Réanimation et patients âgés Bertrand Guidet Réanimation médicale Hôpital saint Antoine INSERM...

Réanimationet

patients âgés

Bertrand Guidet

Réanimation médicale

Hôpital saint Antoine

INSERM U707 mardi 11 avril 2023

2

Projections démographiques

Moins de 20 ans (%)

Plus de 75 ans (%)

Population (nombre) Mortalité haute, mortalité basse

Pou

rcen

tage

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

Année

2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Eff

ecti

f (e

n m

illi

ers)

58000

59000

60000

61000

62000

63000

64000

65000

66000

Mortalité haute, mortalité basse

Mortalité haute, mortalité basse

3

Projections démographiques : scénario central (INSEE) – 2

Partie 1 - Les soins aux patients âgés : un problème d’ampleur croissante avec le

vieillissement démographique

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000

moins de 20 ans

20 à 59 ans

60 à 64 ans

65 ans et plus

75 ans et plus

Age

Effectif (milliers)

2004

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000

moins de 20 ans

20 à 59 ans

60 à 64 ans

65 ans et plus

75 ans et plus

Age

Effectif (milliers)

2010

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000

moins de 20 ans

20 à 59 ans

60 à 64 ans

65 ans et plus

75 ans et plus

Age

Effectif (milliers)

2020

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000

moins de 20 ans

20 à 59 ans

60 à 64 ans

65 ans et plus

75 ans et plus

Age

Effectif (milliers)

2030

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000

moins de 20 ans

20 à 59 ans

60 à 64 ans

65 ans et plus

75 ans et plus

Age

Effectif (milliers)

2040

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000

moins de 20 ans

20 à 59 ans

60 à 64 ans

65 ans et plus

75 ans et plus

Age

Effectif (milliers)

2050

4

Impact of demography on ICUs

Age > 80 Austria41 ICUs1998-200817 126 elderly patients

5

6

Age > 80 Australia & New Zealand57 ICUs2000-200515 640 elderly patients

7

Crit Care 2009: 13, R45

8

Crit Care 2009: 13, R45

Impact of demography on ICUs

9

Crit Care 2009: 13, R45

10

11

Discrimination against the elderly?

« The challenge of intensive care

is in the decision »Editorial : Levin & Sprung

CCM 2006, 34:1250

13

Reasons for rationing Truog Crit Care Med. 2006;34:958-63

• External limitations– Financial constraints

– Limited bed availability

• Clinical guidelines

• Clinical judgment

14

Rationing decisionsTruog Crit Care Med. 2006;34:958-63

15

Competition between two patients for the « last »ICU bed

Arch Inter Med 1995, 155: 1087

Patient 1 : 82 y Patient 2 : 56 y

AMI + pulmonary edema 13.2% 80.7%no further information

Young : smoker, drinker, overweight 28.1% 66.7%Old : exercice regularly

Young : unemployed 41.2% 53.5%Old : retired professor of biochemistry

16

Patients preferenceDanis JAMA 1988, 260:797

70% of patients or families are willing to undergo intensive care to achieve one month of survival

17

Logistic regression of triage decisionSprung CCM, 1999, 27:1073

18

Factors associated with the decision to refuse admission

Joynt Intensive Care Med 2001, 27:1459

OR CI 95%

Age > 65 2.58 1.69 - 3.94

Diagnosis Trauma 0.24 0.05 - 1.12Post operative 0.12 0.04 - 0.35Post arrest 1.41 0.63 - 3.16Neoplasm 1.23 0.49 - 3.13

MPMo > 0.66 2.4 1.4 - 4.05

19

Odds ratio for refusal of patients older than 80 Garrouste ICM 2006, 32: 1045

Medical patient 5.961. Examination by an ICU physician 5.751. Full unit 4.721. Age >85 years 4.161.No help needed for toileting 0.040.

20

Criteria to judge the appropriateness of ICU admission

• Mortality– In ICU

– In hospital

– Long term

• Functional status• Quality of life• Burden for the relatives• Society : cost issues

21

Mortalité

< 80 > 80 p

In ICU mortality CUB-Réa 15.4 27.7 < 0.001 Euricus I 11 20 < 0.001 Euricus II 13 20 < 0.001

Hospital mortality CUB-Réa 18.9 36.1 < 0.001 Euricus I 16 31 < 0.001 Euricus II 18.9 32 < 0.001

22

Patients de plus de 70 ans Risque relatif de décès associé avec le statut fonctionnel deux ans après l’hospitalisation

SK Inouy,. JAMA 1998, 279 : 1187

• Altération de IADL• MMS score < 20• Simplified geriatric depression scale > 7

RRRR

1.9 (1.3 - 3.2)1.9 (1.3 - 3.2)

2.0 ( 1.3 - 3.1)2.0 ( 1.3 - 3.1)

1.7 (1.1 - 2.8)1.7 (1.1 - 2.8)

23

Limitations des soinsEffect of age on DNR order

• R. Hakim, Ann Int Med 1996, 125 : 284– < 54 y : 21.7 %

– 55 - 64 : 27.7 %

– 65 - 74 : 33.7 %

– 75- 84 : 42.7 %

– > 84 : 55.8 %

• E. Ely, Ann Int Med 1999, 131 : 96– Questionnaires delivered to 30 intensivists : age

influence the DNR order in 28 / 30

24

Intensité thérapeutique

25

75-79 ans (n =182) 80-84 ans (n =137) > 85 ans (n = 91) P

Durée de séjour, m + DS

Médiane [range]

9.9 + 0.76

[1 – 61]

8.1 + 0.95

[1 -82]

6.0 + 1.04

[1 – 54]

0.008

Score OMEGA, m + DS

Médiane [range]

12.2 + 0.69.7

[3.5 – 51.0]

10.3 + 0.67.3

[4.0 – 44.0]

10.4 + 0.87.3

[4.2 – 46.0]

0.051

Ventilation mécanique

98 (53.9) 58 (42.3) 28 (30.8) 0.001

26

Plus de 72 000 séjours enregistrés dans CUB-Réa entre 1997 et 20009,6% patients de plus de 80 ans28,5 % patients âgés entre 65 et 79 ans

27

Plus de 80 ans 65-79 ans P

IGS II « dépouillé » 31,8 29,8 < 0,001

Pas de limitation fonctionnelle 15,5% 18,7% < 0,001

Maladie sous-jacente fatale 3,2% 8,5% < 0,001

Nombre de diagnostics associés 4,8 5,2 < 0,001

Existe-t-il un biais de sélection ?

Plus gravesMoins autonomes

Moins de comorbidités

Moins de maladies fatales

28

Critères d’appariement

29

Moyenne (écart-type)

P65-79 ans Plus de 80 ans

Durée de séjour en réanimation 7,7 (13,2) 6 (12,04) <0,001

Charge en soins quotidienne (Omega / jour) 11,21 (6.9) 10,6 (6,9) <0,001

Coût du séjour en $ US 4 574 (8 741) 3 292 (6 001) <0,001

Durée du séjour hospitalier suivant la réanimation 11 (18) 9,5 (13) 0,421

Durée du séjour en réanimation chez les patients survivants à la réanimation (paires ayant un statut vital concordant)

Durée de séjour en réanimation 9,5 (13) 6,7 (11,8) <0,001

> 3 000 patients appariés

Moindre intensité de traitement

30

Actes marqueurs et mortalité

31

• Effet de l’âge sur la survie des patients en réanimation est discuté dans la littérature

• Devenir à distance:– Mortalité– Qualité de vie– Autonomie à long-terme ?

Déterminants de la survie après la réanimation ?

« Bénéfices » de la réanimation pour les patients âgés?

32

33

Identification de facteurs de bon pronostic

34

Lieu de vie et autonomie

• Lieu de vie déterminé pour 50 des 83 patients vivants à la fin de l’étude :– 20% vivent en maison de retraite

– 80% vivent à domicile

• Évaluation de l’autonomie à la date de point :– 0 = autonomie parfaite

– 4 = dépendance totale

Score IADL %0 281 282 153 94 19

36

Refusal in elderly has a higher impact on mortality

37

Justifications d’une étude prospective• Évaluation du pré-tri• Évaluation de visu par le médecin réanimateur• Analyse d’une population particulièrement à risque de

discrimination pour une admission en réanimation – patients âgés de plus de 80 ans

• Forte hétérogénéité des pratiques :– En 2004 dans 35 services de réanimation du réseau CUB-

REA, la proportion des patients de plus de 80 ans varie de 2,2% à 23,8%

• Critères de jugement de la pertinence du tri– Mortalité : réa, hôpital , à distance– Autonomie et qualité de vie à distance

38

Critères d’admission et bénéfice de la réanimation pour les patients de plus de 80 ans

proposés par le SAU

PHRC Régional 2003 : AOR 033 035

ICE-CUB

Intensive Care Elderly - CUB-Réa

39

Déroulement du projet (1)

• Phase 0 : Élaboration par comité d’expert d’une liste large de critères favorables et défavorables à l’admission en

réanimation à partir de la liste des critères publiés (1) (par

Méthode Delphi)

• Phase I : Identification des critères d’admission en réanimation déclarés par les réanimateurs et urgentistes (par

questionnaire) et quantification de leur importance relative (Analytic Hierarchy Process – AHP (2)

(1) Task force of the American college of critical care medicine, Society of Critical Care medicine. Crit Care Med 1999;27:633-38.

(2) Saaty TL. The analytic hierarchy process. McGraw-Hill 1980, New-York.

Partie 2 - La réanimation médicale face à la demande de soins des

personnes âgées

40

II - Suivi des patients âgés admissibles en réanimation à partir du SAU

*La liste a été élaborée par méthode Delphi à partir des critères américains †CO = cahier d’observation

Déroulement de l’étude – 2

1. Age 80 ans

2. Pathologie ou situation aiguë de la liste *

-Patient reçoit la feuille

d’information-Urgentiste remplit le CO† (p1-13)

Suivi à 6 mois des patients réalisé par l’ARC

Non proposé en réanimation

Proposé en réanimation

Réanimateur remplit le CO† (p1-13)

Admission en réanimation(CO† p14-15)

Non admis en réanimation (CO† p14-15)

SAU : ETUDE DES CRITERES REELS D’ADMISSION EN REANIMATION

ETUDE DU DEVENIR DES PATIENTS ADMISSIBLES EN REANIMATION

41

Au SAU : structuration du cahier d’observation• Information sur le patient (1) : critères d’inclusion• Information sur les médecins• Information sur le patient (2) : Maladies, traitements, nutrition, autonomie

(ADL de Katz)• Contexte social• Avis du patient et des proches• Gravité• Décision (proposition en réanimation, admission en réanimation)• Suivi hospitalier

Suivi des patients à six moisStatut vital, si vivant :

– Lieu de vie– Autonomie (ADL de Katz, comme au SAU)– Si le patient est capable de répondre : qualité de vie mesurée par une

partie du SF-36

Informations recueillies

42

Généralités

• 15 SAU Île de France• 1 an d’inclusion• 2643 patients de plus de 80 ans inclus• Age moyen : 87,4 ans (+/- 5,2) • Sexe féminin 62,7%• 74% des patients vivent à domicile, 24% en couple• Données manquantes sont rares

43

44

Selection of ICU admission criteria

Each item scored on a scale where1 :no t ap pro pria te

5 : ap p rop ria te ne ss u n cle ar9 : e xtre m e ly a pp ro pria te

Level of agreem ents tro ng : w ith in o ne in te rva l: 7 -9 , 4 -6 , o r 1 -3

fa ir: w ith in tw o in te rva lsp o o r: w ith in th ree in te rva ls

E lim ina tio n o f tw o ite m s a n ox ic co m a

a n d in trac ran ia l b le ed in g w ith h em ato m a

S e le ctio n o f 3 9 d e fin it ive c rite ria fo r IC U a d m iss ion

S e le ctio n o f 5 de fin it ive crite riafo r IC U ad m iss ion

S e lec tio n o f 30 e qu ivoca l crite riafo r IC U ad m iss ion

List of inclusion criteria for the study patients4 4 d e fin itive crite ria3 0 e qu ivoca l crite ria

ROUND 33 5 ite m s

ROUND 27 4 ite m s

ROUND 1 7 6 ite m s

3 0 e m e rg en cy p h ysic ia ns

7 6 ite m s fo r th e D e lp h i p roce ss

IC E -C U B stu d y ste e ring co m m ittee

S C C M lis t

45

Triage in the emergency room

• 1426 patients had definite admission criteria, – 441 (30.9%) were referred for ICU admission – 231/441 (52.4%) were admitted to the ICU.

• 1041 patients had equivocal admission criteria, – 181 (17.3%) were referred for ICU admission– 79/181 (43.6%) were admitted to the ICU.

46

Delphi vs real life

47

Multivariate analysis of factors associated with nonreferral to the ICU by emergency physicians

48

Results of ICE-CUB1

PLos ONE 7(4):e34387

49

Caractéristiques des patients

50

51

52

non oui

1339 8,2%

28,4% -0,62 (696)

6 month death

Hospital death

642 55,4% 79,7% -0,52 (88)

316 32,7% 47,5% -0,44 (115)

12 41,7% 58,3% -1,67 (3)

170 68,2% 86,5% -0,41 (16)

155 16,8% 40,6% 0,001 (69)

n

Decrease ADL score at 6 month

Mortality according to triage decision

n

Proposal

Too sick

YesNO

NONO Yes Yes

Too sick ICU proposal

ICU admission

6 month death

Hospital death

n

Decrease ADL score at 6 month

n

53

Analyse multivariée

54

Devenir en fonction de l’orientation

55

Variabilité du taux d’admission en fonction des centres

Apr 11, 2023 55

Adj

uste

d IC

U a

dmis

sion

rat

e

0

1

2

3

4

Hospital

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

56

Adjusted admission rate and outcome at 6 month)(mortality or one point loss in ADL score)

Apr 11, 2023 56

57

Adjusted admission rate and outcome for high activity centers (> 150 included patients)

58

59

Multivariate analysisDeath at 6 monthsIn-hospital

death

 1.53 (0.97-2.26)Decubitus ulcer (yes vs no)    

 0.82 (0.54-1.24)  Normal appearance (vs emaciated )

 2.59 (1.74-3.90)  Cancer (yes vs no)    

 0.85 (0.80-0.91) 0.79 (0.75-0.84) ADL per point

 1.67 (1.48-1.89) 1.87 (1.66-2.12) MPM (logit MPM without age centered) per point

 1.04 (1.02-1.06)  Age (grand mean centered) per year

OR(95%CI)

Outcome

OR(95%CI)

60

How to improve the triage process and the outcome for elderly?

61

1992 – 1995n = 348

2001 – 2004n = 373

p

Vasopressorsn (%)

83 (24) 176 (47) <.0001

Mechanical ventilationn (%)

163 (47) 263 (71) <.0001

RRT n (%)

8 (2) 58 (16) <.0001

After adjustment, mortality is reduced in the second period.

62

Improvement of prognosis over time

Ihra ICM 2012

63

Discrepencies between « declared « and « real » criteria considered by physicians for deciding admission in ICU

64

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Ambroise Paré

Avicenne

Bicêtre

Bichat

Cochin

HEGP

Jean Verdier

Lariboisière

Henri Mondor

André Grégoire

Pitié-Salpétrière

Saint-Antoine

Saint-Joseph

Tenon

Victor Dupouy

Urgence interne

Urgence senior

Réanimation interne

Réanimation senior

203 questionnaires : 58% d’urgentistes

83% de seniors

Phase I – 2Résultats : distribution des réponses

65

Ranking of the criteria according to physicians’ opinion using mean weight for each criterion obtained by AHP methodology

ED physicians ICU physicians

Effect Weight Rank Weight Rank

Severity 0,18231 1 0,10013 4

Dementia 0,10713 3 0,19123 1

Functional Status 0,11280 2 0,13100 3

Patient's wishes 0,10140 4 0,13550 2

Chronic illness 0,09057 5 0,09363 5

Decubitus ulcer 0,06851 7 0,07055 7

Position 0,06804 8 0,07087 6

Nutritional status 0,07489 6 0,05636 9

Family's wishes 0,05763 10 0,05641 8

Recent Hospitalization 0,06017 9 0,03083 11

Medication 0,04966 11 0,02990 12

Social context 0,02689 12 0,03359 10

66

Ranking of criteria associated with ICU eligibility in the multicenter study

ED physicians ICU physicians

Effect Wald/DF pRan

k Wald/DF pRan

k

Severity 66.38079<0.000

1 1 8.018060.0046

3 2

Functional Status 8.349150.0038

6 3 12.375600.0004

3 1

Family's wishes 10.438970.0000

0 2 4.670960.0028

9 3

Dementia 6.926960.0084

9 4 0.082860.7734

6 12

Patient's wishes 2.206140.0656

4 7 1.763140.1331

4 7

Nutritional status 1.440630.2287

4 10 2.965520.0307

0 4

Position 3.386080.0172

7 6 0.406040.7486

6 9

Chronic illness 1.626010.2022

6 9 2.704940.1000

4 5

Recent Hospitalization 1.91692

0.14706 8 0.97750

0.37625 8

Medication 0.743050.3886

8 11 0.115220.7342

8 10

Decubitus ulcer 0.636570.4249

5 12 0.102920.7483

5 11

Social context 4.442430.0350

6 5 2.181660.1396

6 6

67

L’avis des personnes âgées est-il recueilli avant l’admission en réanimation ? Résultat de l’étude Ice-CUB. J. Le Guen, A. Boumendil, D. Somme, M. Garrouste-Ogeas, B. Guidet.

40e congrès de la SRLF : Réanimation 2012 ; 21 ; 1. SO058

• 2115/2646 patients capables de consentir au soin• Avis des pts recherché dans 12,7% des cas• Avis favorable du pt augmentait le taux d’admission

(OR 2,4; p = 0.03)• Avis des proches

– Favorable : OR 3 ; p> 0.001

– Défavorable : OR 0,2 ; p < 0.0001

68

ICE-CUBII study

• Funding : French ministry of health: PHRC National• Prospective cluster randomized study• Two groups of ICUs

– Standard care– Intervention : all good candidates should be admitted in ICU

• Working Hypothesis: 6% mortality reduction at 6 months in the intervention ICUs.

• ICE-CUB1 study: subgroup of good candidates : 6 month mortality was 31%

• N patients to be included : 2802• 22 hospitals across France• Predicted inclusion period: 2 years

69

Conclusion

• Optimisation de la gestion des lits de réanimation• Recommandations partagées

– Données objectives– Critères de jugement du bien fondé de la décision

d’orientation• Mortalité• Autonomie• Qualité de vie• Charges pour les proches

• Réduction de l’hétérogénéité des pratiques

70