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L. ESSAADOUNISERVICE DE MÉDECINE INTERNE
CHU MOHAMMED VIPRINTEMPS DE CARDIOLOGIE, 28 MARS 2014
Risque cardiovasculaire et maladies auto immunes inflammatoires
Introduction
L’athérosclérose au cours des connectivites: morbi mortalité importante
Quels sont les mécanismes responsables de l’athérosclérose accélérée?
Quels sont les moyens les plus appropriés pour évaluer ce risque?
Comment réduire efficacement ce risque?
La mortalité suit une courbe bimodale
Mortalité précoce lupus + infections
Mortalité retardée infarctus du myocarde accident vasculaire cérébral
Urowitz 1976
La mortalité cardiovasculaire: première cause de décès au cours du LES
Boffa JJ,. Nephrol Ther 2009
La mortalité cardiovasculaire au cours du lupus
lupiques (n=500) population
générale (n=2200) 5/1000/an 1/1000/an
49 ans 65-74 ans
Gladman DD et al. J Rheumatol 1987
Incidence IDM dans LES
La mortalité cardiovasculaire au cours de la PR
Sherine E. Gabrie. Arthritis rheum 2003
Risk of MI, stroke and CV-related death
Solomon DH, et al. Ann Rheum Dis. 2006
L’athérosclérose infra clinique
Athérosclérose carotidienne au cours du LES et de la PR
Ann Intern Med. 2006 N Engl J Med. 2003.
Étude des calcifications coronaires au cours du LES
20/65 LED vs 6/69 contrôles p=0,002
Asanuma Y et al. NEJM 2003
152 lupiques vs 142 contrôles
29.6% vs 16.2% (p=0.009)
Von Feldt JM et al. Artrhitis Rheum 2006
Une prévalence plus élevée des facteurs de risque cardiovasculaires
classiques•HTA•VLDL augmentés•HDL bas•Augmentation de la lipoprotéine A•Baisse de la paraoxonase•Fréquence du syndrome métabolique•Homocystéine augmentée•Tabac•Age •Sexe•ATCDS familiaux
Modifications de la molécule du HDLch HDLpi
HDL pro-infHDL normal
Bevra HH et al. Arthritis Research & Therapy 2008
Baisse du taux du HDLch HDL pro-inflammatoire
Sous l’action de cytokines inflammatoires et du stress oxydant Baisse de l’activité paraoxonase 1 = effet anti-oxydant du
HDLch Présence d’Ac anti-HDL
Interleukine 6TNFa
Insulino-résistanceinflammation
Ac anti-lipoprotéine lipase
Maladie inflammatoire
Ac anti-LPL
VLDL TG
Baisse de l’activité LPL
chylomicrons
++
++
LPL = lipoprotéine lipaseAGL = acides gras libres
AGL
Des facteurs physiopathologiques spécifiques
Figure 1. A combination of traditional and nontraditional risk factors contribute to the high risk of CVD in SLE patients,
Frostegård J Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:1776-1785
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
de ce fait le LES et la PR apparaissent eux même comme des facteurs de risque d’athérome
identification d’autres facteurs de risque prédictifs d’athérosclérose au cours de ces affections
Corticothérapie et athérosclérose
Profil lipidiqueHTA / glycémie
Corticothérapie
Activité maladie
Effet bénéfique
Effet délétère métabolique
Dose minimale efficaceRisque cardiovasculaire
Baisse de l’inflammationContrôle de l’atteinte rénaleBaise du HDL pi
+-
AINS et coxibs
Risque d’iatrogénie cardiovasculaire documenté.
L’utilisation des coxibs doit rester prudente et obéir aux recommandations (EULAR)
Une évaluation préthérapeutique soigneuse
La prise en charge du risque cardiovasculaire
1- Evaluation du risque 2- une gestion des facteurs de risque
cardiovasculaires traditionnels 3- traitement spécifique
Outils d’évaluation du risquecardiovasculaire dans le LES et la PR.
Éléments non propres à lamaladie
Éléments potentiels propres àla maladie
1- Facteurs de risqueCardiovasculairesDiabèteHypertension artérielleHypercholestérolémieTabagismeÂgeSexeAntécédent cardiovasculaire2. Syndrome métabolique3. Sédentarité4. Épaisseur intima-médiacarotidienne
Durée de la maladieDose cumulative des corticoïdesPrésence d’une néphropathie CRPFibrinogèneAntiphospholipidesIL-6CD40/CD40LAnticorps anti-Ox-LDLTNFPolyarthrite rhumatoïdeDurée d’évolution de la maladieDose cumulative des corticoïdesAtteintes extra-articulairesFacteur rhumatoïdeAnticorps anti-CCPHLA-DRB1*
Peut-on réduire le risque cardiovasculaire en traitant l’inflammation?
Methotrexate and mortality in RA: a non-randomized prospective study
Choi HK, et al. Lancet. 2002
CORRONA Registry: TNF-i Use and CV Events vs MTX in RA
Greenberg JD, et al. Ann Rheum Dis. 2011.
TNF inhibitor use is associated with reduced mortality in patients with RA
Jacobsson L, et al. Ann Rheum Dis 2007
CORRONA Registry: Anti-TNF Use and the Risk of CV Events in RA
Augmentation HDLc , baisse TG, VLDLcRéduction de la cholestérolémieRéduction du risque de diabète ++ si prise
HCQ > 4 ans Moins de diabète et moins d’insulino-résistanceMoins de syndrome métaboliqueRéduction moyenne de l’HbA1c
Les antipaludéens de synthése: APS
Antipaludéens de synthèse Effet protecteur CV
Suivi prospectif de 232 LED (10 ans)
Durée moyenne de traitement par HCQ 52 mois
Ruiz-Irastorza et coll. Lupus 2006
Antipaludéens et athérosclérose du LES
étude de 1930 cas multiethniques lupus (LUMINA) suivi prospectif en moyenne 10 ans Analyse multivariée Effet protecteur de l’HCQ :
OR 0.67, p=0.008. Kaiser R el al. Ann
Rheum Dis 2009
Sujets ayant fait des ECV ont été moins exposés aux APS
Bessant R, et al. Arthritis Rheum. 2006A Sisó, et al. Lupus. 2008
Moins de plaques carotidiennes en cas d’exposition antérieure aux APS
Belizna CC, et al. Semin Arthritis Rheum. 2008Roman MJ, et al. N Engl J Med. 2003
Moins de dysfonction endothélialeSelzer F, et al. Hypertension. 2001
Autres immunosuppresseurs
Azathioprine (effet pro-athérogène??) Plus de plaques carotidiennes Une EIM plus importante Etude LASER
MMF Effet antiathérogène in vitro et chez des souris
Cyclophosphamide effet protecteur
Effet athéro-protecteur du cyclophosphamide au cours du LES ? 400 lupiques comparaison entre les groupes avec
sans plaques carotidiennes MJ. Roman et al. NEJM 2003
139 lupiques études de calcifications coronaires Utilisation de cyclophosphamide p < 0.05
J. Romero-Diaz et al. Rheumatology 2012
Dépistage de l’athéroscléroseinfra-clinique
Implicationsthérapeutiques +++
Prise en charge du risque cardiovasculaiore
Reconnaissance des facteurs de risques spécifiques
Surveillance adaptée
AAP et statines
Recommandations de l’EULAR pour la prise encharge du risque cardiovasculaire au cours de la PR
et desrhumatismes inflammatoires chroniques
Propositions pour la prise en charge du risque
cardiovasculaire dans le lupus systémique.
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