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Prise en charge de la FA aux urgences(Recommandations SFMU – SFC)
Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU)
•Pierre Taboulet, CHU Saint-Louis, Paris
•Olivier Ganansia, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Paris
•Jonathan Duchenne. Centre hospitalier Henri Mondor d’Aurillac
•Hugues Lefort, Brigade de sapeurs-pompiers de Paris
•Caroline Zanker, Groupe hospitalier HEGP
•Patricia Jabre, SAMU de Paris
•Commission des référentiels SFMU, relecteurs SFMU
Société Française de Cardiologie (SFC)
•Jean-Marc Davy, CHRU Arnaud de Villeneuve, Montpellier
•Jean-Yves Le Heuzey, Cardiologie, Hôpital Georges Pompidou, Paris
1
Commission référentiels
Fibrillation atriale(x foyers)
Flutter atrial(macroréentrée)
T. atriale focale(1 foyer)
P. Taboulet
Tachycardies atriales Classification
1 – Évaluation initiale
Le « quoi » ?
précisions rythmologiques
Le « comment » ?
facteur déclenchant
Le « quand » ?
la durée de la FA
Le « combien » ?
conséquences
Le « qui » ?
terrain et traitement
➔ Le score CHA2DS2‐VASc d’un patient en FA doit etre calcule et figurer
dans le dossier medical lorsqu’un traitement antithrombotique est envisage
ou modifie en medecine d’urgence (SFMU/SFC, classe I).
Incidence annuelle d’AVC entre < 1 % et > 20 %
respectivement 0,8 ; 2,0 ; 3,7 ; 5,9 ; 9,3 ; 15,3 ; 19,7 ; 21,5 ; 22,4 ; 23,6 % [22]
➔ Nous recommandons que le score de risque hemorragique d’un patient en
FA (ex. : le score HAS‐BLED) soit calcule et figure dans le dossier medical
lorsqu’un traitement antithrombotique est envisage ou modifie en medecine
d’urgence (SFMU/SFC, classe IIa).
M. Palpitant (47 ans, 70 Kg)
Malaise nocturne isolé avec palpitations
Premier épisode, examen normal
----
TA 130/65; FR 20/mn; Sat. O2 99%
----
As4b45
Malaise nocturne isolé avec palpitations
Premier épisode, examen normal
TA 130/65; FR 20/mn; Sat. O2 99%
Créat (mM/l) K (mM/l) Probnp Hb (g/dL) Chadsvasc Hasbled
90 3,8 14 0 0
Divers
Ralentir
Cardioversion
Anticoagulant
ECG: FA à QRS normaux 158/mn
FA ≤ 48 h bien tolérée
M. Palpitant (47 ans, 70 Kg)
➔ En cas de FA bien toleree, inaugurale ou recidivante, une echographie
clinique dans la SU est souhaitable pour faciliter la prise en charge initiale
du patient et son orientation (SFMU/SFC, classe IIb).
M. Palpitant (47 ans, 70 Kg)
Malaise nocturne isolé avec palpitations
Premier épisode, examen normal
TA 130/65; FR 20/mn; Sat. O2 99%
ECG: FA à QRS normaux 158/mn
Écho cœur: FEVG conservée
FA ≤ 48 h bien tolérée sur cœur sain
Divers
Ralentir
Cardioversion
Anticoagulant
[FEVG normale : BB- ou inhibiteur Ca IV]
Cardioversion
M. Palpitant (47 ans, 70 Kg)
Non
FA de début récent
Stratégie conventionnelle Début de la FA < 48 h
Oui
Cardioversion
Rythme sinusal
ACO
à long terme
Stratégie ETO
Non Oui
Évaluer si un ACO à long terme est indiqué4
≥ 3 semaines d’ACO
Facteurs de risque
Anticoagulation
FA
FA éligible pour une cardioversion
4 semaines d’anticoagulation3
Héparine1
Cardioversion2
Rythme sinusal
Pas d’ACO à long terme3
Non
OuiFacteurs de
risque
FA
12
ESC 2010
Cardioversion en médecine d’urgence
Un protocole de cardioversion d’une FA doit etre disponible dans
chaque structure de medecine d’urgence (SFMU/SFC, classe I).
Une cardioversion électrique immédiate est recommandée, en
cas de FA associée à une ischémie myocardique aiguë, une
hypotension symptomatique, une angine de poitrine ou une
défaillance cardiaque, lorsque les mesures pharmacologiques ne
permettent pas de corriger promptement une fréquence cardiaque
rapide (ESC, classe I)
En cas de FA de durée clairement de moins de 48 heures, une
cardioversion électrique ou pharmacologique doit être envisagée,
pour orienter la stratégie ultérieure ambulatoire vers un contrôle du
rythme (ESC, classe IIa)
Le traitement des facteurs favorisants ou des causes réversibles
(hypoxie, hypovolémie, HTA, troubles ioniques, anémie, etc.) est
recommande avant d’initier un medicament antiarythmique (AHA,
classe I)
L’amiodarone IV est recommandée en présence d’une
cardiopathie structurelle (ESC, classe I); sinon flécaïnide envisageable
Malaise nocturne isolé avec palpitations
Premier épisode, examen normal
TA 130/65; FR 20/mn; Sat. O2 99%
Divers
Ralentir
Cardioversion Si FA persiste : CEE ou antiarythmique avant 48ème h
flécaïnide (I) ou amiodarone (I)
Anticoagulant
ECG: FA à QRS normaux 158/mn
Écho cœur: FEVG conservée
FA ≤ 48 h bien tolérée sur cœur sain
M. Palpitant (47 ans, 70 Kg)
Malaise nocturne isolé avec palpitations
Premier épisode, examen normal
TA 130/65; FR 20/mn; Sat. O2 99%
Divers
Ralentir
Cardioversion Si FA persiste : CEE ou antiarythmique avant 48ème h
flécaïnide (I) ou amiodarone (I)
Anticoagulant ACG péricardioversion : héparine (HBPM) ou ACO
Si rythme sinusal : ACG (recommandé 4 semaines)
Si FA persiste > 48ème h
- ACO 3-4 semaines (cardioversion envisagée)
- Rien (Chadsvasc 0)
ECG: FA à QRS normaux 150/mn
Écho cœur: FEVG conservée
FA ≤ 48 h bien tolérée sur cœur sain
M. Palpitant (47 ans, 70 Kg)
M. Palpitant (47 ans, 70 Kg)
H1 après arrivée (post flécaïnide)
M. Acidose (50 ans, 70 Kg)
AS4b24
FC 175/mn
Polypnée, fièvre, diarrhée, acidocétose diabétique
TA 90/55; FR 30/mn; Sat. O2 98%, FC 175 bpm
Examen clinique: souffle systolique
M. Acidose (50 ans, 70 Kg)
Polypnée, fièvre, diarrhée, acidocétose diabétique
TA 90/55; FR 30/mn; Sat. O2 98%, FC 175 bpm
Examen clinique: souffle systolique
ECG: FA à QRS normaux 175/mn
Créat (mM/l) K (mM/l) Probnp Hb (g/dL) Chadsvasc Hasbled
135 (57) 3,8 - 16 1 0
Divers
Ralentir
Cardioversion
Anticoagulant
FA + facteur déclenchant (ACD)
Remplissage (écho guidée), KCl, Insuline
Si FC reste rapide > 110/min
Fibrillation atriale avec fréquence cardiaque ≥ 110 bpm
Fréquence cardiaque entre 80 et 100 bpm
Poursuivre la thérapeutique par voie orale
Hémodynamique
InstableInsuffisance cardiaque
ou hypotensionBonne tolérance
FEVG altérée1FEVG préservée
Bêtabloquant
ß1-sélectif3
Bêtabloquant ou
inhibiteur calcique2
Amiodarone6
Digoxine5
Classe I
Classe IIa
19
M. Acidose (50 ans, 70 Kg)
Polypnée, fièvre, diarrhée, acidocétose diabétique
TA 90/55; FR 30/mn; Sat. O2 98%, FC 175 bpm
Examen clinique: souffle systolique
ECG: FA à QRS normaux 175/mn
Créat (mM/l) K (mM/l) Probnp Hb (g/dL) Chadsvasc Hasbled
135 (57) 3,8 - 16 1 0
Divers Remplissage (écho guidée), KCl, Insuline
Ralentir
Cardioversion
Anticoagulant
FA + facteur déclenchant (ACD)
Remplissage (écho guidée), KCl, Insuline
FEVG normale : BB- ou inhibiteur Ca IV
Discuter à J1
M. Acidose (50 ans, 70 Kg)
Polypnée, fièvre, diarrhée, acidocétose diabétique
TA 90/55; FR 30/mn; Sat. O2 98%, FC 175 bpm
Examen clinique: souffle systolique
ECG: FA à QRS normaux 175/mn
Créat (mM/l) K (mM/l) Probnp Hb (g/dL) Chadsvasc Hasbled
135 (57) 3,8 - 16 1 0
Divers
Ralentir
Cardioversion
Anticoagulant
FA + facteur déclenchant (ACD)
Remplissage (écho guidée), KCl, Insuline
FEVG normale : BB- ou inhibiteur Ca IV
Discuter à J1
Héparine péricardioversion*
AS4b24ter
P. Taboulet
Rythme sinusal 96/mn
Correction facteur déclenchantSérum physiologique (2 litres en 4 heures)
KCl et insuline rapide
M. Acidose (50 ans, 70 Kg)
Mme OAP (62 ans, 90 Kg)
Dyspnée progressive stade III NYHA
Cardiomyopathie dilatée (post cancer sein)
TA 130/75; FR 32/mn; Sat. O2 90%
Crépitants ++/++; pas de signes droits
J7a7
RX thorax: CMG + OAP
Mme OAP (62 ans, 90 Kg)
Dyspnée progressive stade III NYHA
Cardiomyopathie dilatée (post cancer sein)
TA 130/75; FR 32/mn; Sat. O2 90%
Crépitants ++/++; pas de signes droits
ECG: FA à QRS normaux 150/mn
Écho cœur: FEVG 35%
Créat (mM/l) K (mM/l) Probnp Hb (g/dL) Chadsvasc Hasbled
90 4,2 5 000 14
Divers
Ralentir
Cardioversion
Anticoagulant
FA (non datable) + cardiopathie décompensée
Fibrillation atriale avec fréquence cardiaque ≥ 110 bpm
Hémodynamique
Instable
Fréquence cardiaque entre 80 et 100 bpm
Poursuivre la thérapeutique par voie orale
Digoxine IV
ou amiodarone IV4
Insuffisance cardiaque
ou hypotensionBonne tolérance
Classe I
Classe IIa
27
Mme OAP (62 ans, 90 Kg)
Dyspnée progressive stade III NYHA
Cardiomyopathie dilatée (post cancer sein)
TA 130/75; FR 32/mn; Sat. O2 90%
Crépitants ++/++; pas de signes droits
ECG: FA à QRS normaux 150/mn
Écho cœur: FEVG 35%
Divers Oxygène, diurétiques, K, trinitrine
Ralentir Si FC ≥ 100/mn : digoxine IV (I) ou amiodarone (I)
Cardioversion
Anticoagulant
FA (non datable) + cardiopathie décompensée
Mme OAP (62 ans, 90 Kg)
Dyspnée progressive stade III NYHA
Cardiomyopathie dilatée (post cancer sein)
TA 130/75; FR 32/mn; Sat. O2 90%
Crépitants ++/++; pas de signes droits
ECG: FA à QRS normaux 150/mn
Écho cœur: FEVG 35%
Divers Oxygène, diurétiques, K, trinitrine
Ralentir FC ≥ 100/mn : digoxine IV (I) ou/et amiodarone (I)
Cardioversion Si aggravation : CEE (I) ou amiodarone (IIa)
Anticoagulant
FA (non datable) + cardiopathie décompensée
FA valvulaire1
< 65 ans et FA isolée2 (incluant les femmes)
Pas de traitement
antithrombotiqueAVK
Oui
OuiNon
Évaluer le risque thromboembolique
(score CHA2DS2-VASc)
Non
≥ 210
AOD
Évaluer le risque hémorragique
(score HAS-BLED)4
Prendre en compte le patient
et ses préférences5
Anticoagulation orale3
Fibrillation atriale
ESC 2010
30
1. Valvulopathie mitrale
rhumatismale ou prothèse
valvulaire (cf. texte)
2. Sans HTA et sans histoire
clinique ou anomalie
échographique en faveur d’une
maladie cardiovasculaire
3. En cas de score CHA2DS2-
VASc = 1, la décision
d’anticoagulation peut être différée
en médecine d’urgence jusqu’à
l’avis du cardiologue ou du
médecin référent
4. Un score HAS-BLED ≥ 3
indique un « risque élevé » de
saignement avec des AVK ou de
l’aspirine
5. Une antiagrégation avec
aspirine plus clopidogrel, ou –
moins efficacement – aspirine
seule, doit être considérée pour les
patients qui refusent toute
anticoagulation orale ou qui ne
peuvent tolérer une anticoagulation
pour des raisons autres
qu’hémorragiques
Mme OAP (62 ans, 90 Kg)
Dyspnée progressive stade III NYHA
Cardiomyopathie dilatée (post cancer sein)
TA 130/75; FR 32/mn; Sat. O2 90%
Crépitants ++/++; pas de signes droits
ECG: FA à QRS normaux 150/mn
Écho cœur: FEVG 35%
Divers Oxygène, diurétiques, K, trinitrine
Ralentir Si FC ≥ 100/mn : digoxine IV (I) ou amiodarone (I)
Cardioversion Si aggravation : CEE (I) ou amiodarone (IIa)
Anticoagulant
FA (non datable) + cardiopathie décompensée
Mme OAP (62 ans, 90 Kg)
Dyspnée progressive stade III NYHA
Cardiomyopathie dilatée (post cancer sein)
TA 130/75; FR 32/mn; Sat. O2 90%
Crépitants ++/++; pas de signes droits
ECG: FA à QRS normaux 150/mn
Écho cœur: FEVG 35%
Divers Oxygène, diurétiques, K, trinitrine
Ralentir Si FC ≥ 100/mn : digoxine IV (I) ou amiodarone (I)
Cardioversion Si aggravation : CEE (I) ou amiodarone (IIa)
Anticoagulant ACG
ACO (AOD ou AVK)
[Héparine type HBPM (éventuellement J1/J2)]
FA (non datable) + cardiopathie décompensée
Mme vertige (78 ans, 70 Kg)
Vertige et trouble de la marche avec nausées
HTA, diabète, athérome aortique
TA 160/75; FR 20/mn; Sat. O2 95%
Bisoprolol 5 mg, aspirine 75 mg, Biprétérax®
Examen clinique: RAS
J7a7
Flutter/FA avec FC 76 bpm et HVG
Mme vertige (78 ans, 70 Kg)
Vertige et trouble de la marche avec nausées
HTA, diabète, athérome aortique
TA 160/75; FR 20/mn; Sat. O2 95%
Bisoprolol 5 mg, aspirine 75 mg, Biprétérax®
ECG: FA à QRS HVG 70/mn
Écho cœur: HVG et FEVG conservée
Créat (mM/l) K (mM/l) Probnp Hb (g/dL) Chadsvasc Hasbled
135 (33) 3,8 10 2
Divers
Ralentir
Cardioversion
Anticoagulant
FA + suspicion d’AIT
Divers Arrêt aspirine
Ralentir
Cardioversion
Anticoagulant Héparine ou AOD (QSP)
6-8
Les recommandations européennes préconisent en 2012 le choix d’un AOD de
préférence aux AVK en dehors des contre-indications (ESC, classe IIa).
------------
Les recommandations nord-américaines préconisent en 2014 les deux options
(coumadine ou AOD), sans émettre de préférence (AHA, classe I)
Mme cardioversion 65 ans, 60 Kg
1ère crise brutale de palpitations
Maladie thrombo-embolique sous AVK
TA 90/55; FR 30/mn; Sat. O2 89%
Examen clinique: OAP
Mme cardioversion 65 ans, 60 Kg
1ère crise brutale de palpitations
Maladie thrombo-embolique sous AVK
TA 90/55; FR 30/mn; Sat. O2 89%
Examen clinique: OAP
ECG: FA rapide BBG
RX thorax: OAP
Echo: FEVG incalculable ou altérée
Divers
Ralentir
Cardioversion
Anticoagulant
Diurétiques, oxygène ± TNT et KCl
AVK en cours
Créat (mM/l) K (mM/l) Probnp Hb (g/dL) Chadsvasc Hasbled
150 (31) 3,1 10.000 10 3 2
Mme cardioversion 65 ans, 60 Kg
1ère crise brutale de palpitations
Maladie thrombo-embolique sous AVK
TA 90/55; FR 30/mn; Sat. O2 89%
Examen clinique: OAP
ECG: FA rapide BBG
RX thorax: OAP
Echo: FEVG incalculable ou altérée
Divers Diurétiques, oxygène ± TNT et KCl
Ralentir
Cardioversion
Anticoagulant AVK en cours
Créat (mM/l) K (mM/l) Probnp Hb (g/dL) Chadsvasc Hasbled
150 (31) 3,1 10.000 10 3 2
➔ En cas de FA mal toleree (hemodynamique instable, œdeme
pulmonaire, douleur thoracique ou choc cardiogenique), il est
recommande qu’une ETT soit realisee en urgence (ESC, classe I) [1].
Si une ETT n’est pas realisable, une echographie clinique doit etre
envisagee dans la SU (SFMU/SFC, classe IIa).
FEVG altérée (ou incalculable)
Fibrillation atriale avec fréquence cardiaque ≥ 110 bpm
Hémodynamique
Instable
Fréquence cardiaque entre 80 et 100 bpm
Digoxine IV
ou amiodarone IV4
Insuffisance cardiaque
ou hypotensionBonne tolérance
Prévention récidive ?
Cardioversion7
aggravation
amélioration
Classe I
Classe IIa
40
➔ L’administration i.v. d’amiodarone est
recommandee en traitement initial pour
ralentir la reponse ventriculaire d’une FA,
si l’hemodynamique est instable et la
fraction d’ejection du VG est basse (ESC,
classe I).
➔ L’association avec la digoxine est
envisageable.
➔ Si les mesures pharmacologiques ne
permettent pas une amelioration rapide
des patients en FA avec une ischemie
myocardique persistante, hypotension
symptomatique, angine de poitrine ou
defaillance cardiaque, il est recommande
d’effectuer une cardioversion electrique
sans delai (ESC, classe I).
Mme cardioversion 65 ans, 60 Kg
1ère crise brutale de palpitations
Maladie thrombo-embolique sous AVK
TA 90/55; FR 30/mn; Sat. O2 89%
Examen clinique: OAP
ECG: FA rapide BBG
RX thorax: OAP
Echo: FEVG incalculable ou altérée
Divers
Ralentir
Cardioversion
Anticoagulant
Diurétiques, oxygène ± TNT et KCl
FEVG basse et instabilité HD : amiodarone IV
Discuter CEE si aggravation
AVK en cours
Créat (mM/l) K (mM/l) Probnp Hb (g/dL) Chadsvasc Hasbled
150 (31) 3,1 10.000 10 2
Co4b9
Mme Coropathe
Chez le patient coronarien traité par
antiagrégant plaquettaire, en cas de
survenue d’une FA…
En l’absence d’événement
ischémique ou de revascularisation
dans l’année qui précede, une
monothérapie par ACO est
recommandée (ESC 2014, classe I)
Stop antiagrégant type aspirine
Sinon, une bithérapie associant un
ACO et un antiagrégant plaquettaire
est recommandée (ESC 2014, classe
I)
AA classe I contre‐indiqués
Co4b9
F1d13
M. STEMI
F1d13
Pour ralentir une fréquence
ventriculaire rapide en cas de SCA
➔ L’administration i.v. de
betabloquants ou d’amiodarone est
recommandée (ESC, classe I) [1].
Les betabloquants i.v. ou p.o. sont
recommandés en l’absence de
signes cliniques d’insuffisance
cardiaque (ESC, classe I) [1,16].
➔ L’administration i.v. d’inhibiteurs
calciques non DHP est
recommandée en alternative aux
betabloquants, en l’absence de
signes cliniques d’insuffisance
cardiaque (ESC, classe IIa) [1].
Une cardioversion électrique est
recommandée en cas
d’hémodynamique séverement
compromise, d’ischémie coronaire
aigue ou lorsqu’un controle adéquat
de la FC ne peut etre obtenu avec
les agents pharmacologiques (ex.
amiodarone) (ESC, classe I) [1].
AA classe I contre‐indiqués
Anticoagulation par HNF ou HBPM
Avant angioplastie, bithérapie
antiagrégante plaquettaire
3f6bis
Mme WPW
J3f6bis
Une cardioversion électrique
immédiate est recommandée en cas
de FA avec réponse ventriculaire
rapide ou instabilite hémodynamique
(ESC, classe I) [1].
➔ Le flécainide ou l’amiodarone
sont les médicaments de choix en
cas de FA avec préexcitation
ventriculaire (ESC, classe I) [1].
➔ Les betabloquants, l’adénosine,
les inhibiteurs calciques non DHP et
la digoxine sont contre‐indiqués
(ESC, classe III) [1].
Conclusion
Bilan FA •Réponses aux questions clés +++
•Echographie clinique ++
•CHA2DS2-VASc +++ et HAS-BLED ++
Anticoagulation•Bénéfice/risque = scores dossier
•AOD ou AVK; HBPM ou calci parfois premier jour; pas d’aspirine
Ralentir•Corriger facteurs « adrénergiques »
•Choix de molécule(s) par élimination
Cardioversion•Organiser/envisager < 48 heures
•Amiodarone IV ou PO (pour CEE et AA classe I, avis cardio)
48
http://www.sfmu.org/upload/consensus/rpc_fa2015.pdf
Recommended