protocole cetonemie

UTILISATION DE LA CETONEMIE CAPILLAIRE AUX

URGENCES DU CENTRE HOSPITALIER D’AVIGNONURGENCES DU CENTRE

HOSPITALIER D’AVIGNON

Dr Joëlle BLANC/ Dr Stéphane BOURGEOISService des UrgencesCentre Hospitalier d’Avignon 26 Mars 2010

CAS CLINIQUE

• Mr S. 47 ans, barman• Admis aux urgences pour douleurs

épigastriques• ATCD :

– Diabète insulino-traité– Diabète insulino-traité– Colopathie fonctionnelle– Pancréatite– Hepatites B et C

• HDM :– Épigastralgies d’apparition brutale vers 5h00

associées à un épisode de vomissements– Apyréxie

CAS CLINIQUE

• Examen clinique :– TA : 12/7 ∏ : 80/min T° : 37°– Abdomen souple sensible au niveau épigastrique– Pas de défense. Pas de météorisme. Pas d’ictère

• Données paracliniques :• Données paracliniques :– HGT : 2,73 g/l– Cétonurie : 3+ cétonémie capillaire : 1,6mmol/l

– CO2 : 23– BBH : normal– ECG normal

CAS CLINIQUE

• Prise en charge :– Traitement antalgique : Inexium, Spasfon, Gaviscon,

Morphine– 8 UI de Novorapid en S/C

• 2 heures plus tard :– HGT : 2,07 g/l– HGT : 2,07 g/l– Cétonémie : 0,1– Cédation des douleurs

� RAD avec :Traitement symptomatique (Ixprim, Débridat,

Inexium)Consultation de diabétologie en externe

DISCUSSION

• Prise en charge classique :– Gazométrie +/-– Insuline IVSE– Hydratation– Hospitalisation– Hospitalisation

• Prise en charge à l’aide de la cétonémie capillaire :– Correction hyperglycémie par injection S/C

d’insuline rapide– Surveillance– RAD

• Complication aigue du diabète• URGENCE• Témoin d’une carence insulinique profonde• Nécessité d’une prise en charge en milieu

ACIDO-CETOSE DIABETIQUE

• Nécessité d’une prise en charge en milieuspécialisé

• Critères diagnostiques :– Hyperglycémie > 2,5 g/l– Cétose : cétonémie ou cétonurie positive ≥ 2+– Acidose : PH artériel < 7,30 ou Bicarbonates

plasmatiques (Co2 total) < 15 mmol/l

CETONURIE• Dosage de l’acéto-acetate• Nécessite un échantillon d’urine• Réactif = nitro prussiate• Dépend de la fonction rénale• Faux positifs :

– Jeûne– Jeûne– grossesse– Certains médicaments contenant des groupes sulfhydryles:

captopril…• Faux négatifs :

– Exposition prolongée de l’échantillon à l’air– Urines acides (prise d’acide ascorbique…)

CETONEMIE CAPILLAIRE

� Dosage quantitatif� À partir d’un prélèvement de sang capillaire (1,5µl)� 3-bêta-hydroxybutyrate (principal corps cétonique

en cause dans l’acidocétose)en cause dans l’acidocétose)� Diagnostic précoce de l’acidocétose� Valeur physiologique < 0,5 mmol/l� Hypercétonémie > 1 mmol/l� Acidocétose probable si résultat > 3 mmol/l

DOSAGE RECOMMANDE PAR L’AMERICAN DIABETES ASSOCIATION DEPUIS 2004

CETONEMIE CAPILLAIRE

•Lecteur Optium Xceed (laboratoire Abbott)

•Résultat en 10 secondes•Résultat en 10 secondes

•Taille de l’échantillon : 1,5 µl

•Plage de lecture : 0 à 8 mmol/l

•Calibration à l’aide d’une éléctrode

ASPECTS FINANCIERS

• Cétonémie capillaire: • Glycémie capillaire: • Bandelette urinaire:• Ionogramme sanguin:

0,70 €0,20 €0,24 €31 €• Ionogramme sanguin:

• CO2:• Gazométrie :

31 €4,05 €24 €

• Insuline IVSE � HOSPITALISATION

CORRELATIONCETONURIE-CETONEMIE

CAPILLAIRE

•Relation exponentielle entrecétonurie et cétonémie

•Bonne corrélation cétonurie –•Bonne corrélation cétonurie –cétonémie pour valeurs basses decétonurie

•Grande variabilité cétonémiequand cétonurie élevée

Corrélation entre cétonurie (acéto-acétate) et cétonémie capillaire (3-bêta-hydroxybutyrate) chez les patients hyperglycémiques : P. Taboulet et al. Diabetes & Metabolism. 2007, 33, 135-139

CORRELATIONCETONURIE-CETONEMIE

CAPILLAIRE•Risque d’acidocétose :

•plus élevé pour cétonémie ≥ 3mmol/l / cétonurie > +++•nul si cétonémie < 1 mmol/l•Majeur si cétonémie ≥ 5mmol/l•Majeur si cétonémie ≥ 5mmol/l

•Risque d’hospitalisation :•Plus élevé pour cétonémie ≥ 3 mmol/l / cétonurie +++•Bas pour cétonémie nulle

CETONEMIE = BON MARQUEUR DU RISQUE D’ACIDO-CETOSE ET D’HOSPITALISATION

Corrélation entre cétonurie (acéto-acétate) et cétonémie capillaire (3-bêta-hydroxybutyrate) chez les patients hyperglycémiques : P. Taboulet et al. Diabetes & Metabolism. 2007, 33, 135-139

UTILISATION DE LA CETONEMIE CAPILLAIRE AUX

URGENCES DU CENTRE HOSPITALIER D’AVIGNONURGENCES DU CENTRE

HOSPITALIER D’AVIGNON

PROTOCOLE CETONEMIE

• CRITERES D’INCLUSION :– Patient diabétique type 1 :

• Traité par insuline depuis la découverte du diabète ou dansl’année suivante

• Glycémie capillaire ≥ 2,50 g/l• Glycémie capillaire ≥ 2,50 g/l– Patient diabétique type 2 :

• Traité par ADO +/- insuline ou traité par insuline seule maisayant été traité par ADO pendant au moins deux ans

• Glycémie capillaire ≥ 2,50 g/l• Cétonurie ≥ 2+

PROTOCOLE CETONEMIE• Cétonémie < 0,5 mmol/l :

– BU (si possible): recherche de foyer infectieux– Dosage CO2 inutile– Pas d’indication d’hospitalisation sauf autre problème

•• 0,5 mmol/l ≤ cétonémie < 1 mmol/l :

– BU: recherche de foyer infectieux– Dosage CO2 inutile– Faire 4 UI d’insuline rapide et contrôle glycémie capillaire 2 heures

aprèsaprès– Si glycémie de contrôle ≤ 2,50 g/l � retour à domicile– Contacter le diabétologue de suivi

•• 1 mmol/l ≤ cétonémie < 1,5 mmol/l : acidocétose peu probable

– BU: recherche de foyer infectieux– Dosage CO2 :

• CO2 > 15 mmol/l � faire 6 UI d’insuline rapide et contrôler glycémie capillaire 2 heures après ; Si glycémie de contrôle ≤ 2,50 g/l �retour à domicile et contacter le diabétologue de suivi

• CO2 ≤ 15 mmol/l � insuline IV SEHospitalisation

•

PROTOCOLE CETONEMIE

• 1,5 mmol/l ≤ cétonémie < 3 mmol/l : risque modéré d’acidocétose– BU : recherche de foyer infectieux– Dosage CO2 :

• CO2 > 15 mmol/l � Faire 8 UI d’insuline rapideContrôler glycémie capillaire 2 heures après

•• CO2 ≤ 15 mmol/l � insuline IV SE• CO2 ≤ 15 mmol/l � insuline IV SE

Hospitalisation

•• Cétonémie ≥ 3 mmol/l � ACIDOCETOSE

– BU : recherche de foyer infectieux– Faire 10 unités d’insuline rapide, contrôler glycémie capillaire 2

heures après– Insuline IV SE (sans attendre le résultat du CO2)– Protocole acidocétose à instaurer

ETUDE CETONEMIE• Etude prospective• Menée sur 10 mois de Avril 2009 à janvier 2010• Dosage de cétonémie chez tous les patients vus aux urgences et

présentant une glycémie capillaire supérieure à 2,50 g/l• Paramètres étudiés :

– HGT– Glycémie veineuse– Glycémie veineuse– Type de diabète et ancienneté– Cétonémie – cétonurie– CO2

• Objectifs :– Prise en charge adéquate des vraies acido-cétoses– Différer hospitalisation des patients présentant une

décompensation simple sans critère de gravité

ETUDE CETONEMIE

• RESULTATS :– 51 patients avec glycémie capillaire ≥ 2,50 g/l

• H = 33 hommes (64,7%) F = 18 (35,3%)– Age moyen :

• 49,8 ans (16 – 86 ans)• 49,8 ans (16 – 86 ans)– Type de diabète :

• 22 diabète de type 1 (44,9%)• 27 diabète de type 2 (55,1)• 2 non précisé

– Ancienneté du diabète : 7,2 ans (0 – 24 ans)

ETUDE CETONEMIE• RESULTATS :

– Glycémie capillaire :• HGT > 6 g/l: n = 9 (18,36%)• 5g/l < HGT < 6 g/l : n = 6 (12,24%)• 4 g/l < HGT< 5 g/l : n = 9 (18,30%)• 3 g/l < HGT < 4 g/l : n = 17 (33,33 %)• 2,5à g/l < HGT < 3 g/l : n = 10 (19,60 %)• 2,5à g/l < HGT < 3 g/l : n = 10 (19,60 %)

– Glycémie veineuse :• Non faite chez 6 patients• 14 à 68,2 mmol/l (soit 2,54 à 12,4 g/l)• Moyenne : 26,4 mmol/l (4,8 g/l)

– CETONEMIE :• Cétonémie < 1 mmol/l : n = 28 (54,9%)• 1 mmol/l ≤ cétonémie < 1,5 mmol/l: n = 1 (1,9 %)• 1,5 mmol/l ≤ cétonémie < 3 mmol/l: n = 7 (13,7 %)• Cétonémie ≥ 3 mmol/l : n = 15 (29,4 %)

ETUDE CETONEMIE• RESULTATS :

– Cétonurie :cétonurie Cétonémie correspondante

0 ( n = 9) < 0,5

1+ (n =2) 0,5

2+ (n = 4) 0,1 à 5,8

3+ (n = 17) 0,4 à 6,1

• Non faite chez 18 patients (35,3 %) faute de recueil d’urines– CO2 :

• N = 45 (88,2%)• Moy : 19 mmol/l• De 3 à 31 mmol/l• CO2 < 15 mmol/l chez 15 patients ( 29,4%)• Tous les patients avec un CO2 < 15 mmol/l avaient une cétonémie >

3mmol/

ETUDE CETONEMIE• RESULTATS :

– Devenir des patients :• 36 (70,6 %) � hospitalisation

– 20 en diabétologie :» Cétonémie ≥ 2,7 mmol/l chez 13 patients» Cétonémie < 1,5 mmol/l chez 7 patients mais HGT > 2,50 gl

– 8 dans d’autres services– 8 dans d’autres services– 8 en UHCD (cétonémie de 0 mmol/l à 5,8 mmol/l)

• 14 ( 27,4 %) � retour à domicile– Cétonémie ≥ 2,8 mmol/l chez 3 patients � normalisation cétonémie et

glycémie après application du protocole permettant le RAD– 4 hospitalisations programmées en endocrinologie (cétonémie ≤ 0,5 et

HGT ≥2,63 g/l)• 1 SCAM

15 acidocétoses confirmées avec cétonémie > 3 mmol/l

CONCLUSION

• INTERET DE L’UTILISATION DE LACETONEMIE CAPILLAIRE DANS UN SERVICED’URGENCE :– Dosage simple, facile et rapide– Confirmation du diagnostic d’acido-cétose

diabétique– Eviter des bilans sanguins inutiles (ionogramme

diabétique– Eviter des bilans sanguins inutiles (ionogramme

sanguin, gazométrie)– Cibler les patients nécessitant une insulinothérapie

en urgence– Prise en charge adaptée des décompensations de

diabète– Raccourcissement des DMS– AVANTAGE ECONOMIQUE

Déclaration d’intérêt obligatoire

Je n’ai aucune relation financière avecl’industrie

MERCI DE VOTRE ATTENTIONMERCI DE VOTRE ATTENTION