Rupture Prématurée des membranes: Conséquences néonatales

Rupture Prématurée des

membranes:

Conséquences néonatales

Pr C GRAS-LE GUEN

Hopital Mère Enfant

CHU NANTES

Infection et inflammation foetale

• Syndrome de Réponse Inflammatoire Fœtale – Gomez R et al Am J Obstet Gynecol 1998

– Elévation des cytokines pro-inflammatoires ( IL-6)

• Corrélation entre – SRIF et chorioamniotite

– SRIF et mise en travail

– SRIF et morbidité néonatale

La réaction inflammatoire fœtale participe à la constitution des maladies postnatales

RSN 2014 2

UPRES 3826 NANTES

Confirmation sur

modèle expérimental

RSN 2014 3

Identification des lésions cérébrale et infiltration placentaire.

Lésions cérébrales

periventriculaires

Debillon et al, Ped Res 2000

RSN 2014 4

IL-6 au cordon, IL-6 amniotique, TNF alfa,

IL-10 et lymphocytes T activés au cordon

RSN 2014 5

Inflammation et apoptose HE Tunel

Control

Infected

Treated

Infected

Gras-Le Guen et al, ERJ 2005

RSN 2014 6

Dysplasie bronchopulmonaire

RSN 2014 7

Umbilical cord

blood procalcitonin

as a risk factor for

mortality in very

premature infants.

A Lautridou et al

Eur J Clin Microb 2012

RSN 2014 8

Conséquences de l’Antibiothérapie

maternelle

• Diffusion trans placentaire de nbx ATB

• Exposent le fœtus puis le NNés aux effets

de l’antibiotique:

– Effets bactéricides

• Effets sur la bactérie pathogène

• Effets sur l’implantation de la flore post natale

RSN 2014 9

CPA

Th1

Th2

Th0

rTc

IL10 TGF-B

Lamina Propria

Lumière Digestive

Antigènes microbiens

Stress antenataux ≠ natures

11beta hydroxysteroide dehydrogenase de type 2 DIU SANTE de l'Enfant 2014-

2015 Module 1 NANTES

11

»Johstone JF, J Soc Gynecol Investig 2005

DIU SANTE de l'Enfant 2014-

2015 Module 1 NANTES

12

Un sujet

grand public !

RSN 2014 13

5

.5

-6.5

-7.5

-8.5

-9.5

>9

.5

Birthweight (pounds)

20

40

60

80

100

120

Sta

nd

ard

ised

Mo

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Rati

o Men

5

.5

-6.5

-7.5

-8.5

-9.5

>9

.5

Birthweight (pounds)

20

40

60

80

100

120 Women

CORONARY HEART DISEASEStandardised mortality ratios in 10141 men & 5585 women

RSN 2014 14

• Méthylation/déméthylation (ilots CpG) • Acétylation/déacétylation des protéines Histones • Interference miRNAs & RNA → Modification de l’expression des gènes

Gluckman et al, NEJM 2008

Mécanismes épigénétiques

RSN 2014 15

PRE CONCEPTIONNEL: Gènes parentaux, programmation épigénomique, age, parité, métabolisme maternel (obésité …)

GROSSESSE: Statut nutritionnel: régime maternel, tératogènes, exces d’apport

(hyperglycémie), carences (vitamines), infections, modifications de flore, stress,

dysfonctionnement placentaire, hormonal, durée de la gestation, programmation

immunologique

PERI-PARTUM: Voie d’accouchement, allaitement/lait artificiel, colonisation digestive

NOURRISSON: Diversification, antibiothérapie et altération de la flore, infections, habitudes nutritionnelles

ENFANT/ADULTE: Obésité, syndrome métabolique, allergie, autoimmunité

MORBIDITE, MORTALITE

Prédispositions génétiques

Programmation fœtale, Barker

Programmation système immunitaire

Programmation réponse Th1/Th2

16

Conséquences de l’Antibiothérapie

maternelle

• Diffusion trans placentaire de nbx ATB

• Exposent le fœtus puis le NNés aux effets

de l’antibiotique:

– Effets bactéricides

• Effets sur la bactérie pathogène

• Effets sur l’implantation de la flore post natale

– Effets indésirables

• Mauvaise tolérance digestive de l’A Clavulanique

• Sélection de bactéries résistantes aux ATB

RSN 2014 17

18 RSN 2014 18

Conséquences sur l’épidémiologie des

résistances bactériennes de

l’antibiothérapie maternelle

CULTURE ET IDENTIFICATION

Identité bactérie Pseudomonas aeruginosa

TYPE BMR Pseudomonas aeruginosa résistant (BR).

Sérovar O12

ANTIB. AUTOM. : BACILLE GRAM NEGATIF NON FERMENTANT

TICARCILLINE [TIC](SIR) RESISTANT

TICARCILLINE [TIC](CMI) >=128

TICAR+CLAV [TCC](SIR) RESISTANT

TICAR+CLAV [TCC](CMI) >=128

PIPERACILLINE [PIP](SIR) RESISTANT

PIPERACILLINE [PIP](CMI) >=128

PIPE+TAZO [PPT](SIR) RESISTANT

PIPE+TAZO [PPT](CMI) >=128

AZTREONAM [ATM](SIR) RESISTANT

AZTREONAM [ATM](CMI) >=64

IMIPENEME [IPM](SIR) RESISTANT

IMIPENEME [IPM](CMI) >=16

MEROPENEME [MEM](SIR) RESISTANT

MEROPENEME [MEM](CMI) >=16

CEFTAZIDIME [CAZ](SIR) RESISTANT

CEFTAZIDIME [CAZ](CMI) >=64

CEFEPIME [FEP](SIR) RESISTANT

CEFEPIME [FEP](CMI) >=64

TOBRAMYCINE [TMN](SIR) RESISTANT

TOBRAMYCINE [TMN](CMI) >=16

GENTAMICINE [GMI](SIR) RESISTANT

GENTAMICINE [GMI](CMI) >=16

AMIKACINE [AKN](SIR) RESISTANT

AMIKACINE [AKN](CMI) >=64

CIPROFLOXACINE [CIP](SIR) RESISTANT

CIPROFLOXACINE [CIP](CMI) >=4

LEVOFLOXACINE [LVX](SIR) RESISTANT

LEVOFLOXACINE [LVX](CMI) >=8

COLISTINE [CST](SIR) SENSIBLE

COLISTINE [CST](CMI) 2

COTRIMOXAZOLE [SXT](SIR) RESISTANT

COTRIMOXAZOLE [SXT](CMI) >=320

FOSFOMYCINE [FSF](SIR) SENSIBLE

ETUDE ASSOCIATIONS D'ANTIBIOTIQUES

Méthode d'étude diffusion en gélose

ASSOC.N°1 Indifférence entre imipénème et fosfomycine

ASSOC.N°2 Indifférence entre imipénème et colistine

ASSOC.N°3 Indifférence entre méropénème et colistine

ASSOC.N°4 Indifférence entre colistine et fosfomycine

COTRIMOXAZOLE [SXT](SIR) RESISTANT

COTRIMOXAZOLE [SXT](CMI) >=320

FOSFOMYCINE [FSF](SIR) SENSIBLE

ETUDE ASSOCIATIONS D'ANTIBIOTIQUES

Méthode d'étude diffusion en gélose

ASSOC.N°1 Indifférence entre imipénème et fosfomycine

ASSOC.N°2 Indifférence entre imipénème et colistine

ASSOC.N°3 Indifférence entre méropénème et colistine

ASSOC.N°4 Indifférence entre colistine et fosfomycine

RSN 2014 19

Vous prescrivez une

antibiothérapie probabiliste en

urgence …

• Amoxicilline 100 mg/kg/j en 3 inj

• Gentamicine 5 mg/kg/j en 1 inj

• Amikacine 15mg/kg/j en 2 inj

• Ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 inj

• Cefotaxime 200 mg/kg/j en 2 inj

• Imipenem 80 mg/kg en 2 inj

• Ceftazidime 150 mg/kg/j en 3 inj

RSN 2014 20

En Pratique ?

• ATB probabiliste pendant 48h par C3G pour les

seuls NNés:

– Dont la mère est connue porteuse d’une bactérie

résistante à l’amoxicilline

– Dont la mère accouche sous amoxicilline (hors ttt

prophylactique)

• Place du liquide gastrique pour ces enfants ?

RSN 2014 21

L’antibiothérapie doit être dirigée

contre les bactéries les plus

fréquemment impliquées dans le

sepsis néonatal, a savoir

l’ampicilline pour le Streptocoque

B et aussi les autres bactéries (E

coli et autre bacilles gram

négatifs) en tenant compte de

l’écologie bactérienne locale et

des résistances habituelles.

RSN 2014 22