Retour de zone tropicale. Cas clinique Un homme se présente à votre consultation avant son départ...

Retour de zone tropicale

Cas clinique

Un homme se présente à votre consultation avant son départ pour le Sénégal où il doit rester 15 jours au Club Méd.

Sur quels éléments allez-vous proposer une prévention anti-palustre?

Sur quels éléments allez-vous proposer

une prévention anti-palustre?

zones visitées: 0, I, II ou III Durée du voyage:

pour un court séjour touristique ou professionnel (inférieur à 7jours) en zone de faible risque de transmission, le traitement préventif n'est pas indispensable si:

protection anti-moustique, Cs si fièvre durant les deux mois qui suivent le retour

Terrain l'âge: enfants, personnes âgées ATCD Intolérance aux antipaludiques Interaction médicamenteuse Grossesse ou son éventualité

En dehors de la chimio-prophylaxie, quelles autres mesures proposez-vous pour lutter contre le risque de paludisme?

Mesures de base

porter des vêtements longs le soir, dormir dans des pièces dont les

ouvertures (fenêtres, portes) sont protégées par des grillages-moustiquaires en bon état,

éviter de sortir la nuit, même un court moment, sans protection anti-moustiques (il ne faut pas dormir la nuit à la belle étoile sans moustiquaire)

Insecticides le soir Chambres : diffuseur électrique avec tablettes ou flacon

de penser au kit d'adaptation de prises de courant) ou bombe insecticide.

A l'extérieur ou dans une pièce aérée: tortillons fumigènes Climatisation: réduit l'agressivité des moustiques mais ne les

empêche pas de piquer Dormir sous une moustiquaire imprégnée d'insecticide

(deltaméthrine ou perméthrine) = meilleure protection Les vêtements ainsi que les toiles de tente peuvent être

imprégnés par pulvérisation (spray) ou par trempage (perméthrine).

Répulsifs sur les parties découvertes du corps. L'application du produit doit se faire dès le

coucher du soleil La durée de la protection varie de 2 à 5 heures Ces produits peuvent être toxiques s'ils sont

ingérés : éviter tout contact avec les muqueuses buccales ou oculaires.

La pulvérisation de répulsif sur les vêtements est possible mais de courte efficacité (2 heures) car le produit est volatil.

Eviter pour la femme enceinte

Le Sénégal est une zone du groupe 3.Quel traitement préventif pouvez-vous proposer à votre patient?

Pays du groupe 3 : zone de prévalence élevée de chloroquinorésistance ou de multirésistance

Méfloquine (Lariam® 250) : un cp/sem commencer de préférence 10 jours avant le départ et poursuivre

3 semaines après le retour. atovaquone-proguanil (Malarone® )

1cp/j commencer la veille ou le jour du départ et poursuivre une

semaine après le retour. Durée limitée à 3 mois

Doxycycline (Doxypalu®): en alternative ou en cas d'intolérance ou de contre indication à la

méfloquine. Posologie : 100 mg/jour, en débutant la veille du départ et en

poursuivant quatre semaines après la sortie de la zone à risque. Attention : photosensibilité cutanée, CI grossesse et enfants<8 ans.

Pays du groupe 1 : zone sans chloroquinorésistance

chloroquine (Nivaquine®) 1 cp/j Ou Nivaquine® 300 : un comprimé deux

fois par semaine) pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes

commencer la veille ou le jour du départ poursuivre 4 semaines après le retour.

Pays du groupe 2 : zone de chloroquinorésistance

Chloroquine (Nivaquine®100), 1 cp/j + proguanil (Paludrine® 100), 2cp/j, en une seule prise au cours d'un repas

Association chloroquine-proguanil (Savarine®), 1cp/j , pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes commencer la veille ou le jour du départ

poursuivre 4 semaines après le retour. Alternative: Malarone

Femme enceinte

Pays du groupe 1: chloroquine (Nivaquine®) Pays du groupe 2 : Soit chloroquine

(Nivaquine® 100) + proguanil (Paludrine® 100) soit l’association chloroquine-proguanil (Savarine®)

Pays du groupe 3 : il est déconseillé de se rendre en zone de forte transmission. Si le voyage ne peut être évité, une prophylaxie par l'association atovaquone-proguanil ou par la méfloquine pourra être envisagée.

Enfant Risques d'accès grave accrus Lutte contre les moustique+++ Consulter en urgence en cas de fièvre. Pour un nourrisson,

consulter pour tout malaise même en l'absence de fièvre Les anti paludiques doivent rester hors de portée des

enfants. Prophylaxie antipaludique adaptée au poids de l'enfant.

Méfloquine n'existe que sous forme de comprimés quadrisécables et n'est pas recommandée en dessous de 15 Kg (3 ans)

Savarine®: pas de forme pédiatrique Malarone®): disponible en comprimés pédiatriques et peut

être administrée aux enfants entre 11 et 40 Kg Doxycycline: contre-indiquée pour les enfants de moins de

8 ans.

2 semaines après son retour, il consulte pour une fièvre avec des nausées et des céphalées. L’examen clinique est sans

signe objectif. Quelles questions lui posez vous ?

toute fièvre au retour d’une zone tropicale est un paludisme jusqu’à preuve du contraire

Observance de la prophylaxie anti-palustre? Attention, la prophylaxie n’exclut pas le paludisme.

Prise de risque Palu MST

Rythme de la fièvre: tierce, quarte Vaccination: typhoïde, fièvre jaune

Quel bilan étiologique paraclinique prescrivez vous ?

Rechercher un paludisme

Signes biologiques indirects: NFS, BH, coag Anémie hémolytique Thrombopénie Dyslipidémie Cytolyse hépatique

Diagnostic de certitude Frottis Goutte épaisse Test de diagnostic rapide Autres: PCR, QBC (méthode à l’acridine orange)

Autres examens complémentaires Hémoculture BU +/- ECBU, Rx thorax Evt: coproculture Sérologies: arbovirose, mycoplasme,

VIH Evt, recherche de MST Penser à la méningite; PL si raideur de

nuque Autres selon la clinique

Quels sont les avantages et inconvénients des dufférentes techniques de recherche du paludisme?

Frottis sanguin

Avantages Identification parasitémie

Inconvénients Etude longue Expérience dépendant

Goutte épaisse

Avantages Meilleure sensibilité Numération assez précise

Inconvénients Lecture délicate Longue Identification difficile des espèces

Diagnostic rapide

Avantages Rapidité et facilité de mise en œuvre Très bonne sensibilité

Inconvénients Faux positifs, faux négatifs

Il s’agit d’un paludisme à Pl. falciparum (parasitémie 1%). Que lui prescrivez vous ?

Prise en charge de l’accès palustre Première ligne: atovaquone-proguanil Malarone®,

arthéméther-luméfantrine Deuxième ligne: Méfloquine (Lariam®) Quinine (si vomissement ou gravité)

8mg/kg toutes les 8h) IV sur 4 h (car vomissements) puis PO 7j

Si gravité, dose de charge de 16mg/kg avec un apport de soluté glucosé

Surveillance de l’efficacité : - clinique : température, conscience, examen neurologique - paraclinique : parasitémie, quininémie

Surveillance de la tolérance : Clinique : bourdonnements d’oreilles Paraclinique : pouls, tension artérielle, glycémies,

électrocardiogramme ou scope, quininémie

Remarques

Quinine + clindamycine (10 mg/kg) 3j Si pas de vomissement: atovaquone-proguanil en

première intention 4 cp en une prise à renouveler 2 fois à 24h d’intervalle,

au cours d’un repas (12cp au total sur 48h) A partir de 40 kg

Arthéméther+luméfantrine = Riamet®, Coartem® CI si grossesse ou tble de la conduction intra-

ventriculaire 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 (24 cp

en 60 h), avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras

A partir de 35 kg

Sur quels critères hospitalisez vous un malade?

Critères d’hospitalisation

Signes de gravité réanimation Terrain à risque Vomissements Problèmes psy ou sociaux Suivi possible, hôpital à proximité En pratique: hospitalisation systématique

au moins 24-48h

Signes de gravité

Troubles de la conscience, convulsions Choc, défaillance respiratoire Syndrome hémorragique Hémoglobinurie ou ictère>50µmol/l Crét>265µmol/l Hb<7g/dl Glycémie<2,2 mmol/L Parasitémie>4% Hyperlactatémie, acidose métabolique

Pl non falciparum

Primaquine Nivaquine

10 mg/kg immédiatement (max: 600 mg) H6, H24 et H48: 5 mg/kg (max: 300 mg)

Quel surveillance?

Surveillance

Clinique Biologique

Frottis-goutte épaisse H72, J7, J28 ECG, scope (quinine) Pfs: quininémie

Il s’agit d’une typhoïde. Que lui prescrivez vous ?

Typhoïde: traitement AB

FQ: ofloxacine 200 mg x 2/j po pendant 5 à 7 jours

Ceftriaxone, 75 mg/kg/j, pdt 5j Ttt de 1ère intention chez l’enfant

Azythromycine, 10mg/kg/j pdt 7 jours

Typhoïde: traitement symptomatique

Signes neurologiques ou cardiaques: prednisone (1mg/kg)

Transfusion si hémorragie digestive Chirurgie si perforation digestive (élargir

le spectre de l’antibiothérapie dans ce cas)

Surveillance

Clinique: Baisse du pouls et de la température TA Auscultation cardiaque; examen abdo Disparition de la fièvre

Bio NFS Copro en fin de TTT (2 à 48h d’intervalle)

Typhoïde: clinique

Incubation: 1 à 3 semaines Phase d’invasion (1ère semaine)

fièvre élevée d’installation progressive (40° C avec dissociation du pouls)

Céphalées Asthénie Insomnie troubles digestifs à type d’anorexie, nausées et crampes

abdominales avec constipation ou diarrhées. myalgies et des arthralgies.

Cette phase peut auusi apparaître d’emblée brutale dans un tableau de gastro-entérite pouvant simuler un tableau chirurgical aigu, notamment chez le jeune enfant.

Typhoïde: clinique (2)

La phase d’état (2ème semaine) fièvre qui se maintient en plateau entre 39° et 40° C

(pouls dissocié) selles diarrhéiques (classiquement diarrhées jus de

melon). état somnolent évoluant vers une prostration dans les

formes graves (tuphos) Splénomégalie habituelle. Eruption cutanée érythémateuse au niveau du tronc

(taches rosées lenticulaires) Complications:

perforations, hémorragies intestinales, myocardite, ostéomyélite, encéphalite et glomérulonéphrite.

dues à la libération d'endo-toxines lors de la lyse des salmonelles.

Biologie

Leuco-neutropénie, thrombopénie Cytolyse hépatique Confirmation: hémocultures, +/-

coproculture Sérologie: tardive (2ème semaine), peu

spécifique peu d’intérêt

Quelles autres causes infectieuses faut il rechercher systématiquement ?

Rechercher

Infections « classiques »: infection U, infection pulmonaire (notamment le mycoplasme) au début

Une virose notamment arbovirose, enterovirus Une méningite

Une infection VIH, notamment une primo-infection

Amibiase hépatique