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Vu l’avis favorable du Conseil National de l’Information Statistique, cette enquête est reconnue d’intérêt général et de qualité statistique sans avoir de caractère obligatoire.
Label n° 2008X721AU du Conseil National de l’Information Statistique, valable pour l’année 2008.
En application de la loi n°51-711 du 7 juin 1951, les réponses à ce questionnaire sont protégées par le secret statistique et destinées à l’IRDES.
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à la présente enquête.
Elle garantit aux personnes concernées un droit d’accès et de rectification pour les données les concernant. Ce droit peut être exercé auprès de ISL, 6 rue du 4 septembre 92130 Issy-les-Moulineaux.
Prénom : ...........................................................................................................
Date de naissance : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Chaque personne du foyer doit remplir un questionnaire, il est très important qu’elle le remplisse elle-même. Si cela n’est pas possible (cas des enfants par exemple), une autre personne du foyer peut le faire pour elle.
Dans tous les cas, merci d’indiquer ci-dessous :
Prénom de la personne qui remplit ce questionnaire : ......................................................................
Date à laquelle vous remplissez ce questionnaire : .................. |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
jour mois année
(réservé chiffr)
| _ |_ |
Vos réponses à ce questionnaire seront traitées de façon strictement anonyme.
Questionnaire santé et soins médicauxEnquête sur la Santé et la Protection Sociale 2008
|_8_| |___| |___| An Vag Enq
|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| N° adresse N° individuel
...................................................................... |___|___|___|___| Prénom Année de naissance
(réservé enquêteur)
Les informations recueillies dans ce questionnaire contribuent à une meilleure connaissance de l’état de santé de la population et de son expérience du système de soins. Plus vous serez nombreux à participer, plus les résultats seront fiables. Toutefois, votre participation n’a pas de caractère obligatoire.
Page �
1 Commentestvotreétatdesantégénéral?
1 Trèsbon
2 Bon
3 Moyen
4 Mauvais
5 Trèsmauvais
2 Souffrez-vous d’une maladie ou d’un problème desantéchronique?
1 Oui
2 Non
3 Jenesaispas
3 Etes-vouslimité(e)depuisaumoins6mois,àcaused’un problème de santé, dans les activités que lesgensfonthabituellement?
1 Oui,fortementlimité(e)
2 Oui,limité(e)
3 Non
4 Indiquez votrepoids: |___|___|___| kg
votretaille: |___| m |___|___| cm
(femmesenceintes,indiquezvotrepoidsavantgrossesse)
5 Portez-vous?
1 Deslunettesoudeslentilles
2 Uneprothèseauditive
3 Unecouronne,unbridge,unimplant
4 Undentierpartiel(ilvousrestedesdents)
5 Undentiercomplet(vousn’avezplusdedentàvous)
6 Unappareild’orthodontie
ouappareilderedressementdentaire
7 Aucunedespropositionsci-dessus
6 Avez-vousdéjàétéopéré(e)?
1 Oui
2 Non
Sioui,précisezlanaturedesinterventions:
...................................................................................
...................................................................................
7 Pouvez-vousnoter,entre0et10,votreétatdesanté?(0=entrèsmauvaisesanté,10=enexcellentesanté):
......................................................................................| _ |_ |
État de santé
8 Commentestvotreétatdesantébucco-dentaire(bouche,dents,gencives)?
1 Trèsbon
2 Bon
3 Moyen
4 Mauvais
5 Trèsmauvais
9 Hormis les dents de sagesse, combien avez-vousde dents absentes qui ne sont pas remplacées(paruneprothèsetypecouronne,bridge,appareildentaire…)?
1 Aucune
2 De1à4
3 De5à9
4 De10à14
5 15etplus
6 Toutes
7 Jenesaispas
10 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous étégêné(e), dans votre vie quotidienne en raison del’étatdesantédevosdentsoudevotrebouche?(Ex : pour manger certains aliments durs, une pommeou un sandwich, pour sourire ou dans mes relationsprofessionnelles, personnelles, en raison de l’aspect demesdents)
1 Jamais
2 Detempsentempsouoccasionnellement
3 Souvent
11 Ces deux dernières années êtes-vous allé(e) chezledentiste:
1 Oui
Sioui,
1 Vousyêtesallé(e)seulement
quandvousaviezunproblème(douleurs,saignements…)?
2 Vousyêtesallé(e)aumoinsune
foispourunsimplecontrôle,sansavoirdeproblème.
2 Non
Sinon,
1 Vousn’yêtespasallé(e)carvous
n’avezpaseudeproblèmesdesantédentaire.
2 Vousn’yêtespasallé(e),malgré
desproblèmesdesantédentaire.
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12 Pouvez-vous voir clairement les caractèresd’imprimerie d’un journal SANS lunettesou lentilles de contact ou autre appareillagespécifique?
1 Oui,sansdifficulté Allezàlaquestion13
2 Non,j’aidesdifficultés
3 Non,jenepeuxpasdutout
Sinon, AVECdes lunettesou lentillesdecon-tact ou autre appareillage spécifique,pouvez-vous voir clairement les carac-tèresd’imprimeried’unjournal?
1 Oui,sansdifficulté
2 Non,j’aitoujoursdesdifficultés
3 Jen’aipasdelunettes,
nidelentillesdecontact,nid’appareillagespécifique
13 Pouvez-vous voir clairement le visage d’unepersonne qui se trouve à 4 mètres de vousSANS lunettes ou lentilles de contact ou autreappareillage spécifique?
1 Oui,sansdifficulté Allezàlaquestion14
2 Non,j’aidesdifficultés
3 Non,jenepeuxpasdutout
Sinon, AVEC des lunettes ou lentilles decontactouautreappareillagespécifique,pouvez-vous voir clairement le visaged’unepersonnequisetrouveà4mètresdevous?
1 Oui,sansdifficulté
2 Non,j’aitoujoursdesdifficultés
3 Jen’aipasdelunettes,
nidelentillesdecontact,nid’appareillagespécifique
14 Pouvez-vous entendre ce qui se dit dans uneconversation,SANSappareillageauditif?
1 Oui,sansdifficulté Allezàlaquestion15
2 Non,j’aidesdifficultés
3 Non,jenepeuxpasdutout
Sinon, AVECunappareillageauditif,pouvez-vous entendre ce qui se dit dans uneconversation?
1 Oui,sansdifficulté
2 Non,j’aitoujoursdesdifficultés
3 Jen’aipasd’appareillageauditif
15 Pouvez-vous monter et descendre les escaliers,sans difficulté, SANS appareillage ou l’aide dequelqu’un?
1 Oui,sansdifficulté
2 Non,j’aidesdifficultés
3 Non,jenepeuxpasdutout
16 Pouvez-vous vous couper les ongles des orteils,sans difficulté, SANS appareillage ou l’aide dequelqu’un?
1 Oui,sansdifficulté
2 Non,j’aidesdifficultés
3 Non,jenepeuxpasdutout
17 Pouvez-vous marcher 500 mètres, sans difficulté, SANSappareillageoul’aidedequelqu’un?
1 Oui,sansdifficulté
2 Non,j’aidesdifficultés
3 Non,jenepeuxpasdutout
18 Vous arrive-t-il de ne pas vous souvenir à quelmomentdelajournéenoussommes?
1 Oui
2 Non
19 Avez-vous habituellement des difficultés pour fairevotretoilette?
1 Oui
2 Non
Sioui,
1 Jelafaisseul(e)
2 Jelafaisavecuneaide
20 Souffrez-vousfréquemmentdedouleurs?
1 Oui,trèsimportantes
2 Oui,importantes
3 Oui,peuimportantes
4 Non
21 Avezvousactuellementunedesaffectionssuivantes?
Sioui Etes-vous cochez traité(e) cettecase actuellement?
Otite............................................................... 1
Angine............................................................ 2
Sinusite.......................................................... 3
Rhinopharyngite............................................ 4
Bronchiteaiguë.............................................. 5
Grippeouétatgrippal.................................... 6
Page �
22 Aucoursdes12derniersmois,avez-vousrenoncéàvoirunmédecinouàdessoinsmédicauxdontvousaviezbesoin(dentiste,lunettes...)?
1 Oui
2 Non
Sioui,pourquoi?
1 Pourdesraisonsfinancières
2 Parcequec’étaittropcompliqué
3 Acausedudélaid’attente
4 Parcequejeredoutaisd’allervoir
unmédecinouundentiste
5 Parcequejepréféraisattendre
queleschosesaillentmieuxd’elles-mêmes
6 Pouruneautreraison
Précisez: ...................................................
23 Vous est-il arrivé dans les 12 derniers mois derencontrer des difficultés pour obtenir un rendez-vousavecunprofessionneldesanté?
1 Oui
2 Non
Sioui,était-ce?
1 Unmédecingénéraliste
2 Unmédecinspécialiste
3 Undentiste
4 Autre
Précisez: ...................................................
Si oui, quel(s) type(s) de difficultés ?...................................................................................................................................................................................................
24 Avez-vous déjà eu un test Hemoccult® (test derecherchedesangdanslesselles)?
1 Oui,ilyamoinsde2ans
2 Oui,ilyaplusde2ans
3 Non,jamais
4 Jenesaispas
25 Avez-vousdéjàeuunecoloscopie?
1 Oui,ilyamoinsde5ans
2 Oui,ilyaplusde5ans
3 Non,jamais
Vous êtes une femme de 16 ans et plus, merci de répondre aux questions suivantes.Sinon, passez à la question 31 (ci-contre, page 5).
26 Avez-vousdéjàeuunfrottiscervico-utérin(appeléégalementfrottis)?
1 Oui,ilyamoinsde3ans
2 Oui,ilyaentre3et5ans
3 Oui,ilyaplusde5ans
4 Non,jamais
Sioui,lemédecinquil’aréaliséétait:
1 Ungénéraliste
2 Ungynécologue
ouunobstétricien
3 Unautremédecinspécialiste
4 Unesage-femme
27 Avez-vousdéjàeuunemammograhie(radiographiedesseins)?
1 Oui,ilyamoinsde2ans
2 Oui,ilyaentre2et3ans
3 Oui,ilyaplusde3ans
4 Non,jamais
Sioui,votremammographievousat-elleété:
1 proposéegratuitementdansle
cadredudépistageorganisé?(prisenchargeà100%)
2 prescriteparunmédecincarvous
aviezdessymptômesconcernantvosseins?
3 prescriteparunmédecinpour
simplesurveillance?
4 prescriteparunmédecinàvotre
demandeendehorsdetoutsymptôme?
28 Etes-vousménopausée?
1 Oui
2 Non
29 Prenez-vous un traitement hormonal pour laménopause?
1 Oui
2 Non
30 Souffrez-vousdepertesinvolontairesd’urines?
1 Oui,depuisplusd’1an
2 Oui,depuismoinsd’1an
3 Non
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31 Quelle(s)maladie(s)ouproblème(s)desantéavez-vousactuellement?
Sioui Avez-vous cochez ététraité(e) cettecase aucoursdes 12derniersmois?
1. Maladiesducœur,desartèresetdesveinesHypertensionartérielle.................................
01
Anginedepoitrine......................................... 02
Infarctusdumyocarde.................................. 03
Troublesdurythmecardiaque...................... 04
Accidentvasculairecérébral(attaques)avecousansséquelles...................................
05
Artéritedesmembresinférieurs(maladiedesartères).....................................
06
Varices............................................................ 07
Hémorroïdes.................................................. 08
Autres,précisez:.................................... 09
2. Cancer(s).Précisezlocalisationetannéedudiagnostic
1........................................ | _ | _ | _ | _ | 01
2....................................... | _ | _ | _ | _ | 02
3. MaladiesdespoumonsoudesbronchesBronchitechronique,emphysème,BPCO.....
01
Insuffisancerespiratoire................................ 02
Asthme........................................................... 03
Autres,précisez:.................................... 04
4. Maladiesnez/gorge/oreilleRhiniteallergique(rhumedesfoins)............
01
Autres,précisez:.................................... 02
Problèmed’audition,précisez:..............................................
03
5. MaladiesdesyeuxGlaucome.......................................................
01
Cataracte........................................................ 02
Strabisme....................................................... 03
Troublesdelavue(myopie,presbytie...),précisez:..............................................
04
Autres,précisez:.................................... 05
6. Maladiesdelaboucheetdesdents(déchausse-ment,caries,dentscassées,gencivesquisaignent,infection,etc.)Précisez:
...........................................................
...........................................................
01
7. ProblèmesdigestifsUlcèredel’estomacoududuodénum...........
01
Refluxœsophagien(refluxacide).................. 02
Douleursintestinaleschroniques,colite,diarrhéechronique........................................
03
Autres,précisez:.................................... 04
8. MaladiesdufoieCirrhosedufoie.............................................
01
Hépatiteschroniquesvirales......................... 02
Autres,précisez:.................................... 03
9. MaladiesconcernantlesosetlesarticulationsLombalgie(malderein),sciatique,lumbago
01
Arthrosedugenou......................................... 02
Arthrosedelahanche.................................... 03
Arthrose,autrelocalisationprécisez:..............................................
04
Scoliose.......................................................... 05
Ostéoporose................................................... 06
Polyarthriterhumatoïde................................ 07
Spondylarthriteankylosante......................... 08
Autres,précisez:.................................... 09
10. MaladiesouproblèmesgénitauxeturinairesInfectionsurinairesfréquentes.....................
01
Adénomedelaprostate................................. 02
Troublesdesrègles(cyclestrèsirréguliers,absencederègles)..........................................
03
Autres,précisez:................................... 04
11. MaladiesendocriniennesDiabète...........................................................
01
Affectiondelathyroïde(goitre,hyperouhypothyroïdie)...................
02
Tropdecholestéroloutriglycéridesdanslesang....................................................
03
Autres,précisez:................................... 04
12. MaladiesouproblèmespsychiquesDépression(dépressionnerveuse)................
01
Anxiété........................................................... 02
Troubleducomportementalimentaire......... 03
Autres,précisez:.................................... 04
13. MaladiesneurologiquesMigraine.........................................................
01
Épilepsie........................................................ 02
MaladiedeParkinson.................................... 03
Maladied’Alzheimer...................................... 04
Autres,précisez:.................................... 05
14. Maladiesdelapeau
Eczéma........................................................... 01
Psoriasis......................................................... 02
Autres,précisez:.................................... 03
15. Autresmaladies
Handicapmoteuracquis(amputation,séquelleaccident...).................
01
Infirmité,handicapdenaissance.................. 02
Autres,précisez:.................................... 03
32 Vous avez un ou plusieurs problèmes de santénefaisantpaspartiedecetteliste.Précisez:
............................................................................
............................................................................
33 Vousn’avezriencoché,pourquelleraison?
1 Jen’aiaucunemaladieouproblèmedesanté
2 Jerefusededéclarermesmaladiesouproblèmesdesanté
Page �
34 Aucoursdeces4dernièressemaines,àquellefréquenceavez-vouséprouvélessentimentssuivants?*
Enpermanence
Trèssouvent
Souvent Quelquefois Rarement Jamais
-Vousêtes-voussenti(e)particulièrementnerveux(se)
1
2
3
4
5
6
-Vousêtes-voussenti(e)sidécouragé(e)queriennepouvaitvousremonterlemoral
1
2
3
4
5
6
-Vousêtes-voussenti(e)calmeetdétendu(e) 1
2
3
4
5
6
-Vousêtes-voussenti(e)tristeetabattu(e) 1
2
3
4
5
6
-Vousêtes-voussenti(e)heureux(se) 1
2
3
4
5
6
35 Au cours des dernières 24 heures, c’est-à-dire depuis hier à la même heure, avez-vous consommé desmédicaments?
Ne pas oublier les pilules et autres contraceptifs, les somnifères, les antidouleurs, les médicaments injectés (vaccins), les patchs (hormones, nicotine...), les crèmes et les pommades, etc.
1 Oui remplissezletableauci-dessous
2 Non
Nomduproduit(ycomprisdosage)
Formeetquantitécontenues
dansuneboîte
Pourquelproblèmedesantéavez-vouspris
cemédicament?
Quantitéconsomméedepuis
hieràlamêmeheure?
A-t-ilétéprescritpourvous-même,
c’est-à-direobtenuavecuneordonnance
àvotrenom?
Exemple : TILDIEM 300 mg, ASPRO 500mg, etc.
Exemple : boîte de 25 comprimés, flacon de 100 ml, boîte de 15 suppositoires, etc.
Exemple : hypertension, mal de tête, grippe, etc.
Exemple : 1 mesure, 3 comprimés 3 cuillères à café, etc.
Cochez la case correspon-dant à votre réponse :
Oui Non
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
*Extrait du manuel : Le questionnaire MOS SF-36 (Leplège, éditions Estem, 2001).
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36 Avez-vousdésignéunmédecintraitant?
1Oui
2Non
Sioui,est-ce...
1 Ungénéraliste
2 Unspécialiste
Précisezlaspécialité:....................................
37 Fumez-vousdefaçonhabituelle?
1Oui Sioui:
Combienfumez-vousparjour...........
decigarettes? ........................................| _ |_ |
depipes? ...............................................| _ |_ |
decigarillosoucigares? ......................| _ |_ |
Depuiscombiend’annéesfumez-vous? ......................................| _ |_ |
Fumez-voushabituellementàl’intérieurdevotrehabitation?
1Oui
2Non
Avez-vousdéjàessayéd’arrêterdefumer?
1Oui
2Non
Sioui:
Nombredetentativesd’arrêt:........... | _ |_ | Datedeladernièretentatived’arrêt:| _ |_ | | _ |_ | mo is année
2Non Sinon:
Avez-vousdéjàfumé?
1Oui
2Non
Sioui:
Pendant combiend’années:......... | _ |_ |
Datedel’arrêt:.. | _ |_ | | _ |_ | mo is année
38 Aucoursdes12derniersmois,avez-vousprisducannabis?
1 Oui
2 Non
Vous avez moins de 1� ans Allez directement à la question 56 (page 10).
Vous avez 1� ans ou plus Merci de répondre aux questions qui suivent.
Les 3 questions suivantes concernent votre consom-mation d’alcool des 12 derniers mois, et pas seulement des dernières semaines.
Alcool = toute boisson alcoolisée (vin, bière, whisky...)
Verres standard (10 grammes d’alcool) =
2,5 cl
de digestif
10 cl
de champagne
2,5 cl
de whisky
25 cl
de cidre ou bière
10 cl
de vin rouge / blanc
2,5 cl
de boisson anisée
autre apéritif
7 cl
39 Combiendefoisvousarrive-t-ildeconsommerdel’alcool?
1 Jamais passezàlaquestion42
2 1foisparmoisoumoins
3 2à4foisparmois
4 2à3foisparsemaine
5 4à6foisparsemaineouplus
6 Touslesjours
40 Combien de verres standard consommez-vous aucoursd’unejournéeordinaireoùvousbuvezdel’alcool(voirillustrationdu«verrestandard»ci-dessus)?
1 1ou2verres
2 3ou4verres
3 5ou6verres
4 7à9verres
5 10verresouplus
41 Combiendefoisvousarrive-t-ildeboire6verresstandardouplusaucoursd’unemêmeoccasion?
1 Jamais
2 Moinsd’1foisparmois
3 1foisparmois
4 1foisparsemaine
5 Chaquejouroupresque
42 Sivousneconsommezjamaisd’alcool,est-ce...(Nepasrépondresivousêtesconsommateur)
1 Acaused’uneconsommationantérieureexcessive?
2 Carvotreétatdesantéactuelnevouslepermetpas?
3 Pouruneautreraison?
Page �
Les questions qui suivent, concernent votre sommeil.
43 Leplussouventensemaine,versquelleheure:
Eteignez-vouslalumière?Entre____h____et____h____
Vouslevez-vouslematin?Entre____h____et____h____
44 Leplussouventleweek-end,versquelleheure:
Eteignez-vouslalumière?Entre____h____et____h____
Vouslevez-vouslematin?Entre____h____et____h____
45 Voshorairesdecoucheretdeleversont-ilsliésàunrythmedécalé(3X8,travaildenuit...)?
1 Oui
2 Non
46 Aprèsunenuitdesommeilhabituelle,voussentez-vous?(uneseuleréponse)
1 Enformeetdispos
2 Bienreposé
3 Unpeufatigué
4 Trèsfatigué
47 Vousarrive-t-ildesomnoleroudevousendormirdanslessituationssuivantes?(sivousn’avezpasétérécemmentdansl’unedecessituations,pourrépondreàcesquestions,essayezd’imaginercommentcettesituationpourraitvousaffecter)
Nesomnolejamais
Faibleschancesdevousendormir
Chancesmoyennesdevousendormir
Forteschancesdevousendormir
-Assisentraindelire 1
2
3
4
-Entrainderegarderlatélévision 1
2
3
4
-Assis,inactif,dansunlieupublic(cinéma,théâtre,réunion)
1
2
3
4
-Commepassagerdansunevoiture(outransportencommun)roulantsansarrêtpendantuneheure
1
2
3
4
-Allongél’après-midilorsquelescirconstanceslepermettent
1
2
3
4
-Assisentraindeparleràquelqu’un 1
2
3
4
-Assisaucalmeaprèsundéjeunersansalcool 1
2
3
4
-Dansunevoitureimmobiliséequelquesminutesdansunencombrement
1
2
3
4
48 Vous arrive-t-il de ronfler au cours de la nuit ? (une seule réponse)
1 Non
2 Rarement
3 Souvent
4 Presquetouteslesnuits
5 Jenesaispas
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49 Vousa-t-onfaitremarquerqu’ilvousarrivaitd’arrêterderespirerpendantvotresommeil?
1 Oui
2 Non
50 Avez-vous...
Oui,aumoins3nuitsparsemaine
Oui,1ou2nuitsparsemaine
Oui,moinsd’1nuitparsemaine
Non
-Desdifficultésàvousendormir? 1
2
3
4
-Desréveilsnocturnesfréquents? 1
2
3
4
-Unréveiltropprécoce? 1
2
3
4
-Unsommeilnonrécupérateur? 1
2
3
4
-Unesensationdemanquedesommeil? 1
2
3
4
51 Depuiscombiendetempsvosproblèmesdesommeilont-ilscommencé?(uneseuleréponse)
1 Pasdeproblème
2 Moinsd’1mois
3 Entre1et3mois
4 Plusde3mois
52 Prenez-voushabituellementdesmédicamentspourdormir?
1 Oui
2 Non
Sioui,lesquels:................................................................................................................................................................................................................
53 Avez-vousdéjàconsultépourdesproblèmesdesommeil?
1 Oui
2 Non
54 Avez-vousdéjàeuunenregistrementdusommeilfaitàl’hôpitalouàvotredomicile?
1 Oui
2 Non
55 Unmédecinvousa-t-ildéjàditquevousaviezun«syndromed’apnéesdusommeil»?
1 Oui
2 Non
Page 10
Médecin généraliste
Ne concerne pas : les médecins vus au cours d’une hospitalisation, en hôpital de jour, aux urgences d’une clinique ou d’un hôpital ou dans le cadre de la médecine du travail.
56 Aucoursdes12derniersmois,avez-vousvuaumoinsunefoisunmédecingénéralistepourvous-même?
1 Oui 2 Non Allez à la partie « Médecin spécialiste » (page 11).
57 Aucoursdeces12derniersmois,combiendefoisavez-vousvuungénéraliste?
| _ | _ | f o i s
58 Quand avez-vous vu un généraliste pour ladernièrefois?
| _ | _ | | _ | _ | _ | _ | moisannée
Les questions qui suivent concernent CETTE DERNIÈRE SÉANCE de généraliste.
59 Était-cevotremédecintraitant?
1 Oui
2 Non
Sinon, pourquoi?
1 Votremédecintraitant
(ousonremplaçant)étaitabsent
2 Vousétiezloindevotre
domicile(vacances,déplacement...)
3 C’étaiturgentetvotre
médecin(ousonremplaçant)n’étaitpasdisponible
4 Vousn’avezpasde
médecintraitant
5 Pouruneautreraison.
Précisez: ............................................
60 Cetteconsultationa-t-elleeulieu:
1 Àvotredomicile?
2 Danslecabinetdumédecin?
3 Àl’hôpitaloudansundispensaire?
4 Autre,précisez:.......................................................
61 Pourcetteconsultation(oucettevisite)avez-vousprisrendez-vous?
1
Oui
2
Non
Sioui: • Combiendetempss’estécoulé
entrelemomentoùvousavezprisrendez-vousetlaséance?(précisez heures ou jours). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Auriez-voussouhaité 1 Oui
obtenircerendez-vous 2 Non
plusrapidement? 3 Nsp
62 Pour quelle raison avez-vous vu le médecin ?Plusieurs réponses possibles
1 Pourunproblèmedesantédéjàsuivi Précisez:..................................................................
2 PourunproblèmedesantépourlequelvousconsultiezcemédecinpourlapremièrefoisPrécisez:.................................................................
3 Parcequevousétiezanxieux(se),stressé(e),
démoralisé(e),pourunproblèmepersonnelPrécisez:.................................................................
4 Parcequevoussouhaitiezvoirunspécialiste
5 Raisonadministrative(certificatmédical...)
6 Bilandepréventionouconseils
(diététique,bilanderoutine,départenvoyage,vaccination,contraception)
7 Autre,précisez:.......................................................
63 S’agissait-il,pourvous,d’unproblèmeurgent?
1Oui
2Non
64 Etait-cedanslecadred’unsuivirégulier?
1Oui
2Non
65 Lemédecinvousa-t-ildemandéderevenirlevoir?
1Oui
2Non
66 Lemédecinvousa-t-ilenvoyéauxurgences?
1 Oui
2 Non
67 Lemédecinvousa-t-ilenvoyévoirunspécialiste?
1
Oui
2
Non
Sioui,quelleestsaspécialité?
..........................................................
68 Lemédecinvousa-t-ilprescrit...
1 Desmédicaments?
2 Desexamensbiologiquesdusangoudesurines?
3 D’autresexamens(radiographie,échographie...)?
4 Unarrêtdetravail?
5 Aucuneprescription
6 Autre,précisez:.......................................................
MÉ
de
cin
gÉ
nÉ
ra
lis
te /
sp
Éc
iali
st
e
Page 11
69 Combien de temps le médecin a-t-il passé avecvous?
| _ | _ | minutes
70 Avez-vous eu le temps de discuter de votreproblèmedesantéaveclemédecin?
1 Oui,toutàfait
2 Oui,maisj’auraissouhaitéavoirplusdetemps
3 Jen’avaispasbesoindediscuter
4 Non
71 Avez-vous compris les explications de votremédecin?
1 Oui,toutàfait
2 Oui,enpartie
3 Non,jen’aipascompris
4 Jen’avaispasbesoind’explications
5 Ilnem’apasexpliqué
Médecin spécialiste
Ne concerne pas : les médecins spécialistes vus au cours d’une hospitalisation ou d’un passage aux urgences.
72 Aucoursdes12derniersmois,avez-vousvuaumoinsunefoisunmédecinspécialistepourvous-même?
1 Oui 2 Non Vous avez terminé ce questionnaire.
Sioui,dequel(s)spécialiste(s) Combiendefoiss’agissait-il? aucoursdesplusieurs réponses possibles 12derniersmois
Radiologue 01
|___|___|
Gynécologue 02
|___|___|
Ophtalmologue 03
|___|___|
Pédiatre 04
|___|___|
Dermatologue 05
|___|___|
Cardiologue 06
|___|___|
Rhumatologue 07
|___|___|
Psychiatre 08
|___|___|
ORL 09
|___|___|
Chirurgien 10
|___|___|
Gastro-entérologue 11
|___|___|
Pneumologue 12
|___|___|
Diabétologue,endocrinologue 13
|___|___|
Autre,précisez:
………………………………
14|___|___|
73 Quelleestlaspécialitédudernierspécialistequevousavezconsulté?
……………………………………………………………………………………
74 Quelleestladatedecettedernièreconsultation?
| _ | _ | | _ | _ | _ | _ | mois année
Les questions qui suivent concernent CETTE DERNIÈRE SÉANCE de spécialiste.
75 Cetteconsultationa-t-elleeulieu...
1 Danssoncabinet?
2 Dansuneclinique?
3 Al’hôpital?
4 Autre,précisez:.......................................................
76 Quivousaconseillécetteconsultation?
1 Personne,j’aiconsultédemoi-mêmemalgrél’avis
contrairedemonmédecintraitant
2 Personne,j’aiconsultédemoi-même
3 Monmédecintraitant
4 Unautremédecingénéraliste
5 Cemêmemédecinspécialiste
quim’aditderevenir
6 Unautremédecinspécialiste
7 Autre,précisez:.........................................................
77 Combiendetempss’estécouléentrelemomentoùvousavezprisrendez-vousetcetteconsultation?
| _ | _ |mois
OU | _ | _ |semaine(s)
OU | _ | _ |jour(s)
78 Auriez-vous souhaité obtenir cette consultationplusrapidement?
1 Oui
2 Non
Page 1�
79 Pour quelle(s) raison(s) avez-vous consulté cespécialiste?
Plusieurs réponses possibles
1 Pourunproblèmedesantédéjàsuivi Précisez:..................................................................
2 PourunproblèmedesantépourlequelvousconsultiezcemédecinpourlapremièrefoisPrécisez:.................................................................
3 Pourunbilandepréventionoudesconseils
(contraception,bilanderoutine...)
4 Pourunrenouvellementd’ordonnanced’un
problèmedesantédéjàconnu.Précisez:...................................................................
5 Autre.
Précisez:..................................................................
80 S’agissait-il,pourvous,d’unproblèmeurgent?
1Oui
2Non
81 Etait-cedanslecadred’unsuivirégulier?
1Oui
2Non
82 Aviez-vousdéjàconsultécespécialisteauparavant?
1 Oui
2 Non
83 Combiendetempslemédecina-t-ilpasséavecvous?
| _ | _ | minutes
84 Avez-vous eu le temps de discuter de votreproblèmedesantéaveclemédecin?
1 Oui,toutàfait
2 Oui,maisj’auraissouhaitéavoirplusdetemps
3 Jen’avaispasbesoindediscuter
4 Non
85 Avez-vous compris les explications de votremédecin?
1 Oui,toutàfait
2 Oui,enpartie
3 Non,jen’aipascompris
4 Jen’avaispasbesoind’explications
5 Ilnem’apasexpliqué
86 Lemédecinvousa-t-ildemandéderevenirlevoir?
1 Oui
2 Non
87 Le médecin vous a-t-il demandé de consultervotregénéraliste?
1 Oui
2 Non
88 Le médecin a-t-il pris contact avec votregénéraliste?
1 Oui,ilapriscontact
2 Non,iln’apaspriscontact
3 Jenesaispas
89 Le médecin vous a-t-il envoyé voir un autrespécialiste?
1
Oui
2
Non
Sioui,quelleestsaspécialité?
..........................................................
90 Combien avez-vous payé pour cetteconsultation?
| _ | _ | _ | e u r o s
91 Vousattendiez-vousàpayercettesomme?
1 Oui
2 Non,jepensaispayermoins
3 Non,jepensaispayerplus
92 A votre connaissance, ce médecin pratique-t-ildesdépassementsd’honoraires?
1 Oui
2 Non
3 Jenesaispas
Merci de votre participation.
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