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Rythmologie : Fibrillation auriculaireAblation de la FA
Fabrice Extramiana, MCU-PHCardiologie – Hôpital Lariboisière
Congrès du Centre Cardiologique du NordBruxelles 3-5 octobre 2008
JAMA. 2001;285:2370-2375
AFFIRM. Circulation. 2004;109:1509-13
Il vaut mieux être en rythme sinusal
CTAF study. N Engl J Med 2000;342:913-20
Les anti-arythmiques sont peu efficaces
Paroxysmal &Persistent AF
AFFIRM. Circulation. 2004;109:1509-13
et peuvent être dangereux…
AFFIRM. Circulation. 2004;109:1509-13
Maintenir le rythme sinusal
Il vaut mieux être en rythme sinusal
mais si possible…
sans utiliser les anti-arythmiques
• Rythme sinusal, sans anti-arythmiques
Meilleur candidat = ablation par cathéter
Alternative aux anti-arythmiques
FA paroxystique
Jaïs P et al. Circulation 1997
Une origine focale de la FA Traitée par Ablation
Haissaguerre et al. N Engl J Med. 1998;339:659-66
Cibler la gâchette dans la FA focale
Veines pulmonaires et FA focale
Veines pulmonaires et FA focale
Veines pulmonaires et FA focale
Isolation des veines pulmonaires dans la FA focale
Isolation des VPs dans la FA focale
• Isolation des 4 veines pulmonaires• Pas de segmentation
• Temps procédure: 2h40• Temps gauche: 2h00• Radio-fréquence 55 applications, 60 minutes • Scopie 20min, 36706 mGycm²
Ablation FA paroxystique
Wasni et al. JAMA. 2005;293:2634-40
Wasni et al. JAMA. 2005;293:2634-40
80%
– Pappone et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97– Ouyang et al. Circulation 2004;110:2090-6– Wasni et al. JAMA. 2005;293:2634-40 – Oral et al. Circulation 2006;113:1824-31– Jais et al. A4 study - Heart Rhythm meeting 2006– others...
Ablation de la FA paroxystiqueRésultats
Cappato et al. Circulation. 2005;111:1100-5
N=8745
Complications % of patients
Peri-procedural death 0.05%Chronic PV Stenosis 1.62%Chronic PV Occlusion 0.24%Tamponade 1.22%Stroke 0.28%Transient Ischemic Attack 0.66%PseudoA & fistulae 0.95%
Others 0.90%
TOTAL 5.9%
Spragg et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:627-31
• 641 ablations Johns Hopkins Hospital• 5% de complications majeures
- 1% AVC, - 1.2% tamponnade,
- 0.15% occlusion VP avec hémoptysie, - 1.7% complications vasculaires nécessitant
une chirurgie et/ou transfusion. • Pas de décès péri-procédure, ni fistule atrio-oesophagienne• Taux de complications 100 1ers cas > cas suivants (9.0% vs. 4.3%) • Facteurs de risque de complications :
âge > 70 ans (P=0.007; OR 3.7, IC95% 1.4-9.6) femme (P=0.014; OR 3.0, IC95% 1.3-7.2).
Ablation de la FA paroxystiqueComplications
ACC/AHA/ESC Guidelines 2006
Catheterablation
Catheterablation
Catheterablation
Catheterablation
Catheterablation
ACC/AHA/ESC Guidelines 2006
FA Non paroxystiqueFA persistante / permanente
Les FA Persistantes/Permanentes sont les plus fréquentes
The ALFA Study. Circulation. 1999;99:3028-35
Chronic AF (>1 month)
Paroxysmal AF (<7 days)
Recent AF (>7 d - < 1m)51%
27 %
22 %
Oral et al. Circulation. 2002;105:1077-81
Isolation des VPs dans la FApersistante/permanente
Pappone et al. Am J Cardiol 2005;96:59L–64L
FA persistante/permanente: Importance du(des) substrat(s)
• Approche anatomique– Oral et al. N Engl J Med 2006;354:34-41
• Approche Electro-anatomique– Ouyang et al. Circulation 2005;112:3038-48
• Approche séquentielle– Haissaguerre et al. JCE 2005;16:1138-47– Fassini et al. JCE 2005;16:1150-6
• …
FA persistante/permanente: Modifications du substrat
Cox Maze III
FA persistante/permanente: Modifications du substrat
Repérage anatomique: Navigation 3-D
Apport de la technologie
Nademanee et al. K JACC. 2004;43:2054-6
FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés
Konings K. Circulation 1997
FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés
200ms
I
II
V1
Abl-d
Abl-p
d
p
CS
Defragmentation LA roof
Oral H et al. Circulation. 2007;115:2606-2612
FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés
200ms
I
II
V1
Abl-d
Abl-p
d
p
CS
Sequence change during septal ablation
FA persistante/permanente: Isthme Mitral
Jais P et al. Circulation. 2004;110:2996-3002
Stimulation sinus
coronaire
FA persistante/permanente: Isthme Mitral
LAA-d
LAA-p
I
II
V1
d
p
CS
I
II
V1
LAA-d
LAA-p
d
p
CS
p
d
CS
LAA
LIPVLIPV
ppdd
LAA
LIPVLIPV
ppdd
132ms
136msS
S
LA
LA
p
I
II
V1
d
p
CS
I
II
V1
LAA-d
LAA-p
d
p
CS
pp
d
CS
LAA
LIPVLIPV
ppdd
LAA
LIPVLIPV
ppdd
132ms
136msS
S
LA
LA
pp
LAA-d
LAA-p
I
II
V1
d
p
CS
I
II
V1
LAA-d
LAA-p
d
p
CS
p
d
CS
LAA
LIPVLIPV
ppdd
LAA
LIPVLIPV
ppdd
132ms
136msS
S
LA
LA
p
I
II
V1
d
p
CS
I
II
V1
LAA-d
LAA-p
d
p
CS
pp
d
CS
LAA
LIPVLIPV
ppdd
LAA
LIPVLIPV
ppdd
132ms
136msS
S
LA
LA
pp
Stimulation Auricule gauche
Hocini M et al. Circulation. 2005;112:3688-96
FA persistante/permanente: La ligne du toit OG
• Sinus coronaire– Haissaguerre et al. J Cardiovasc
Electrophysiol. 2007;18:378-86. – Augmentation du cycle 15 ms arrêt FA 35%
• ICT– Shah DC et al. J Cardiovasc Electrophysiol.
2007;18:926-30.
FA persistante/permanente: Sinus coronaire & ICT
O'Neill MD et al. J Interv Card Electrophysiol. 2006;16:153-67
FA persistante/permanente: L’approche séquentielle
200ms
I
II
V1
Abl-d
Abl-p
d
p
CS
Induction 180ms burst
Modification du substrat dans laFA persistante/permanente
Stimulation sinus
coronaire
LAA-d
LAA-p
I
II
V1
d
p
CS
I
II
V1
LAA-d
LAA-p
d
p
CS
p
d
CS
LAA
LIPVLIPV
ppdd
LAA
LIPVLIPV
ppdd
132ms
136msS
S
LA
LA
p
I
II
V1
d
p
CS
I
II
V1
LAA-d
LAA-p
d
p
CS
pp
d
CS
LAA
LIPVLIPV
ppdd
LAA
LIPVLIPV
ppdd
132ms
136msS
S
LA
LA
pp
Hocini et al. Circulation. 2005;112:3688-96
Nademanee et al. K JACC. 2004;43:2054-6
Coronarysinus
Cavo-tricuspideisthmus
• Pression artérielle sanglante + dobutamine IVSE deuxième partie de la procédure. Furosemide 60 mg IV
• Isolation des 4 veines pulmonaires en FA• Ablation des potentiels fragmentés (OG, OD, SIA, sinus
coronaire)• Ligne du toit de l’OG• Organisation en flutter septal ablation linéaire de la
VPSD à la fosse ovale.• Changement en flutter peri-mitral arrêt de flutter en
ablatant l’isthme mitral avec des tirs épicardiques via le sinus coronaire
• Ablation de l’isthme cavo-tricuspide en rythme sinusal
• Durée de la Procédure : 6 heures – oreillette gauche: 4h30• Radio-fréquence 110 tirs, 92 minutes • Rayons X : 45min 37 sec, 63886.9 mGycm²
Modification du substrat dans laFA persistante/permanente
70% Hsu et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83
• >90% Ouyang et al. Circulation 2005;112:3038-48
70% Fassini et al. JCE 2005;16:1150-6
• >85% Haissaguerre et al. JCE 2005;16:1138-47
70% Willems et al. Eur Heart J. 2006;16
• >70% Oral et al. N Engl J Med 2006;354:34-41
Ablation de la FA persistante/permanente: Résultats
N Engl J Med 2006;354:934-41
• Redux : > 50% - ~ 2 procédures / patient– FA
– Flutter(s) post segmentation
• Epanchement Péricardique /Tamponnade : >1%– pendant l’ablation (ponction trans-septale, pops)
– retardé
• AVC, Infarctus du myocarde, OAP, complications vasculaires,
paralysie du nerf phrénique, lasso/cordages…
• Fistule Atrio-oesophagienne !!
Ablation de la FA persistante / permanente: Complications
ACC/AHA/ESC Guidelines 2006
Ablation ?
ACC/AHA/ESC Guidelines 2006
• Etude non randomisée • 58 patients• insuffisance cardiaque congestive• FEVG <45%• FA persistante/permanente AF
• 70% de rythme sinusal @ 1 an
Hsu et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83
Hsu et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83
Hsu et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83
Ablation versus contrôle de la réponse ventriculaire: PABA-CHF
• Étude randomisée• NYHA II ou III, FE<40%• FA paroxystique ~ 50%• PVI n=39, ablation NAV+biV n=38
Cleland et al. European Journal of Heart Failure 2007;9:92–97
• Pas de preuve définitive– Amélioration de symptômes ++++– Etudes de mortalité en cours
• On peut proposer l’ablation :– Cardiomyopathies rythmiques ++++– Aggravation d’une Insuffisance cardiaque pré-
existante +++– Symptomatologie invalidante majeure– Impasse thérapeutique– FA & Insuffisance Cardiaque ?
Ablation de la FA chronique
Conclusions – FA paroxystique
• L’isolation des veines pulmonaire pour la FA paroxystique
– Bons taux de succès
– besoin de reprises
– taux de complications “acceptables”
Bonne indication après échec du traitement anti-arythmique des FA paroxystiques symptomatiques
Conclusions – FA chronique
• Modification du substrat pour les FA persistantes et permanentes–plus difficile–taux de succès plus bas (?)–plus de complications
à réserver aux patients qui ont vraiment besoin du rythme sinusal
• Progrès attendus :– cathéters design, systèmes robotique,
énergies…– meilleure définition individuelle des
cibles électrophysiologiques +++
• Validation par des études randomisées de mortalité
Conclusions
Merci de votre attention
