Rythmologie : Fibrillation auriculaire Ablation de la FA Fabrice Extramiana, MCU-PH Cardiologie –...

Rythmologie : Fibrillation auriculaireAblation de la FA

Fabrice Extramiana, MCU-PHCardiologie – Hôpital Lariboisière

Congrès du Centre Cardiologique du NordBruxelles 3-5 octobre 2008

JAMA. 2001;285:2370-2375

AFFIRM. Circulation. 2004;109:1509-13

Il vaut mieux être en rythme sinusal

CTAF study. N Engl J Med 2000;342:913-20

Les anti-arythmiques sont peu efficaces

Paroxysmal &Persistent AF

AFFIRM. Circulation. 2004;109:1509-13

et peuvent être dangereux…

AFFIRM. Circulation. 2004;109:1509-13

Maintenir le rythme sinusal

Il vaut mieux être en rythme sinusal

mais si possible…

sans utiliser les anti-arythmiques

• Rythme sinusal, sans anti-arythmiques

Meilleur candidat = ablation par cathéter

Alternative aux anti-arythmiques

FA paroxystique

Jaïs P et al. Circulation 1997

Une origine focale de la FA Traitée par Ablation

Haissaguerre et al. N Engl J Med. 1998;339:659-66

Cibler la gâchette dans la FA focale

Veines pulmonaires et FA focale

Veines pulmonaires et FA focale

Veines pulmonaires et FA focale

Isolation des veines pulmonaires dans la FA focale

Isolation des VPs dans la FA focale

• Isolation des 4 veines pulmonaires• Pas de segmentation

• Temps procédure: 2h40• Temps gauche: 2h00• Radio-fréquence 55 applications, 60 minutes • Scopie 20min, 36706 mGycm²

Ablation FA paroxystique

Wasni et al. JAMA. 2005;293:2634-40

Wasni et al. JAMA. 2005;293:2634-40

80%

– Pappone et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97– Ouyang et al. Circulation 2004;110:2090-6– Wasni et al. JAMA. 2005;293:2634-40 – Oral et al. Circulation 2006;113:1824-31– Jais et al. A4 study - Heart Rhythm meeting 2006– others...

Ablation de la FA paroxystiqueRésultats

Cappato et al. Circulation. 2005;111:1100-5

N=8745

Complications % of patients

Peri-procedural death 0.05%Chronic PV Stenosis 1.62%Chronic PV Occlusion 0.24%Tamponade 1.22%Stroke 0.28%Transient Ischemic Attack 0.66%PseudoA & fistulae 0.95%

Others 0.90%

TOTAL 5.9%

Spragg et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:627-31

• 641 ablations Johns Hopkins Hospital• 5% de complications majeures

- 1% AVC, - 1.2% tamponnade,

- 0.15% occlusion VP avec hémoptysie, - 1.7% complications vasculaires nécessitant

une chirurgie et/ou transfusion. • Pas de décès péri-procédure, ni fistule atrio-oesophagienne• Taux de complications 100 1ers cas > cas suivants (9.0% vs. 4.3%) • Facteurs de risque de complications :

âge > 70 ans (P=0.007; OR 3.7, IC95% 1.4-9.6) femme (P=0.014; OR 3.0, IC95% 1.3-7.2).

Ablation de la FA paroxystiqueComplications

ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

Catheterablation

Catheterablation

Catheterablation

Catheterablation

Catheterablation

ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

FA Non paroxystiqueFA persistante / permanente

Les FA Persistantes/Permanentes sont les plus fréquentes

The ALFA Study. Circulation. 1999;99:3028-35

Chronic AF (>1 month)

Paroxysmal AF (<7 days)

Recent AF (>7 d - < 1m)51%

27 %

22 %

Oral et al. Circulation. 2002;105:1077-81

Isolation des VPs dans la FApersistante/permanente

Pappone et al. Am J Cardiol 2005;96:59L–64L

FA persistante/permanente: Importance du(des) substrat(s)

• Approche anatomique– Oral et al. N Engl J Med 2006;354:34-41

• Approche Electro-anatomique– Ouyang et al. Circulation 2005;112:3038-48

• Approche séquentielle– Haissaguerre et al. JCE 2005;16:1138-47– Fassini et al. JCE 2005;16:1150-6

• …

FA persistante/permanente: Modifications du substrat

Cox Maze III

FA persistante/permanente: Modifications du substrat

Repérage anatomique: Navigation 3-D

Apport de la technologie

Nademanee et al. K JACC. 2004;43:2054-6

FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés

Konings K. Circulation 1997

FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés

200ms

I

II

V1

Abl-d

Abl-p

d

p

CS

Defragmentation LA roof

Oral H et al. Circulation. 2007;115:2606-2612

FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés

200ms

I

II

V1

Abl-d

Abl-p

d

p

CS

Sequence change during septal ablation

FA persistante/permanente: Isthme Mitral

Jais P et al. Circulation. 2004;110:2996-3002

Stimulation sinus

coronaire

FA persistante/permanente: Isthme Mitral

LAA-d

LAA-p

I

II

V1

d

p

CS

I

II

V1

LAA-d

LAA-p

d

p

CS

p

d

CS

LAA

LIPVLIPV

ppdd

LAA

LIPVLIPV

ppdd

132ms

136msS

S

LA

LA

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I

II

V1

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CS

I

II

V1

LAA-d

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p

CS

pp

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CS

LAA

LIPVLIPV

ppdd

LAA

LIPVLIPV

ppdd

132ms

136msS

S

LA

LA

pp

LAA-d

LAA-p

I

II

V1

d

p

CS

I

II

V1

LAA-d

LAA-p

d

p

CS

p

d

CS

LAA

LIPVLIPV

ppdd

LAA

LIPVLIPV

ppdd

132ms

136msS

S

LA

LA

p

I

II

V1

d

p

CS

I

II

V1

LAA-d

LAA-p

d

p

CS

pp

d

CS

LAA

LIPVLIPV

ppdd

LAA

LIPVLIPV

ppdd

132ms

136msS

S

LA

LA

pp

Stimulation Auricule gauche

Hocini M et al. Circulation. 2005;112:3688-96

FA persistante/permanente: La ligne du toit OG

• Sinus coronaire– Haissaguerre et al. J Cardiovasc

Electrophysiol. 2007;18:378-86. – Augmentation du cycle 15 ms arrêt FA 35%

• ICT– Shah DC et al. J Cardiovasc Electrophysiol.

2007;18:926-30.

FA persistante/permanente: Sinus coronaire & ICT

O'Neill MD et al. J Interv Card Electrophysiol. 2006;16:153-67

FA persistante/permanente: L’approche séquentielle

200ms

I

II

V1

Abl-d

Abl-p

d

p

CS

Induction 180ms burst

Modification du substrat dans laFA persistante/permanente

Stimulation sinus

coronaire

LAA-d

LAA-p

I

II

V1

d

p

CS

I

II

V1

LAA-d

LAA-p

d

p

CS

p

d

CS

LAA

LIPVLIPV

ppdd

LAA

LIPVLIPV

ppdd

132ms

136msS

S

LA

LA

p

I

II

V1

d

p

CS

I

II

V1

LAA-d

LAA-p

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p

CS

pp

d

CS

LAA

LIPVLIPV

ppdd

LAA

LIPVLIPV

ppdd

132ms

136msS

S

LA

LA

pp

Hocini et al. Circulation. 2005;112:3688-96

Nademanee et al. K JACC. 2004;43:2054-6

Coronarysinus

Cavo-tricuspideisthmus

• Pression artérielle sanglante + dobutamine IVSE deuxième partie de la procédure. Furosemide 60 mg IV

• Isolation des 4 veines pulmonaires en FA• Ablation des potentiels fragmentés (OG, OD, SIA, sinus

coronaire)• Ligne du toit de l’OG• Organisation en flutter septal ablation linéaire de la

VPSD à la fosse ovale.• Changement en flutter peri-mitral arrêt de flutter en

ablatant l’isthme mitral avec des tirs épicardiques via le sinus coronaire

• Ablation de l’isthme cavo-tricuspide en rythme sinusal

• Durée de la Procédure : 6 heures – oreillette gauche: 4h30• Radio-fréquence 110 tirs, 92 minutes • Rayons X : 45min 37 sec, 63886.9 mGycm²

Modification du substrat dans laFA persistante/permanente

70% Hsu et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83

• >90% Ouyang et al. Circulation 2005;112:3038-48

70% Fassini et al. JCE 2005;16:1150-6

• >85% Haissaguerre et al. JCE 2005;16:1138-47

70% Willems et al. Eur Heart J. 2006;16

• >70% Oral et al. N Engl J Med 2006;354:34-41

Ablation de la FA persistante/permanente: Résultats

N Engl J Med 2006;354:934-41

• Redux : > 50% - ~ 2 procédures / patient– FA

– Flutter(s) post segmentation

• Epanchement Péricardique /Tamponnade : >1%– pendant l’ablation (ponction trans-septale, pops)

– retardé

• AVC, Infarctus du myocarde, OAP, complications vasculaires,

paralysie du nerf phrénique, lasso/cordages…

• Fistule Atrio-oesophagienne !!

Ablation de la FA persistante / permanente: Complications

ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

Ablation ?

ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

• Etude non randomisée • 58 patients• insuffisance cardiaque congestive• FEVG <45%• FA persistante/permanente AF

• 70% de rythme sinusal @ 1 an

Hsu et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83

Hsu et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83

Hsu et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83

Ablation versus contrôle de la réponse ventriculaire: PABA-CHF

• Étude randomisée• NYHA II ou III, FE<40%• FA paroxystique ~ 50%• PVI n=39, ablation NAV+biV n=38

Cleland et al. European Journal of Heart Failure 2007;9:92–97

• Pas de preuve définitive– Amélioration de symptômes ++++– Etudes de mortalité en cours

• On peut proposer l’ablation :– Cardiomyopathies rythmiques ++++– Aggravation d’une Insuffisance cardiaque pré-

existante +++– Symptomatologie invalidante majeure– Impasse thérapeutique– FA & Insuffisance Cardiaque ?

Ablation de la FA chronique

Conclusions – FA paroxystique

• L’isolation des veines pulmonaire pour la FA paroxystique

– Bons taux de succès

– besoin de reprises

– taux de complications “acceptables”

Bonne indication après échec du traitement anti-arythmique des FA paroxystiques symptomatiques

Conclusions – FA chronique

• Modification du substrat pour les FA persistantes et permanentes–plus difficile–taux de succès plus bas (?)–plus de complications

à réserver aux patients qui ont vraiment besoin du rythme sinusal

• Progrès attendus :– cathéters design, systèmes robotique,

énergies…– meilleure définition individuelle des

cibles électrophysiologiques +++

• Validation par des études randomisées de mortalité

Conclusions

Merci de votre attention