Rédaction d’une observation psychiatrique et analyse sémiologique

Rédaction d’une observation psychiatrique et analyse

sémiologique

1ère consultation

• Circonstances et motifs de consultation ou d’hospitalisation

• ATCD• MDV• HDM• Observation psychiatrique• Hypothèses diagnostiques

Circonstances et motifs de consultation ou d’hospitalisation

• Symptômes • Agitation• Idées suicidaires• Angoisses• Toxiques

• Accompagné ou non• Modalités d’hospitalisation – Libre– Sous contrainte : SPI, SDT, SDRE

Antécédents

• Médicaux chirurgicaux• Psychiatriques – Suivi actuel, antérieur– Hospitalisations antérieures– TTT en cours

• Familiaux

Mode de vie

• Biographie• Fonctionnement social– Vie familiale, conjugale, séparation, deuil– Ressources : salaire, pension, allocations– Vie professionnelle • arrêt? Invalidité? • Orientation MDPH?

– Sous mesure de protection • Tutelle, curatelle?

Histoire de la maladie

• Depuis quand le patient présente-t-il ces symptômes

• Recherche d’un facteur déclenchant– Rupture de TTT– Événement de vie– Prise de toxique

• Interrogatoire de l’entourage +++

Observation psychiatrique

• Présentation• Contact• Discours• Symptômes– Trouble de l’humeur– Trouble anxieux– Syndrome délirant– Addiction

• Sommeil, alimentation

Hypothèses diagnostiques• Troubles de l’humeur

– TS, épisodes dépressifs, épisodes maniaques, troubles bipolaires• Troubles délirants

– Schizophrénies, BDA, psychoses toxiques, délires chroniques (paranoïa, PHC, paraphrénie)

• Troubles anxieux– Attaque de panique, trouble panique, TAG, TOC, phobies

• Addictions – Toxiques, comportements

• Troubles de la personnalité – Schizoïde, paranoïaque, antisociale, borderline, histrionique, obsessionnelle,

évitante, dépendante• Troubles des conduites

– Alimentaires, sexuelles

Evolution

• TTT médicamenteux– Symptomatique– Etiologique

• Prise en charge psychothérapique• Prise en charge sociale• L’entourage

Projet

• Traitement de sortie– Observance

• Lien avec le médecin traitant• Lien avec :– Structures extrahospitalières

• CMP• HDJ• Foyer

– Psychiatre libéral• Accompagnement social : aide à la réinsertion, MDPH

Cas clinique

Vous prenez en charge une jeune femme de 25 ans, amenée par ses parents. Depuis quelques semaines, ils ont remarqué qu’elle « recommence à aller moins bien ». Elle reste toute la journée enfermée dans sa chambre, ne prend plus ses repas, et n’accepte de manger que du poisson bouilli. D’ailleurs, elle tente de convertir ses parents à son nouveau régime alimentaire. Ces derniers vous expliquent que depuis 5 ans, leur fille est suivie pour une « fragilité psychologique », mais qu’en général « quand elle prend ses médicaments, tout va bien ».

Cas clinique

Lorsque vous la rencontrez, vous trouvez une jeune femme amaigrie, pâle. Elle ne vous dit pas bonjour et reste assise à fixer le mur en face d’elle. Quand vous lui demandez ce qu’il lui arrive, elle vous répond « rien, le poison c’est tout ».Vous remarquez également qu’elle est un peu bizarre, elle se met parfois à rire sans que vous ne compreniez pourquoi. « Partout du poison, sauf dans le poisson parce que le S le protège !! ». Elle sort alors un magazine de son sac : « vous voyez, ils ont mis des photos d’aliments, et ça, ça montre bien qu’ils veulent notre peau ». Elle s’arrête de parler pour écouter les bruits du couloir, puis elle reprend en chuchotant : « heureusement que j’ai trouvé l’antidote, je vais pouvoir sauver le monde… Il faut vous empoisonner vous aussi, sinon… Ils vont venir ».