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RÉTINOBLASTOME

Charline EL-HACHEMPrésentation Service de Pathologie

Février 2008

ÉPIDÉMIOLOGIE

►Le Rétinoblastome ou gliome de la rétine est la tumeur intra-oculaire la plus fréquente de l’enfant.

►1/15000 à 1/16000 naissances aux Etats-Unis et en Europe du nord.

ÉPIDÉMIOLOGIE

► La majorité des cas sont diagnostiqués avant l’âge de 2 ans .

►95 % des cas sont diagnostiqués avant l’âge de 5 ans

► Incidence similaire pour les deux sexes.

► Pas de différence raciale, ni socio-économique.

ÉPIDÉMIOLOGIE

►Bilatéral:- 25% des cas - héréditaire, autosomal dominant à pénétrance élevée- âge médian = 1an.

►Unilatéral: -60% des cas sporadique -15% des cas héréditaire, multifocal

PHYSIOPATHOLOGIE

►Gène du rétinoblastome :

-RB1 situé sur 13q14, code pour RB

- normalement gène suppresseur de tumeur

- nécessité d’une mutation inactivatrice des deux allèles du gène RB1

PHYSIOPATHOLOGIE

►Forme héréditaire: -mutation germinale d’un allèle du gène RB1 présente dans toutes les cellules - puis mutation somatique du deuxième allèle au niveau des cellules rétiniennes.

►Forme non héréditaire: -les mutations des deux allèles surviennent spontanément au niveau d’une seule cellule de la rétine.

PHYSIOPATHOLOGIE

► Tous les enfants ayant une histoire familiale directe de rétinoblastome doivent bénéficier d’un dépistage systématique à la naissance et ensuite à des intervalles fréquents.

PHYSIOPATHOLOGIE

►Tumeurs associées:- dans les formes héréditaires - ex: .sarcome ostéogénique

.sarcome des tissus mous

.mélanome malin- incidence: augmente de 1%/an - à l’âge adulte

CAS CLINIQUE

Motif et Histoire:

► Enfant âgé de 2 ans.► Un mois avant son admission: hémorragie

conjonctivale partiellement améliorée par des collyres.

► Consulte de nouveau une semaine avant son admission: découverte d’une leucocorie (reflet blanc dans la pupille), retrouvée dans 57% des cas.

► leucocorie ou “oeil de chat”-n’est visible au début que sous certains éclairages et

dans certaines directions du regard. -Puis devient permanente.

uptodate

AUTRES MANIFESTATIONS CLINIQUES

► Strabisme (19%)► Inflammation oculaire ( 5%)► BAV (4%)► Hétérochromie► Hémorragie vitreuse► Hyphéma► Glaucome► Anisocorie► Cellulite orbitaire + douleur + ptosis (nécrose tumorale)► Fièvre

CAS CLINIQUE

ATCD:

►Naissance prématurée d’une grossesse bichoriale, biamniotique.

► Parents consanguins du premier degré.

► PN = 2Kg500.

►Séjour en néonat pour une durée < 1 semaine.

►Frère en bonne santé.

CAS CLINIQUE

► A l’âge de 3 mois, hospitalisé pour infection respiratoire (intubation?)

► ATCD d’infections respiratoires et digestives répétées ne nécessitant aucune hospitalisation.

►Pas d’ATCD familiaux, en particulier chez le frère jumeau.

DIAGNOSTIC

►Examen du fond d'oeil- bilatéral- sous anesthésie générale après dilatation maximale.- bilan précis des lésions intraoculaires

► Le rétinoblastome peut être -exophytique -endophytique-mixte

►Rétinoblastome endophytique:

-couches internes de la rétine, développement vers la cavité vitréenne

-tumeur blanche richement vascularisée

-nombreux flocons blanchâtres flottant dans le vitré.

►Rétinoblastome exophytique:

- couches externes de la rétine, décollement de rétine

-en arrière, masses saillantes parfois calcifiées en partie blanches avec dilatation angiomateuse des vaisseaux.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

1) Maladie de COATS: -leucocorie par dépôts de cholestérol-forme précoce : télangiectasies rétiniennes périphériques caractéristiques -formes évoluées : décollement total de

la rétine, les deux affections peuvent être très difficiles à différencier. -absence de calcifications

Maladie de Coats

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

2) Toxocara canis et la maladie des griffes du chat.

Toxocara canis

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

3) affections malformatives

Morning Glory Syndrome Colobome

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Dysplasie rétino-vitréenne Fibres à myéline

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

4) astrocytomes bénins: isolément ou dans le cadre d’une sclérose tubéreuse de Bourneville.

DIAGNOSTIC

Echographie:

- extension des lésions

- masses très échogènes

- calcifications

DIAGNOSTIC

►Scanner:

-calcifications

►IRM:

-examen de choix

- extension ( NO, cerveau…)

CAS CLINIQUE

POE intra-oculaire G 2/3 de la cavité vitréenne

CAS CLINIQUE

Localisation supéro-interneRespecte la région péripapillaire

NB: Rétinoblastome infiltrant diffus:

-décollement rétinien

-hyalite

-sans masse tumorale individualisable

-svt non visible à l’IRM.

CLASSIFICATION ABC

►A: risque très minime

petites tumeurs rétiniennes à distance de la fovea et du disque optique

►B: risque minime

toutes les autres tumeurs limitées à la rétine, décollement séreux rétinien limité

►C: risque modéré

décollement séreux rétinien localisé modéré, fragments sous-rétiniens ou intravitréens localisés.

►D: risque élevé

décollement séreux rétinien étendu ou essaimage sous-rétinien ou intravitréen diffus

► E: risque très élevéPrésence de l’un au moins de ces facturs pronostiques péjoratifs pour la conservation oculaire:

-masses tumorales > 2/3 du globe-atteinte du segment antérieur-atteinte du corps ciliaire-néovascularisation irienne-hémorragie intravitréenne-nécrose tumorale avec cellulite orbitaire aseptique-phtyse du globe.

Phtyse et glaucome néovasculaire

HISTOIRE NATURELLE

►En l’absence de traitement, le rétinoblastome envahit tout le globe détruisant ainsi son architecture intérieure.

►Régression spontanée très rare.

►Les métastases surviennent en général après 6 mois.

HISTOIRE NATURELLE

►Métastases:- à travers le nerf optique vers le SNC.- à travers la choroïde vers l’orbite.- à travers l’espace sous-arachnoïdien vers le

NO controlatéral.- à travers le LCR vers le SNC.- voie hématogène vers les poumons, les os et

le SNC.-voie lymphatique si invasion antérieure

(conjonctive et paupières).

BILAN D’EXTENSION

►Inutile en première intention :

-si forme endophytique

-avec nerf optique bien visualisé à l’imagerie

BILAN D’EXTENSION

►Nécessaire si:

- signes évidents d’extension en dehors de l’oeil

- exophytique

- comprend une PL, un médullogramme, une BOM et une scintigraphie osseuse.

TRAITEMENT

Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs:

-pronostic visuel

-taille et localisation de la tumeur

-âge du malade

-extension tumorale

TRAITEMENT

1) CONSERVATEUR:

-formes bilatérales

-formes unilatérales, petites, épargnant la macula.

-si risque de développer un cancer controlatéral métachrone.

- but: diminuer le recours à la RT et améliorer le pronostic visuel.

TRAITEMENT

-a- chimiothérapie de réduction

. rarement suffisante toute seule

. association de 2 ou plusieurs agents

. diminution de la taille tumorale de 50% en quelques semaines

. Vincristine, carboplatine, epipodophyllotoxines (etoposide, teniposide), cyclo A

Effets de la chimiothérapie sur un rétinoblastome

Rétinoblastome du groupe D avant et après chimioréduction

TRAITEMENT

-b- cryothérapie et photocoagulation:

.tumeurs de petite taille (d<6mm et e<3mm).

.récidive locale

-c- chimiothérapie + laser:

.petites tumeurs

.chaleur augmente l’effet cytotoxique des médicaments.

TRAITEMENT

-d- laser:

. tumeurs de petite taille

-e- curiethérapie à l'iode 125

. tumeurs périphérique, essaimage localisé dans le vitré

. d<16mm et e<9mm

. 45 grays

TRAITEMENT

-f- RT stéréotaxique conformationnelle:

. Groupes B et C avec activité tumorale résiduelle dans papille ou fovea

. 50,4 Gy

- surveillance d’abord mensuelle puis trimestrielle par FO

TRAITEMENT

2) Enucléation:

- indications: .groupe E de la classification ABC.

.atteinte du nerf optique

- précautions: .pas de point perforant du globe pendant l'énucléation

.section du nerf optique suffisamment postérieure (au moins 1 cm)

-mise en place d'un implant (préférablement en corail)

TRAITEMENT

3) Traitement adjuvant:

.CT

.RT

EXAMEN ANAPATH

A) Macroscopie:

-Orientation

-Dimensions

de la pièce

EXAMEN ANAPATH

-Site et extension de la tumeur:.supratemporal.supranasal.inferotemporal.inferonasal.chambre ant.extrascléral.NO

EXAMEN ANAPATH

-Dimensions de la tumeur -Dimensions de la tumeur après section-Localisation de la tumeur après section-Envahissement intra-oculaire.décollement rétinien.vitré.iris, cristallin.chambre ant

EXAMEN ANAPATH

B) Microscopie:

a) Mode de développement:

-endophytique

-exophytique

-mixte

-diffus

EXAMEN ANAPATH

b) différenciation

- indifférenciée ou immature:

cellules de petite

taille (rétinoblastes)

basophiles cytoplasme

peu abondant

noyau dense

EXAMEN ANAPATH

-différenciée:

nette prédominance (>80% de la surface tumorale étudiée) de formations en rosettes

.rosettes de Flexner-Wintersteiner

amas de cellules cubiques ou

cylindriques courtes, à noyau

basal groupées autour d’une

lumière centrale.

Rétinocytome: haut degré de

différenciation, bénigne.

EXAMEN ANAPATH

.rosettes de Homer Wright:

Pseudorosettes, cellules arrangées radiairement autour d’une lumière

centrale.

EXAMEN ANAPATH-Moyennement différenciée: contingents immature et bien

différenciée présents avec <80% de bien différencié

EXAMEN ANAPATH

-Dépôts basophiles dans et autour de la paroi des vaisseaux au niveau de zones nécrotiques similaires à celles retrouvées dans le carcinome à petites cellules.

EXAMEN ANAPATH

Synaptophysine KI67

EXAMEN ANAPATH

-Immunohistochimie:.enolase neurone-spécifique.synaptophysine.prot S100.GFAP.Myelin Basic Protein.Leu 7-Marqueurs de différenciation: RBP, Retinal S antigen,

cone opsin, rod opsin, MLGAPC, Interphotoreceptor retinal binding protein.

-CD99 : -

EXAMEN ANAPATHc) Atteinte du NO ( /à la lame criblée, tranche de section)

EXAMEN ANAPATH

EXAMEN ANAPATHd) Atteinte des structures adjacente: choroide, sclère, vitré, iris…

Envahissement massif de Envahissement de la sclère

la choroïde sans dépassement

EXAMEN ANAPATH

Chambre antérieure saine Acollement sans envahissement du

cristallin

EXAMEN ANAPATH

pT1: tumeur confinée à la rétine, espace sous-rétinien, vitré . Pas d’atteinte du NO ni de la choroïde. Pas de traitement adjuvant

pT2: envahissement minime du NO et /ou de ses gaines méningées:

a-atteinte de la lame criblée mais sans la dépasser.b-envahissement focal de la choroïde (sur un seul prélèvement)

c- a+bPas de traitement adjuvant, taux de mortalité presque nul

EXAMEN ANAPATH

pT3: envahissement significatif du NO et/ou de ses gaine méningéesa-envahissement retrolaminaire avec tranche de section saine. CT adjuvante. Mortalité de 13-69%

b-envahissement massif de la choroïde. CT adjuvante

(Evaluation d’une adaptation du protocole thérapeutique postopératoire aux facteurs de risque histologiques dans les retinoblastomes unilateraux enuclees d’emblee RB SFOP 2001)

c- a+b. CT adjuvante sure.

EXAMEN ANAPATH

pT4: extension extra-oculaire: tranche de section, orbite après dépassement trans-scléral, ant et post dans l’orbite, cerveau, au-delà du chiasma.

CT + Curiethérapie ou RT adjuvantes

Mortalité de 50-85%

EXAMEN ANAPATH

pN1: métastases ganglionnaires régionalespM1a: métastases MO.pM1B: autres métastases.

-marges:.saines.tranche de section du NO.extension extrasclérale.autres

-prélèvements pour biologie moléculaire

PRONOSTIC

Les facteurs de mauvais pronostic sont:-Retard de diagnostic > à 6 mois-ATCD de chirurgie intra-oculaire qui

favoriserait l’extension extra-oculaire-Cataracte-RT car risque de développer d’autres cancers

à l’âge adulte surtout chez les patients ayant la forme héréditaire.

-Invasion de la choroide, de l’orbite ou du nerf optique.

PRONOSTIC

►93% de survie à 5 ans en l’absence de métastases.

►50% de survie à 18 mois si métastases.

►La vision est d’autant plus conservée que la tumeur est petite de taille et qu’elle respecte la fovea.

►Les formes avec métastases du SNC ont le pire pronostic

Tous les malades présentant un

rétinoblastome doivent bénéficier d’une

consultation génétique à la recherche de

mutations germinales, et dans le cas

positif les membres de la famille doivent

alors bénéficier d’un test pareil .

Femme avec rétine dans les cheveux - Pablo PICASSO

RÉFÉRENCES

► A Balmer, L Zografos, F Munier: Diagnosis and current management of retinoblastoma, Oncogene (2006) 25: 5341–5349.

► F. Doz, Rétinoblastome : aspects récents, Archives de pédiatrie (2006)13: 1329–1337

► Evaluation d’une adaptation du protocole thérapeutique postopératoire aux facteurs de risque histologiques dans les retinoblastomes unilateraux enuclees d’emblee RB SFOP 2001

► Rapport de la société française d’ophtalmologie 2002. www.snof.org

► Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, Vol.2, p.2757-2760

► Paul L Kaufman, MD, Richard A Saunders, MD , Overview of retinoblastoma, UpToDate 2007.

► Retinoblastoma AJCC/UICC , TNM, 6th edition