes

• Lieu d’origine du cancer de la prostate (70% des cas)

• Plus facilement palpable au toucher rectal

Anatomie : zone de transition•5% du volume glandulaire chez les jeunes adultes

•Lieu d ’origine de l’HBP

•Faible incidence de cancer (25 %)

1. Cancer1. Cancer

• 200 000 nouveaux cas en Europe200 000 nouveaux cas en Europe• 40 000 décès40 000 décès

2. Inflammation2. Inflammation

3. Hyperplasie prostatique3. Hyperplasie prostatique

30% de la population masculine30% de la population masculinerecherchent un traitementrecherchent un traitement

La prostate et ses maladies:La prostate et ses maladies:

« Il y a deux Il y a deux organes inutiles: organes inutiles: la prostate et la la prostate et la présidence de la présidence de la République « République « 

Georges CLEMENCEAU

Prévalence d’une HBP cliniquePrévalence d’une HBP clinique

50 ans: 2 sur 10

30 ans : aucun symptôme

70 ans: 4 sur 10

80 ans: 6 sur 10

Espérance de vie chez les hommes en Suisse

2025: 82,3 ans2025: 82,3 ans2000: 79,6 ans2000: 79,6 ans

HBP: étiologieDeux éléments sont nécessaires au processus :

• La fonction testiculaire

• L’âge

Plusieurs théories impliquent :

La dihydrotestostérone

L’enzyme 5 alpha- réductase

Les interactions stromales-épithéliales

Une réduction de l’apoptose

Les cellules souches

PHYSIOPATHOLOGIE

HBP: PhysiopathologieHBP: Physiopathologie

Qu’est-ce que l’HBP ?Qu’est-ce que l’HBP ?

Aucune définition n’existe vraiment, mais les urologues la décrivent généralement comme :

une hyperplasie histologique (biopsies, chirurgie) ou clinique (hypertrophie de la prostate détectée au toucher rectal ou par échographie)

des symptômes ou “prostatisme”

une obstruction au débit urinaire (pressure flow studies)

HyperplasieHyperplasie SymptômesSymptômes

ObstructionObstruction

Origine des symptômes et Origine des symptômes et complications ?complications ?

1. Obstruction:

•Composante statique

•Composante dynamique

1. Obstruction:

•Composante statique

•Composante dynamique

2. Réponse de la vessie

• > Contractilité

• < Contractilité

2. Réponse de la vessie

• > Contractilité

• < Contractilité

Obstruction: Composante statiqueObstruction: Composante statique

1. volume prostatique = résistance augmentée1. volume prostatique = résistance augmentée

Obstruction: Composante dynamiqueLe muscle lisse de la prostate est très fortement innervé

Vessie : parasympathique

Prostate et col vésical : sympathiques

Sphincter externe :volontaire

Réponse de la vessie à Réponse de la vessie à l’obstructionl’obstruction

Contractilité du détrusor altéréDiminution de la pression et du débit urinaire

Contractilité excessive du détrusorInstabilité vésicale ou contractions involontaires du détrusor

• Nycturie

• Polakiurie

• Miction impérieuse

• Besoin impérieux

• Altération des fonctions vésicales

Symptômes irritatifs (lors du remplissage)Symptômes irritatifs (lors du remplissage)

Symptômes obstructifs (lors de la vidange)Symptômes obstructifs (lors de la vidange)

• Difficultés à la

miction

• Retard à la miction

• Faiblesse du jet

urinaire

• Miction prolongée

• Résidu post-

mictionnel

• Sensation de vidange

incomplète

• Miction par

regorgement

Ces symptômes peuvent entraîner de sérieuses complications :

•Infections urinaires récurrentes

•Formation de calculs

•Trabéculation vésicale et

diverticules

•Hydronéphrose

•Hémorragie

•Rétention urinaire aigüe

•Rétention urinaire chronique

•Insuffisance rénale

Hydronéphrose

HydrouretèreInsuffisance rénale

Formation de calculsFormation de calculs

DiverticuleDiverticule

Bilan urologique Bilan urologique

Anamnèse et score IPSS

Examen général & TR

Sédiment urinaire

Débitmétrie

Mesure du résidu postmictionnel

US abdominal: Reins, vessie, prostate

Urée, créatinine

Optionnel: cystoscopie, bilan urodynamique

Diagnostic:

Evaluation de l’HBP Evaluation de l’HBP ultrason transrectalultrason transrectal

Bilan urologiqueBilan urologique

• PSA total et PSA libre

• PSA complexé ?

• CAVETE:

• Pas de massage prostatique,

• US ou cystoscopie avant mesure

• Peuvent augmenter le PSA:

• Prostatite aiguë ou chronique• Ejaculation• Compression chronique du périnée:Vélo...

Ne pas oublier que l’HBP est très souvent associéeà une prostatite

Ne pas traiter l’une sans l’autre !

Diagnostic :

Le PSA: marqueur idéal ?Le PSA: marqueur idéal ?

0.0 4.0 100 ng/mL

100% sensibilité 100% spécificité

Cancer Cancer

Pas de cancerPas de cancer

0.0 4.0 100 ng/mL

Pas de tumeurPas de tumeur

Cancer de la Cancer de la prostateprostate

Mesure du PSA: la réalité…Mesure du PSA: la réalité…

Problème supplémentaire: HBPProblème supplémentaire: HBP

0.0 4.0 20 100 ng/mL

Après sécrétion depuis la prostate dans la circulation, la majorité du PSA est liée irréversiblement à l’alpha-1-antichymiotrypsine et à l’alpha-2- macroglobuline

Formes circulantes du PSAFormes circulantes du PSA

PSA sériquePSA sérique

PSA librePSA libre 5 - 40% 5 - 40%

PSA complexéPSA complexé60 - 95%60 - 95% ACT

PSA

PSA

PSA ß-2-M

ACT

PSA libre (inactif)PSA libre (inactif)

TumeurTumeur

Aktives PSA Aktives PSA (wird PSA-ACT)(wird PSA-ACT)

SERUMSERUM

HBPHBP

ProstateProstate

??

??

??

Plus de PSA inactif (PSA libre)

SérumPlus de PSA actif

(complexe PSA-ACT)

HBPHBP

CancerCancer

TauxTaux PSA-ACT PSA-ACT

élevéélevé

GlandeGlandenormalenormale HBPHBPCancerCancer

% PSA libre% PSA libre

10 10

30 30

Taux Taux PSA-ACT PSA-ACT

faiblefaible

TauxTaux PSA-ACTPSA-ACT

élevéélevé

TauxTaux PSA-ACT PSA-ACT

élevéélevé

ACTACTPSAPSA

ACTACTPSAPSA ACTACT

PSAPSA

ACTACTPSAPSA

TRAITEMENT (S): QUOI ET POUR QUI ?TRAITEMENT (S): QUOI ET POUR QUI ?

Architecte, 57 ans, très Architecte, 57 ans, très pressépressé

• PSA 5.6 ng/ml lors d’un check-up de routine

• TR: petite prostate avec nodule ferme à D

• Bilan sanguin et sédiment urinaire sp

• Veut une « opération de la prostate au laser… »

"But, Doctor, I read it on the Internet !"

Objectif du traitement: amélioration des symptômesObjectif du traitement: amélioration des symptômessans risque pour le patientsans risque pour le patient

Médicaments Médicaments

• Phythothérapie: patient peu gêné ou jeune; Phythothérapie: patient peu gêné ou jeune; IPSS < 7IPSS < 7

• Alpha-bloquants: si lobe médianAlpha-bloquants: si lobe médian ou symptômes modérés; 7 < IPSS < 15 ou symptômes modérés; 7 < IPSS < 15

• Finastéride si saignements ou prostate > 40 Finastéride si saignements ou prostate > 40 cccc

Toujours aborder le Toujours aborder le problème en pensantproblème en pensantà la qualité de vie du à la qualité de vie du patient !patient !

Phytothérapie: méthode douce…Phytothérapie: méthode douce…

Les produits…Les produits…

• Saw palmetto: petit palmier qui pousse Saw palmetto: petit palmier qui pousse spontanément en Floride et au Texasspontanément en Floride et au Texas

• Pygeum africanum: Variété de prunier qui Pygeum africanum: Variété de prunier qui pousse dans les montagnes d’Afrique centralepousse dans les montagnes d’Afrique centrale

• Graines de courge: actifs grâce aux Graines de courge: actifs grâce aux phytostérols quephytostérols que contient le pépin de courgecontient le pépin de courge

• Zinc en association: Protection de la prostate Zinc en association: Protection de la prostate contre le vieillissementcontre le vieillissement

• Sélénium ? Vitamine E ?Sélénium ? Vitamine E ?

• Anti-inflammatoire: inhibition de la production Anti-inflammatoire: inhibition de la production de de 5 lipoxygénase et de l’acide arachidonique5 lipoxygénase et de l’acide arachidonique

• Anti-oedémateuxAnti-oedémateux

• Anti-androgène: diminution de la Anti-androgène: diminution de la concentration concentration plasmatique de la dihydrotestostéroneplasmatique de la dihydrotestostérone

• Réduction de la prolifération des cellules Réduction de la prolifération des cellules prostatiquesprostatiques

• Augmentation de l’élasticité de la vessieAugmentation de l’élasticité de la vessie

Mécanismes d’actionMécanismes d’action

Indications Indications

Patients jeunes 35 – Patients jeunes 35 – 55 ans, peu gênés55 ans, peu gênés

En association avec En association avec quinolones pour quinolones pour prostatite à tout prostatite à tout âgeâge

Les alpha-bloquants ou Les alpha-bloquants ou comment remonter la comment remonter la pente…pente…

L’HBP occasionne une L’HBP occasionne une obstruction par 2 mécanismes:obstruction par 2 mécanismes:

– Compression mécanique: Compression mécanique: adénomeadénome

– Obstruction dynamique: Obstruction dynamique: musculature lisse prostatiquemusculature lisse prostatique

Logique de l’utilisation des alpha-bloquantsLogique de l’utilisation des alpha-bloquants

PhysiopathologieLa stimulation autonome du récepteur alpha adrénergiqueaugmente le tonus de l’urètre prostatiqueLa stimulation autonome du récepteur alpha adrénergiqueaugmente le tonus de l’urètre prostatique

TNTN

Terminaison nerveuse sympathique

Terminaison nerveuse sympathique

Alpha - 1Alpha - 1

Muscles lisses prostatiquesMuscles lisses prostatiques

Induction de la Induction de la contraction du contraction du muscle lissemuscle lisse

Induction de la Induction de la contraction du contraction du muscle lissemuscle lisse

Espace synaptique

Espace synaptique

MembraneMembrane

AdrénergiqueAdrénergique

Récepteur

Récepteur

Les récepteurs alpha et la vessie

La prostate exprime principalement a-1a (70 %)Le muscle de la vessie exprime a-1d > a-1a

Alphabloquants : Mode d’action.Alphabloquants : Mode d’action.

TNTN

Terminaison nerveuse sympathique

Terminaison nerveuse sympathique

AlphaAlpha

Muscles lisses de la prostateMuscles lisses de la prostate

Relâchement Relâchement du muscle du muscle lisselisse

Relâchement Relâchement du muscle du muscle lisselisse

Espace synaptique

Espace synaptique

MembraneMembrane

AdrénergiqueAdrénergique

Récepteur

Récepteur

50 % de la pression urétrale est dueà un tonus musculaire a-1 adrénergique

Les alpha-Les alpha-bloquants bloquants diminuent ce tonus, diminuent ce tonus, entraînant ainsi entraînant ainsi une moindre une moindre résistance au flux résistance au flux urinaireurinaire

Efficacité des alpha-bloquants: Alfuzosine 10 Efficacité des alpha-bloquants: Alfuzosine 10 mgmg

Améliore de façon rapide et durable les troubles de

la

miction

Diminue le risque de complications aigües et

d’hospitalisation

Ne gêne pas la sexualité

A prendre seulement une fois par jour

Efficacité maintenue pendant 24 h

Vertiges

Céphalées

Hypotension orthostatique / hypotension

Syncope

Malaise

Effets secondaires des alpha-Effets secondaires des alpha-bloquantsbloquants

Effets secondaires des alpha-Effets secondaires des alpha-bloquantsbloquants

La transformation…La transformation…

… … est-elle possible ?est-elle possible ?

FinastérideFinastéride

Propécia… pour les cheveuxPropécia… pour les cheveux

Proscar… pour la prostateProscar… pour la prostate

Traitement hormonal: Traitement hormonal: Finastéride Finastéride

Inhibiteur de la 5 alpha réductase : inhibition compétitive de la 5 alpha réductase, (bloque la transformation de la testostérone en dihidrotestostérone) Réduit la taille de la prostate de 30 %

augmente le débit urinaire et atténue les symptômes mais nécessite 6 à 12 mois pour agir de façon optimale

diminue le PSA (env. de 50 %)

affecte les fonctions sexuelles : réduit la libido, réduit le volume de l’éjaculat, impuissance réversible chez 3 à 5% des patients.

Semble être plus efficace avec les prostates > 40 cm3

Réduit le nombre d’interventions chirurgicales de 50% en cas de RUA et d’HBP s’il est pris régulièrement pendant plus de deux ans.

Le traitement et la prise en chargeLe traitement et la prise en chargede l’HBP est aussi un problème de de l’HBP est aussi un problème de couple: répercussions sur la sexualité,couple: répercussions sur la sexualité,problèmes d’éjaculation, libido…problèmes d’éjaculation, libido…

ChirurgieChirurgie

• D’emblée si D’emblée si obstruction ou obstruction ou rétention rétention

• Moyen ou long Moyen ou long terme si inefficacité terme si inefficacité des autres des autres traitementstraitements

• TURP ou TURP ou alternatives moins alternatives moins invasives à discuter invasives à discuter avec le patient avec le patient

• Toujours penser « Toujours penser « qualité de vie »qualité de vie »

• Répercussions Répercussions fonctionnelles: fonctionnelles: • Ejaculation ?Ejaculation ?• Incontinence ?Incontinence ?

Radiographie sans contrasteDiagnostic ?

Dilatation

vésicale chroniq

ue> 3

litres

Dilatation

vésicale chroniq

ue> 3

litres

Radiographie sans contraste

Hey ! com’on… it’s notbrain surgery

Incision transuréthrale de la Incision transuréthrale de la prostate: résection du col vésicalprostate: résection du col vésical

Plus simple à effectuer que la résection complèteTout aussi efficace sur des prostates de petite taille

Résection transuréthraleRésection transuréthraleGold standardPlus agressive

Chirurgie ouverte ?Chirurgie ouverte ?

Prostatectomie rétropubienne ou Prostatectomie rétropubienne ou transvésicale:transvésicale:

Millin ou FreyerMillin ou Freyer

Ablation du tissu hyperplasique. La capsule reste en place Seulement pour les très grandes prostates > 60 – 100 gOpération très efficace

Nouvelles technologies: Stent Nouvelles technologies: Stent

Nouvelles Nouvelles technologies technologies

Holmium Laser Holmium Laser

Nouvelles technologies: Holmium Laser Nouvelles technologies: Holmium Laser

Idéal pour les petites prostates < 35 gIdéal pour les petites prostates < 35 g

Peu ou pas de saignementPeu ou pas de saignement

Sondage 24 h / chirurgie de jourSondage 24 h / chirurgie de jour

Patients anticoagulés ou sous aspirinePatients anticoagulés ou sous aspirine

Nouvelles technologies: thermothérapie Nouvelles technologies: thermothérapie

• Idéal pour les grosses prostates > Idéal pour les grosses prostates > 60 g60 g

• Patients inopérables ou sous Patients inopérables ou sous anticoagulantsanticoagulants

• Sédo-analgésieSédo-analgésie

• Pas de chirurgiePas de chirurgie

• Effet à long terme: nécrose de Effet à long terme: nécrose de coagulationcoagulation

• Efficacité comparable à la TURPEfficacité comparable à la TURP

Mais… laissez aussile patient poser ses questions et suscitezla discussion !

« Ok Doc, I’ll give up my PC ! »