Risques de lrsquoExtubationEn Reacuteanimation

DU Ventilation Artificielle 2004

Uniteacute de Reacuteanimation - Deacutepartement drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation DAR BReacuteanimation - Deacutepartement drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation DAR B

Hocircpital Saint-Eloi CHU MONTPELLIER 34000Hocircpital Saint-Eloi CHU MONTPELLIER 34000

Samir JABER

Risques de lrsquoExtubationEn Reacuteanimation

DU Ventilation Artificielle 2004

Uniteacute de Reacuteanimation - Deacutepartement drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation DAR BReacuteanimation - Deacutepartement drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation DAR B

Hocircpital Saint-Eloi CHU MONTPELLIER 34000Hocircpital Saint-Eloi CHU MONTPELLIER 34000

Samir JABER

bull Extubation (ablation de la sonde) sevrage ventilatoire

bull Echec de lrsquoextubation = Echec du sevrage

Introduction

Reacuteintubation preacutecoce 24 - 72 h 2 - 25

Surmorbiditeacute et surmortaliteacute (Epstein ICM 2002)

bull Identification des patients agrave risque drsquoeacutechec drsquoextubation

bull Peacuteriode post-extubation = prise en charge

bull Physiopathologie des causes de lrsquoeacutechec de lrsquoextubation

Introduction

Deacuteseacutequilibre Capaciteacute des muscles

respiratoires

- Travail respiratoire- Obstruction des voies aeacuteriennes- Toux inadeacutequate- Secreacutetions excessives- Enceacutephalopathie- Dysfonction cardiaque

Facteurs associeacutes agrave une augmentation

du risque drsquoeacutechec drsquoextubation

1 Age gt 70 ans2 Dureacutee de la ventilation avant extubation3 Aneacutemie lt 10 gdl Hct lt 304 Seacuteveacuteriteacute de la pathologie au moment de lrsquoextubation5 Utilisation drsquoune seacutedation IV continue6 Neacutecessiteacute drsquoun transport en dehors de la reacuteanimation7 Extubation non programmeacutee

Extubation failure magnitude of the problem impact on outcomes and prevention

Robert C Rothaar and Scott K EpsteinCurrent Opinion in Critical Care 2003 959ndash66

Preacutediction de leacutechec de lextubation

bull Dyspneacutee laryngeacutee 2 - 16

Inteacuterecirct de lrsquoeacutevaluation de la permeacuteabiliteacute des voies

aeacuteriennes post-extubation TEST DE FUITE

Darmon Anesthesiology 92

Ho ICM 96

bull Reacuteintubation en urgence 25 -80 Miller Chest 96

De Bast ICM 2002

Test de fuite

Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)

bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation

bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee

bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet

Volume ExpireacuteEnregistreacute

InfeacuterieurVolume inspireacute

VOLUMEExpireacute

Non-enregistreacute= fuites

FUITES + + + FUITES = 0

InflammationŒdegravemehellip

Fuites autour du ballonnet

deacutegonfleacute

Volume ExpireacuteEnregistreacute

eacutegalVolume inspireacute

Test de fuite

REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE

bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)

- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)

- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)

Test de fuite

bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99

bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes

Test de fuite

bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99

Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)

Test de fuite

- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)

- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)

- Toutes les extubations- Toutes les extubations

- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales

- Test de fuite- Test de fuite

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005

A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc

2377

6238

0027

Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001

Paramegravetres agrave lrsquoadmission

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Risques de lrsquoExtubationEn Reacuteanimation

DU Ventilation Artificielle 2004

Uniteacute de Reacuteanimation - Deacutepartement drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation DAR BReacuteanimation - Deacutepartement drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation DAR B

Hocircpital Saint-Eloi CHU MONTPELLIER 34000Hocircpital Saint-Eloi CHU MONTPELLIER 34000

Samir JABER

bull Extubation (ablation de la sonde) sevrage ventilatoire

bull Echec de lrsquoextubation = Echec du sevrage

Introduction

Reacuteintubation preacutecoce 24 - 72 h 2 - 25

Surmorbiditeacute et surmortaliteacute (Epstein ICM 2002)

bull Identification des patients agrave risque drsquoeacutechec drsquoextubation

bull Peacuteriode post-extubation = prise en charge

bull Physiopathologie des causes de lrsquoeacutechec de lrsquoextubation

Introduction

Deacuteseacutequilibre Capaciteacute des muscles

respiratoires

- Travail respiratoire- Obstruction des voies aeacuteriennes- Toux inadeacutequate- Secreacutetions excessives- Enceacutephalopathie- Dysfonction cardiaque

Facteurs associeacutes agrave une augmentation

du risque drsquoeacutechec drsquoextubation

1 Age gt 70 ans2 Dureacutee de la ventilation avant extubation3 Aneacutemie lt 10 gdl Hct lt 304 Seacuteveacuteriteacute de la pathologie au moment de lrsquoextubation5 Utilisation drsquoune seacutedation IV continue6 Neacutecessiteacute drsquoun transport en dehors de la reacuteanimation7 Extubation non programmeacutee

Extubation failure magnitude of the problem impact on outcomes and prevention

Robert C Rothaar and Scott K EpsteinCurrent Opinion in Critical Care 2003 959ndash66

Preacutediction de leacutechec de lextubation

bull Dyspneacutee laryngeacutee 2 - 16

Inteacuterecirct de lrsquoeacutevaluation de la permeacuteabiliteacute des voies

aeacuteriennes post-extubation TEST DE FUITE

Darmon Anesthesiology 92

Ho ICM 96

bull Reacuteintubation en urgence 25 -80 Miller Chest 96

De Bast ICM 2002

Test de fuite

Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)

bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation

bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee

bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet

Volume ExpireacuteEnregistreacute

InfeacuterieurVolume inspireacute

VOLUMEExpireacute

Non-enregistreacute= fuites

FUITES + + + FUITES = 0

InflammationŒdegravemehellip

Fuites autour du ballonnet

deacutegonfleacute

Volume ExpireacuteEnregistreacute

eacutegalVolume inspireacute

Test de fuite

REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE

bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)

- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)

- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)

Test de fuite

bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99

bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes

Test de fuite

bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99

Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)

Test de fuite

- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)

- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)

- Toutes les extubations- Toutes les extubations

- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales

- Test de fuite- Test de fuite

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005

A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc

2377

6238

0027

Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001

Paramegravetres agrave lrsquoadmission

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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bull Extubation (ablation de la sonde) sevrage ventilatoire

bull Echec de lrsquoextubation = Echec du sevrage

Introduction

Reacuteintubation preacutecoce 24 - 72 h 2 - 25

Surmorbiditeacute et surmortaliteacute (Epstein ICM 2002)

bull Identification des patients agrave risque drsquoeacutechec drsquoextubation

bull Peacuteriode post-extubation = prise en charge

bull Physiopathologie des causes de lrsquoeacutechec de lrsquoextubation

Introduction

Deacuteseacutequilibre Capaciteacute des muscles

respiratoires

- Travail respiratoire- Obstruction des voies aeacuteriennes- Toux inadeacutequate- Secreacutetions excessives- Enceacutephalopathie- Dysfonction cardiaque

Facteurs associeacutes agrave une augmentation

du risque drsquoeacutechec drsquoextubation

1 Age gt 70 ans2 Dureacutee de la ventilation avant extubation3 Aneacutemie lt 10 gdl Hct lt 304 Seacuteveacuteriteacute de la pathologie au moment de lrsquoextubation5 Utilisation drsquoune seacutedation IV continue6 Neacutecessiteacute drsquoun transport en dehors de la reacuteanimation7 Extubation non programmeacutee

Extubation failure magnitude of the problem impact on outcomes and prevention

Robert C Rothaar and Scott K EpsteinCurrent Opinion in Critical Care 2003 959ndash66

Preacutediction de leacutechec de lextubation

bull Dyspneacutee laryngeacutee 2 - 16

Inteacuterecirct de lrsquoeacutevaluation de la permeacuteabiliteacute des voies

aeacuteriennes post-extubation TEST DE FUITE

Darmon Anesthesiology 92

Ho ICM 96

bull Reacuteintubation en urgence 25 -80 Miller Chest 96

De Bast ICM 2002

Test de fuite

Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)

bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation

bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee

bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet

Volume ExpireacuteEnregistreacute

InfeacuterieurVolume inspireacute

VOLUMEExpireacute

Non-enregistreacute= fuites

FUITES + + + FUITES = 0

InflammationŒdegravemehellip

Fuites autour du ballonnet

deacutegonfleacute

Volume ExpireacuteEnregistreacute

eacutegalVolume inspireacute

Test de fuite

REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE

bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)

- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)

- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)

Test de fuite

bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99

bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes

Test de fuite

bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99

Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)

Test de fuite

- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)

- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)

- Toutes les extubations- Toutes les extubations

- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales

- Test de fuite- Test de fuite

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005

A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc

2377

6238

0027

Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001

Paramegravetres agrave lrsquoadmission

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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bull Physiopathologie des causes de lrsquoeacutechec de lrsquoextubation

Introduction

Deacuteseacutequilibre Capaciteacute des muscles

respiratoires

- Travail respiratoire- Obstruction des voies aeacuteriennes- Toux inadeacutequate- Secreacutetions excessives- Enceacutephalopathie- Dysfonction cardiaque

Facteurs associeacutes agrave une augmentation

du risque drsquoeacutechec drsquoextubation

1 Age gt 70 ans2 Dureacutee de la ventilation avant extubation3 Aneacutemie lt 10 gdl Hct lt 304 Seacuteveacuteriteacute de la pathologie au moment de lrsquoextubation5 Utilisation drsquoune seacutedation IV continue6 Neacutecessiteacute drsquoun transport en dehors de la reacuteanimation7 Extubation non programmeacutee

Extubation failure magnitude of the problem impact on outcomes and prevention

Robert C Rothaar and Scott K EpsteinCurrent Opinion in Critical Care 2003 959ndash66

Preacutediction de leacutechec de lextubation

bull Dyspneacutee laryngeacutee 2 - 16

Inteacuterecirct de lrsquoeacutevaluation de la permeacuteabiliteacute des voies

aeacuteriennes post-extubation TEST DE FUITE

Darmon Anesthesiology 92

Ho ICM 96

bull Reacuteintubation en urgence 25 -80 Miller Chest 96

De Bast ICM 2002

Test de fuite

Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)

bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation

bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee

bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet

Volume ExpireacuteEnregistreacute

InfeacuterieurVolume inspireacute

VOLUMEExpireacute

Non-enregistreacute= fuites

FUITES + + + FUITES = 0

InflammationŒdegravemehellip

Fuites autour du ballonnet

deacutegonfleacute

Volume ExpireacuteEnregistreacute

eacutegalVolume inspireacute

Test de fuite

REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE

bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)

- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)

- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)

Test de fuite

bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99

bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes

Test de fuite

bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99

Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)

Test de fuite

- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)

- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)

- Toutes les extubations- Toutes les extubations

- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales

- Test de fuite- Test de fuite

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005

A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc

2377

6238

0027

Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001

Paramegravetres agrave lrsquoadmission

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Facteurs associeacutes agrave une augmentation

du risque drsquoeacutechec drsquoextubation

1 Age gt 70 ans2 Dureacutee de la ventilation avant extubation3 Aneacutemie lt 10 gdl Hct lt 304 Seacuteveacuteriteacute de la pathologie au moment de lrsquoextubation5 Utilisation drsquoune seacutedation IV continue6 Neacutecessiteacute drsquoun transport en dehors de la reacuteanimation7 Extubation non programmeacutee

Extubation failure magnitude of the problem impact on outcomes and prevention

Robert C Rothaar and Scott K EpsteinCurrent Opinion in Critical Care 2003 959ndash66

Preacutediction de leacutechec de lextubation

bull Dyspneacutee laryngeacutee 2 - 16

Inteacuterecirct de lrsquoeacutevaluation de la permeacuteabiliteacute des voies

aeacuteriennes post-extubation TEST DE FUITE

Darmon Anesthesiology 92

Ho ICM 96

bull Reacuteintubation en urgence 25 -80 Miller Chest 96

De Bast ICM 2002

Test de fuite

Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)

bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation

bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee

bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet

Volume ExpireacuteEnregistreacute

InfeacuterieurVolume inspireacute

VOLUMEExpireacute

Non-enregistreacute= fuites

FUITES + + + FUITES = 0

InflammationŒdegravemehellip

Fuites autour du ballonnet

deacutegonfleacute

Volume ExpireacuteEnregistreacute

eacutegalVolume inspireacute

Test de fuite

REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE

bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)

- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)

- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)

Test de fuite

bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99

bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes

Test de fuite

bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99

Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)

Test de fuite

- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)

- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)

- Toutes les extubations- Toutes les extubations

- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales

- Test de fuite- Test de fuite

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005

A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc

2377

6238

0027

Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001

Paramegravetres agrave lrsquoadmission

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Preacutediction de leacutechec de lextubation

bull Dyspneacutee laryngeacutee 2 - 16

Inteacuterecirct de lrsquoeacutevaluation de la permeacuteabiliteacute des voies

aeacuteriennes post-extubation TEST DE FUITE

Darmon Anesthesiology 92

Ho ICM 96

bull Reacuteintubation en urgence 25 -80 Miller Chest 96

De Bast ICM 2002

Test de fuite

Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)

bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation

bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee

bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet

Volume ExpireacuteEnregistreacute

InfeacuterieurVolume inspireacute

VOLUMEExpireacute

Non-enregistreacute= fuites

FUITES + + + FUITES = 0

InflammationŒdegravemehellip

Fuites autour du ballonnet

deacutegonfleacute

Volume ExpireacuteEnregistreacute

eacutegalVolume inspireacute

Test de fuite

REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE

bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)

- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)

- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)

Test de fuite

bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99

bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes

Test de fuite

bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99

Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)

Test de fuite

- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)

- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)

- Toutes les extubations- Toutes les extubations

- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales

- Test de fuite- Test de fuite

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005

A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc

2377

6238

0027

Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001

Paramegravetres agrave lrsquoadmission

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Test de fuite

Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)

bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation

bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee

bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet

Volume ExpireacuteEnregistreacute

InfeacuterieurVolume inspireacute

VOLUMEExpireacute

Non-enregistreacute= fuites

FUITES + + + FUITES = 0

InflammationŒdegravemehellip

Fuites autour du ballonnet

deacutegonfleacute

Volume ExpireacuteEnregistreacute

eacutegalVolume inspireacute

Test de fuite

REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE

bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)

- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)

- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)

Test de fuite

bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99

bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes

Test de fuite

bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99

Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)

Test de fuite

- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)

- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)

- Toutes les extubations- Toutes les extubations

- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales

- Test de fuite- Test de fuite

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005

A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc

2377

6238

0027

Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001

Paramegravetres agrave lrsquoadmission

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Volume ExpireacuteEnregistreacute

InfeacuterieurVolume inspireacute

VOLUMEExpireacute

Non-enregistreacute= fuites

FUITES + + + FUITES = 0

InflammationŒdegravemehellip

Fuites autour du ballonnet

deacutegonfleacute

Volume ExpireacuteEnregistreacute

eacutegalVolume inspireacute

Test de fuite

REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE

bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)

- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)

- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)

Test de fuite

bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99

bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes

Test de fuite

bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99

Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)

Test de fuite

- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)

- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)

- Toutes les extubations- Toutes les extubations

- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales

- Test de fuite- Test de fuite

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005

A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc

2377

6238

0027

Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001

Paramegravetres agrave lrsquoadmission

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Test de fuite

REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE

bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)

- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)

- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)

Test de fuite

bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99

bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes

Test de fuite

bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99

Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)

Test de fuite

- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)

- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)

- Toutes les extubations- Toutes les extubations

- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales

- Test de fuite- Test de fuite

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005

A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc

2377

6238

0027

Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001

Paramegravetres agrave lrsquoadmission

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Test de fuite

bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99

bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes

Test de fuite

bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99

Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)

Test de fuite

- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)

- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)

- Toutes les extubations- Toutes les extubations

- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales

- Test de fuite- Test de fuite

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005

A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc

2377

6238

0027

Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001

Paramegravetres agrave lrsquoadmission

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Test de fuite

bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor

bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99

Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)

Test de fuite

- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)

- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)

- Toutes les extubations- Toutes les extubations

- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales

- Test de fuite- Test de fuite

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005

A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc

2377

6238

0027

Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001

Paramegravetres agrave lrsquoadmission

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Test de fuite

- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)

- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)

- Toutes les extubations- Toutes les extubations

- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales

- Test de fuite- Test de fuite

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005

A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc

2377

6238

0027

Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001

Paramegravetres agrave lrsquoadmission

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005

A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc

2377

6238

0027

Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001

Paramegravetres agrave lrsquoadmission

Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Test de fuite

CONTROLE(n = 99)

STRIDOR(n = 13)

p

Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001

Valeur absolue (ml)

Rapport ()

372 170

56 20

59 92

9 13

lt 0001

lt 0001

Paramegravetres durant lrsquohospitalisation

Fuites

Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

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09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Test de fuite

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

egat

ive

Fra

ctio

n (S

ensi

tivity

)

Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1

True Negative Fraction (1-Specificity)

Tru

e N

eg

ati

ve

Fra

cti

on

(S

en

sit

ivit

y)

Cuff-leak 12

Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95

VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98

Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

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40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

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40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Test de fuite

25

50

0

0

1

-1

1

2

0

15

30

0

Paw(cmH2

O)

Deacutebit

(Ls)

Volume

(L)

Pression

ballonnet

(cmH2O)

Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet

Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites

Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo

Auteur Extubationsn

Stridor

Seuilfuite

Sensibilteacute

Speacutecificiteacute

Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95

Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation

78 90 11

Anestheacutesie vs Reacuteanimation

Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation

1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)

2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)

3 Volume des seacutecreacutetions

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

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40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

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VNI Standard

Reacuteintubationns

0

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60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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797

581

2325

38

29

Deacutebit exp-toux (lmin)

Seacutecretions (mlh)

Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)

Succegraves

Echeacutec

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

p=003

p=07

p=00008

Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

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40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004

Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation

bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale

responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip

bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet

et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)

drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc

n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)

Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13

Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16

IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16

IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003

GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

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o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN

PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE

2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)

25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg

Jaber et coll SRLF 2001

RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

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100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

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40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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RESULTATSRESULTATS

P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients

PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS

PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002

Jaber et coll SRLF 2001

A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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A retenir

En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage

- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes

- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation

- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation

Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

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40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

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80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

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80

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VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Assistance respiratoire post-extubation

Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)

Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)

programmeacutee

Auto-extubation

Extubation accidentelle

Non programmeacutee

Post-extubation

lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

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40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives

bull Incidence 10 (5 agrave 15)

1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)

1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()

bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction

minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98

28284 extubations programmeacutees (10)

minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98

minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation

2759 en VC 82 de reacuteintubation

Auto-Extubation

- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

10

15

20

Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo

trop basse = VA trop prolongeacutee

minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures

minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98

Auto-Extubation

VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

5

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15

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Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

40

60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

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o

f p

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nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

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plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

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elat

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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO

0

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Hilbert(n = 60)ERJ 98

Nava(n = 50)

Ann Intern Med 98

Girault(n = 33)

AJRCCM 99

Sevrage-AI Sevrage-VNI

Dureacutee de

lrsquointubation(j)

Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

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60

80

100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

11

12

Standard(n = 42)

12

16

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VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

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100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

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50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

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plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Assistance respiratoire post-extubation VNI

Echec intubation (plt005)

Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)

VNI

Standard

21

50

0

20

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60

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100

VNI(n = 24)

Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI

VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

Respiratoire

Divers

VNI(n = 39)

16

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Standard(n = 42)

12

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VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

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VNI Standard

Reacuteintubationns

0

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VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

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nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

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180

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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

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H2O

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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

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HeO2 AirO2

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Air Heacutelium Heacutelium Air

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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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VNI en post-extubation

bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients

Causes de lrsquoIRA

Cardiaque

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Divers

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16

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12

Standard(n = 42)

12

16

14

VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O

PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O

VNI en post-extubation

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

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60

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100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

10

20

30

40

50

o

f p

atie

nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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VNI en post-extubation

0

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VNI Standard

Reacuteintubationns

0

20

40

60

80

100

VNI Standard

Mortaliteacutens

Au total pas de diffeacuterence

VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

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o

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nts

Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

140

180

220

Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

PTP

Pdi

cm

H2O

sm

in

ns

ns

plt005 plt005

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

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co

nfo

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espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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VNI en post-extubation

bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg

- MV gt 72 hrs

- gt 1 failed weaning attempt

- excessive secretion

- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to

- standard medical therapy (n=38)

- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

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Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

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HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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VNI en post-extubation

Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001

0

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Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality

CT NIMV

p = 003

p = 002NS

Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

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-2

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HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees

Augmentation de lrsquoeffort respiratoire

Peacuteriode post-extubation situation critique

Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene

Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation

bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

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HeO2 AirO2

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Air Heacutelium Heacutelium Air

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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)

bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Effort des muscles respiratoires (PTP)

avant lrsquoextubation (piegravece en T)

avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene

100

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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)

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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation

Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]

Score relatif de comfort

-2

-1

0

1

2

HeO2 AirO2

plt0001 n =18 pts

Air Heacutelium Heacutelium Air

Sco

re r

elat

if de

co

nfo

rt r

espi

rato

ire

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute

bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires

- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative

groupe de patient

seacutelectionneacute

(agrave mieux deacuteterminer)

- Ventilation non invasive (VNI)

- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)

- Corticotheacuterapie

bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)

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