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PtiO2 / microdialyse cérébrale Techniques et

Indications

F DAILLER Service de Réanimation Neurologique

Fédération Hospitalo- Universitaire d’anesthésie Réanimation

D’un traitement statistique à un traitement individuel

Insuffisances de la PIC/PPC

La neuroréanimation •Prévention des lésions secondaires (ischémiques) •Adapter les apports (débit sanguin cérébral) au métabolisme

Techniques proposées

PIC DTC SvjO2 Marqueurs biologiques Pression intra-tissulaire en O2 (PtiO2) Microdialyse cérébrale NIRS Monitorage EEG (surface, électrocorticographie Scanner IRM Pet Scan,

La pression tissulaire en oxygène: PtiO2

Techniques de mesure:

- Par Fluorescence.

- Electrode de Clark:

O2 + 2H2O + 4e-:

4 OH- + courant électrique

Système Licox

PtiO2: comment la mettre

Vis

Tunellisation

Per opératoire

Zone d’insertion

En traumatologie crânienne

En zone saine: Reflet de l’oxygénation globale.

En zone péricontusionnelle. Dans l’HSA

Zone à risque de vasospasme

Complications Hématomes (rares < 2%), infectieuses ?

Dings et al. Neurosurgery (1998)

PtiO2 DSC

SaO2 CMRO2

Hémoglobine

Apports en O2 Consommation en O2

Qu’est-ce que l’on mesure ?

Qu’est-ce que l’on mesure ?

Qu’est-ce que l’on mesure ?

Qu’est-ce que l’on mesure ?

Brain tissue oxygen tension is more indicative of oxygen diffusion than oxygen delivery and metabolism in patients with traumatic brain injury* Rosenthal Crit Care Med 2008

PtiO2: Reflet de la diffusion de l’oxygène dans le tissu cérébral PtiO2 basse: Débit sanguin cérébral bas Contenu artériel en oxygène bas

Qu’est-ce que l’on mesure ?

Capacités diminuées de diffusion de l’oxygène Menon Crit Care Med 2004

Qu’est-ce que l’on mesure ?

valeurs

« Normales »

25-30 mm Hg Kiening J Neurosurg 1996 (animal anesthésié) Van den Brink Neurosurgery 1998 (101 TCG) Pennings J Neurotrauma 2008: 23±7 mmHg

Pathologiques <15 mm Hg = séquelles neurologiques Valadka Crit Care Med 1998

<10 mm Hg + de 15 à 30 min = aggravation pronostique Kiening J Neurological Res 1997 Van den Brink Neurosurgery 2000

<5 mm Hg = mortalité>80% Valadka Crit Care Med 1998 Van Santbrink Neurosurg 1996

seuil ischémique

< 10 - 15 mm Hg

Facteur temps

Résolution spontanée 1 fois sur 2

JL Pascual et al, The Journal of trauma 2011

Comment traiter une PtiO2 basse

Applications cliniques Comment traiter une PtiO2 basse

Applications cliniques Epreuves d’hyperoxie

Indice pronostic Notion de réactivite tissulaire cérébrale à l’oxygène

Autorégulation focale présente ou non? Jaeger Crit Care Med 2006

Plus la réactivité est importante et augmente avec le temps, plus le pronostic à 6 mois est péjoratif. Carmona Crit Care Med 2000 van Santbrink H, Neurosurgery 1996

PtiO2 > 20 mmHg , CTOR = D%PtiO2 / DPaO2 augmenté: mauvais pronostic PtiO2 est le < 15 mmHg, CTOR < 10 % car débit sanguin régional bas

CTOR = D%PtiO2 / DPaO2 Valeurs normales: 15 a` 20 %

van Santbrink H, Neurosurgery 1996

Applications cliniques Tester la vasoréactivité au CO2

Jose L. Pascual, Neurosurgery 2001

Applications cliniques Tester la vasoréactivité à la pression

Martini. Respiratory Care • 2013

Applications cliniques Prise en charge à objectif de Pti02

Applications cliniques Prise en charge à objectif de Pti02

Spiotta J Neurosurg. 2010

0

10

20

30

40

50

ICP/CPP PbtO2

Strategy Management

Mo

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%)

0

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70

ICP/CPP PbtO2

Strategy Management

Favo

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%)

*

**

Intérêt potentiel sur le vasospasme.

Peu de littérature, essentiellement des cas cliniques

Hutchinson. Neurosurgery. 2000

Hoelper. Neurosurgery. 2003

PtiO2 et AVC

Jaeger Acta neurochirurgica suppl, 2005

PtiO2 et méningite

Figajii AA et al, Pediatr Crit Care Med. 2008

Applications cliniques PtiO2 et HSA

Largement utilisé

Valider les moyens thérapeutiques les plus efficaces pour normaliser la PtiO2 en cas de PtiO2 basse.

Démontrer que cette stratégie thérapeutique améliore le pronostic des patients.

Applications cliniques Conclusions

La microdialyse cérébrale

PtiO2: comment la mettre

Vis

Tunellisation

Per opératoire

Zone d’insertion

En traumatologie crânienne

En zone saine: Reflet de l’oxygénation globale.

En zone péricontusionnelle. Dans l’HSA

Zone à risque de vasospasme

Glucose Lactate (3mMol) Pyruvate Rapport lactate/pyruvate (<30)

Glutamate (2 à 10 µMol) Glycerol Urée

Etudes pharmacocinétiques et pharmacodynamiques

Que peut-on doser?

Qu’est-ce que l’on mesure ?

Les limites

Coût:

Moniteur, Sondes, Réactifs

Humain

Résolution spatiale: mm3

Résolution temporelle:valeur moyenne sur 1h

« Normal » Ischémie Crise métabolique

Hyperglycolyse

Lactate < 4 mmol/L > 4 mmol/L > 4 mmol/L > 4 mmol/L

Rapport L/P <30 >40 > 40 < 40

Glucose >1 mmol/L <0,2 mmol/L > 0,2 mmol/L 0,2 - 1 mmol/L

Vespa J Cerb Blood Flow 2005

Hlatky J Neurotrauma 2004

Profils Métaboliques

Stroke 2012

Effets de l’hyperoxie

Magnoni. J Neurosurg 2003

Applications cliniques Epreuves d’hyperoxie

Dohmen Stroke. 2003

Applications cliniques Microdialyse et AVC

Unterberg. Neurosurg 1994

Applications cliniques Microdialyse et HSA

L/P > 25 marqueur d’ischémie

lactate>4 mmol/l : débit sanguin cérébral<20ml/min/100g

Sensibilité 100% et Spécificité 75%

Anomalies biochimiques avant traduction clinique

Persson, LnJ Neurosurg, 1996

Sarrafzadeh, Stroke, 2004

Skjoth-Rasmussen. J Neurosurg, 2004,

Applications cliniques Microdialyse et HSA

Nordström. Anesthesiology 2003

Applications cliniques Microdialyse et TC

Sarrafzadeh. British Journal of Neurosurgery (2003)

Applications cliniques Microdialyse et TC

Applications cliniques Microdialyse et TC

Vespa. Neurologic critical care Med 2007

Applications cliniques Microdialyse et TC

Applications cliniques Microdialyse et TC

Goodman J Neurotrauma 1996

Applications cliniques Microdialyse et traitements

A pilot study of cerebral and haemodynamic physiological changes during sedation with dexmedetomidine propofol in patients with acute brain injury

James. Anaesth Intensive Care. 2012

Cerebral microdialysis effects of propofol versus midazolam in severe traumatic brain injury.

Tanguy. J Neurotrauma. 2012

2012 2012 2012 2012

Conclusions

MICRODIALYSIS: IS IT READY FOR PRIME TIME ? Oddo M, Current Opinion in Critical Care 2009

Technique lourde et onéreuse

Ne peut se concevoir utilisée isolément

Technique de recherche