SAS et OBÉSITÉ - LINUT

SAS et OBÉSITÉ COMPLICATIONS RESPIRATOIRES DE

L’OBESITE

Dr Valérie ARNOLD ALAIR.AVD

Dr François-Pierre SAVY

23 NOVEMBRE 2012

Il faut suspecter un syndrome d’ apnée obstructive du sommeil en présence des

symptômes suivants :

• Ronflements

• Ronflements avec pauses respiratoires

• Asthénie

• Somnolence diurne

• Nuits agitées

• Polyurie nocturne

• Syndrome métabolique

Quel pourcentage de patients ayant un SAOS est en surpoids/obésité?

• 100%

• 70%

• 50%

• 30%

• 10%

Le diagnostic de SAOS

• Est clinique

• Est poly(somno)graphique

• Conduit dans tous les cas à la prescription d’une Pression Positive Continue

• Peut être affirmé s’il y a plus de 5 apnées ou hypopnées par heure de sommeil

• Peut être affirmé s’il y a plus de 30 apnées ou hypopnées par heure de sommeil

Traitement

• La Pression Positive continue est prescrite en première intention

• La perte de poids entraine une guérison du SAOS dans 100% des cas

• La perte de poids entraine une amélioration du SAOS dans 100% des cas

• Les effets secondaires de la PPC sont surestimés par les soignants

TROUBLES RESPIRATOIRES DE L’OBÉSITÉ

Troubles respiratoires du sommeil

Syndrome des apnées-hypopnées du sommeil (SAHS)

Syndrome d’hypoventilation alvéolaire lié à l’obésité (SOH)

Autre troubles respiratoires

Dyspnée

travail des muscles respiratoires 15% MB vs 3%

Syndrome restrictif

Obésité et TVO

Obésité et maladies vasculaires pulmonaires

Complications respiratoires post opératoires

Troubles respiratoires du sommeil

– Syndrome d'Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS)

– Syndrome d'Apnées Centrales du Sommeil (SACS)

– Respiration de Cheyne Stokes

– Syndromes d’Hypoventilation/hypoxémie nocturne

– Overlap Syndrome : association d’un SAOS et d’une Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)

– Syndrome de haute résistance des VAS

Constatés depuis longtemps : Denys d’Héraclée, Falstaff, Big Fat Joe …

Décrits, en tant que syndrome, depuis peu :

- 1956 : Sd obésité-hypoventilation (syndrome de Pickwick)

- 1976 : SAOS

- 1991 : SHRVAS

Le SAHOS est défini par la présence des critères A ou B et du critère C

A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs

B. Deux au moins des critères suivants (sans autres explications)

- Ronflement sévère et quotidien

- Sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil

- Eveils répétés pendant le sommeil

- Sommeil non réparateur

- Fatigue diurne

- Difficultés de concentration

- Nycturie (plus d’une miction par nuit)

C. Critère polysomnographique ou polygraphique :

Index Apnées + Hypopnées 5 par heure de sommeil (IAH ≥ 5)

SAHS Définitions

Apnée : interruption du débit aérien bucco-nasal >10 s

persistance d’efforts ventilatoires pendant l’apnée = apnée

obstructive

Hypopnée : pendant au moins 10 s

-diminution de 50% du signal de débit/niveau de base

ou

- diminution <50% et désaturation >3% et/ou micro-éveil

Exemple d’apnées obstructives

SAHS Définitions

Apnée : interruption du débit aérien bucco-nasal >10 s

persistance d’efforts ventilatoires pendant l’apnée = apnée

obstructive

Hypopnée : pendant au moins 10 s

-diminution de 50% du signal de débit/niveau de base

ou

- diminution <50% et désaturation >3% et/ou micro-éveil

Mécanisme du SAOS

Syndrome Obésité-

Hypoventilation

PaCO²≥45 mm Hg et IMC>30 en l’absence d’autre cause

d’hypercapnie

Tableau clinique : Syndrome de Pickwick

10% à 20% des obèses avec IMC>40, la prévalence augmente

avec la sévérité de l’obésité

Relations avec le SAHOS : ce sont 2 maladies différentes

SAOS absent chez certains patients SOH+

Si SAOS présent, les répercussions gazométriques des apnées sont ++ car hypoxémie de départ plus marquée

SAOS observé chez patients non obèses (IMC moyen 30 – 33 kg/m2)

Hypercapnie rare chez SAOS (10 – 20 %)

Prévalence du SAHOS

Etudes de cohortes (WSCS, SPC, VGSC)

Les résultats varient avec le type de population, le seuil

d’apnées retenu (IAH=5 ou =10)

Hommes : 3,4 à 3,9% Femmes : 1,2 à 3% pour IAH>10

IAH>5 : 20% IAH>15 : 7%

Prévalence d’un SAS nécessitant un traitement

1,5% pour hommes « âge mur »

0,5% hommes >35 ans

Prévalence du SAHOS Age :

La prévalence augmente avec l'âge, avec un plateau après

60 ans

Avec l'âge : OR 2,2 par décade (DURAN 2001)

Sexe

Prédominance masculine

IAH>15

Chez la femme : OR 2,8 à 4 après la ménopause

N âge Hommes Femmes

WSCS 602 30-60 12% 8%

VGSC 5148 30-70 14,2% 7%

Prévalence du SAHOS

SAHS et obésité

Sleep Heart Health Study

Dans une population de patients SAS

41% d’obèses si 5<IAH<15

49% si 15<IAH<30

61% si IAH>30

IMC des patients SAHS

IMC moyen : 30+/- 3 kg/m2

dans une population d’obèses

10% de SAS si IMC>30

40% de SAS si IMC>40

Le poids est un facteur de risque majeur de SAS

Phillips & coll. 1999 :

53 SAS de diagnostic récent/24 témoins appariés pour

sexe, âge, IMC.

SAS : gain de poids dans l’année de 7,4+/-1,5 kg

témoins : -0,5+/-1,7 kg

TRAITEMENT DU SAOS

Mesures hygiéno-diététiques

Contrôle du poids

Médicaments

Contrôle des comorbidités

Pression Positive Continue (PPC)

Orthése d’Avancée Mandibulaire (OAM)

Pression Positive Continue

Par le maintien d’une pression aux niveaux des VAS, elle réalise

une attelle pneumatique interne

Collapsus des VAS à

l ’inspiration

Attelle pneumatique par

pression positive

Orthèse d’avancée mandibulaire (OAM)

TRAITEMENT DU SAOS

Mesures hygiéno-diététiques

Contrôle du poids

Médicaments

Contrôle des comorbidités

Pression Positive Continue (PPC)

Orthése d’Avancée Mandibulaire (OAM)

Chirurgie

Vélo-palatine

osseuse

Etude de la population apnéique sous PPC en Haute Vienne (

Juillet 2012)

Méthodologie de recueil des résultats

– Patients appareillés par ALAIR&AVD (réseau ANTADIR)

– Base de données ARAMIS ADS 1347 patients

– Analyse sur 435 patients (sans données manquantes)soit 32.3% base totale

– Critères nutritionnels HAS (IMC)

– Statistique SAS Statview 5.0

Résultats descriptifs quantitatifs

63.787 10.352 435 28.200 93.300 0 63.900

7.085 1.802 435 .180 12.980 0 7.290

97.251 18.534 435 57.000 170.000 0 95.000

33.508 6.132 435 21.550 63.560 0 32.370

52.841 25.934 435 11.000 209.700 0 49.000

4.260 3.018 435 0.000 20.000 0 4.000

4.018 4.014 435 0.000 28.800 0 3.000

66.426 45.854 435 1.479 165.370 0 55.299

Moy. Dév. Std Nombre Minimum Maximum # Manquants Médiane

age au jour de la visite

observance heures

Poids kg

IMC

IAH sans PPC

Score Epw orth

IAH final

Durée PPC mois

Statistiques descriptives

Nbre hommes;

992

Nbre femmes;

319

Répartition hommes /femmes

1

45

229

355

216

143

322

≤ 18,4 poids normal :

18,5 ≤ IMC ≤ 24,9

en surpoids :

25,0 ≤ IMC ≤ 29,9

obésité modérée :

30,0 ≤ IMC ≤ 34,9

obésité sévère : 35,0 ≤ IMC ≤ 39,9

obésité morbide :

IMC ≥ 40,0

Non renseigné

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Statut pondéral

Résultats descriptifs qualitatifs

Résultats analytiques: IMC

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65IM

C

20 30 40 50 60 70 80 90 100

age au jour de la visite

Y = 39.213 - .089 * X; R^2 = .023

Graphe de régression

-Le niveau d’IMC baisse avec l’âge -Le niveau d’IMC est plus bas chez les femmes

Résultats analytiques: efficacité de la PPC

20

30

40

50

60

70

80

90

100

age a

u jo

ur

de la

vis

ite

-5 0 5 10 15 20 25 30

IAH final

Y = 61.783 + .499 * X; R^2 = .037

Graphe de régression

Il existe une baisse significative (p<0,0001) entre l’IAH initial (52,8 +/- 25,9) avant PPC et l’IAH final (4,0 +/- 4,0)

Résultats analytiques: Observance

- Plus la durée de l’appareillage par PPC augmente, plus l’observance augmente

- Les personnes les moins observantes sont: - Les jeunes - Les personnes normales du point de vue corpulence

Les personnes qui ont un score d’Epworth bas et qui ont des céphalées

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Duré

e P

PC

mois

-2 0 2 4 6 8 10 12 14

observance heures

Y = 4.861 + 8.69 * X; R^2 = .117

Graphe de régression

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

IMC

-2 0 2 4 6 8 10 12 14

observance heures

Y = 30.867 + .373 * X; R^2 = .012

Graphe de régression

2%

8%

85%

5%

Observance PPC

<1h

entre 1h et 4h/nuit

> 4h/nuit

Non renseigné

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Po

urc

en

tage

de

pat

ien

ts

Observance<4h/nuit selon l'âge

Résultats analytiques: observance

MO… Mireille 65 ans

Consulte en 2003 pour dyspnée, oedèmes des MI

Somnolence diurne (ESS=13), sommeil non réparateur

Obésité (IMC=44)

Bilan : EFR : trouble ventilatoire mixte modéré

GDS : PaO2 55mmHg / PaCO2 46 mmHg

Somnolence + discordance GDS/EFR => Polygraphie

Ventilatoire

IAH= 109 SpO2<90% sur 50% enregistrement Désaturation : 142/h

MO… Mireille 65 ans

Appareillage : PPC + O2 (hypoxémie de repos)

Excellente tolérance et observance (>8h30/nuit)

Excellente efficacité clinique

En 2012

Perte de 15 kg (IMC=39)

« normalisation » du bilan EFR/GDS

( PaO2 76, PaCO2 40 mmHg)

Contrôle de la polygraphie :

IAH=59 Désaturation : SpO2<90% pendant 17% de l’enregistrement

MO… Mireille 65 ans Appareillage : PPC + O2 (hypoxémie de repos)

Excellente tolérance et observance (>8h30/nuit)

Excellente efficacité clinique

En 2012

Perte de 15 kg (IMC=39)

« normalisation » du bilan EFR/GDS (

PaO2 76, PaCO2 40 mmHg)

Contrôle de la polygraphie :

Persistance d’un SAHOS

Amélioration significative

De IAH : 59 vs 109

Du temps passé au dessous de 90% de SpO2 (17% vs 50%)

Arrêt O2 et poursuite de la PPC

DE… Thierry 47 ans

Consulte en 2010 pour dyspnée

HTA, angor, obésité (IMC=31), tabagisme sevré

Somnolence (ESS=10), fatigue matinale (24/32), sommeil

peu réparateur, ronflements.

EFR discret trouble ventilatoire mixte, GDS normaux

Polygraphie ventilatoire :

IAH=37 Désaturation = 39/heure micro-éveils = 40/heure

Mise en place d’une PPC

Bonne tolérance et bonne observance (7 heures /nuit)

Bonne efficacité clinique (ESS=5 VS 10, Pichot = 10 vs 32)

IAH résiduel sous PPC = 2,4

2012 : consultation pour problémes de tolérance de la PPC

Perte de 13 kg (régime + activité physique)

ESS=0 Pichot=3

Spirométrie :

Contrôle polygraphique :

IAH=3 Désaturation = 3

BR… Cécile 56 ans

Bilan avant chirurgie bariatrique (IMC=41)

Dyspnée d’effort stade 4

HTA

Ronflements, sommeil non réparateur fractionné avec nycturie

Asthénie matinale (27/32), somnolence (ESS=11), dépressive

EFR: TVR GDS : PaO2 58 / PaCO2 44

Polygraphie ventilatoire :

IAH=17 limitations/diminutions de flux :52/h

SpO2 <90% pendant 68% du temps, SpO2 moyenne = 89%

Diagnostic évoqué de syndrome de haute résistance des VAS

et « hypoventilation » liée à l’obésité

Mise en place d’un PPC

PPC : bonne adaptation, bonne observance (8h30/nuit)

IAH résiduel : 1,2

Efficacité clinique : ESS=1 ; Pichot=7 à 2 mois d’un bye-pass

Réévaluation 2012

Perte de 37 kg (IMC=25)

Plus de symptômes, toujours bonne observance de la PPC

EFR :

GDS :O2 86/CO2 36

Polygraphie :

IAH=2 SpO2 >90% 100% du temps lim/dim : 3/h

Enquêtes de besoins auprès de patients apnéiques sous PPC en Haute-Vienne (2010)

Méthodologie:

•95 patients en surpoids ou obésité sous PPC interrogés (26% hommes, 74% femmes), appareillés par ALAIR&AVD en Haute-Vienne

•Entretiens individuels dirigés semi-ouverts (questionnaires) retranscrits

•Objectifs : évaluer les besoins éducatifs

et leur motivation à perdre du poids.

Résultats : connaissances

– 40% manquent de connaissances sur le SAOS et

l’équilibre alimentaire, 29% ont des conceptions erronées

– 80% des personnes font un lien entre SAOS et surpoids.

Résultats : hygiène de vie

73% sont sédentaires, 27% ont une activité professionnelle

25 45

81 46

75 55

19 54

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Activité physique

Pas d' activité

Au moins une activité par semaine

Activités citées: Marche Gym Jardinage Bricolage Chasse Pêche

Résultats : hygiène de vie

• 88% ont une alimentation mal équilibrée

• 82% identifient un facteur déclenchant à leur prise de poids

0 10 20 30 40 50 60 70 58 54

61

8

25 37 38

29

population urbaine

population rurale

Facteurs déclenchant cités: -bio-physique:

Survenue d’une pathologie, arrêt d’une activité physique, arrêt du tabac, conséquence d’un traitement -socio-environnemental: Solitude, isolement, licenciement, retraite, contraintes professionnelles -psycho-émotionnel: Deuil, problèmes familiaux, dépression

Résultats

Contraintes liées au traitement :53% des patients évoquent une gène en lien avec l’appareillage •65% gène « mécanique »:

– 35% masque

– 27% érythème visage

– 24% fuite intentionnelle

– 14% bruit

•34% cause « externe » – 20%Chaleur

– 33% Conjoint

– 27% Rhinite

– 20% Image corporelle

Besoins éducatifs

• 35% des patients expriment les besoins suivants : • 54% aide diététique

• 13% meilleure compréhension du SAOS, information

• 17% amélioration du matériel

• 4% activité physique adaptée

• 4% aide assistante sociale

• Ce sont ceux qui sont gênés par la PPC surtout (62%), 100% ont une observance > 4h/nuit

• 65% patients n’expriment aucun besoin alors que 52% sont gênés par la PPC?

Motivation

• Estimée par échelle numérique 0-10 : moyenne à 5/10, quelle que soit la sévérité de l’obésité.

• La motivation est directement liée à l’impact ressenti du surpoids. Les femmes sont plus motivées que les hommes.

• Volonté de changement:

Motivation

• Stratégies déjà tentées pour perdre du poids dans 80% des cas

• Arguments exprimés:

– Bio-physiques: moins de gènes physiques (essoufflement, douleurs articulaires, asthénie), améliorer des pathologies associées (HTA, diabète, SAOS)

– Psycho-émotionnels : image corporelle, familial

– Spirituels : santé prioritaire

0% 20% 40% 60%

80%

hommes

femmes

Freins à la perte de poids énoncés par les patients

• Bio-physiques : « ne pratique pas d’activité physique »

• Socio-environnementaux: solitude, isolement, problèmes familiaux, ressources financières insuffisantes, contraintes professionnelles

• Psycho-émotionnels : frustrations liées au régime, difficulté à stabiliser le poids, culture (repas « riches », invitations), grignotage, sensation de faim, ennui, dépression

• Spirituel : personnes n’exprimant aucun bénéfice à la perte de poids

Besoins éducatifs

Autres besoins identifiés :

– accompagnement psychologique,

– relation d’aide,

– bilan de santé,

– entretiens individuels motivationnels.

Une « approche de la complexité »

Pourquoi dépister le SAOS ?

Il est fréquent, d’autant plus qu’existe une obésité

Il a une morbidité importante

la morbidité est liée

aux conséquences métaboliques de l’hypoxie intermittente

Stress oxydatif : libération de radicaux libres aboutissant à une

dysfonction endothéliale → athérome

Développement d’une insulino-résistance → diabète II, syndrome

métabolique

Hyperactivité sympathique nocturne → HTA diastolique

Aux modifications des pressions endothoraciques

La morbidité est donc

Cardiovasculaire

HTA : RRx2

Coronaropathie : RRx3

AVC : RRx4

Insuffisance cardiaque : hypertrophie myocardique

Métabolique

Diabète de type 2 : 15% si IAH>15 vs 2,8% si IAH<5

Syndrome métabolique : RRx2

Le SAOS aggrave le pronostic des affections

Respiratoires

BPCO : hypoxémie, HTAP

SOH : aggrave le pronostic vital (I. respiratoire chronique-IVD)

Vasculaires

Surmortalité des AVC si SAOS associé (RRx2,7)

HTA réfractaire : 80% de SAOS (cohortes)

↑ la mortalité des coronariens

Prévalence des SAS dans les maladies cardiovasculaires

Il a une mortalité significative

Liée à la morbidité et aux comorbidités

Accidentelle

20 à 30% des AVP sont liés à la somnolence au volant

Aux USA 31% des AVP concernant les PL

RR x2,6 ; au moins 1 AVP/5 ans si IAH>10

Risque non lié à la somnolence estimée par l’ESS

Risque significatif dés que l’IAH>5

Il est souvent « asymptomatique »

50% des SAOS se plaignent d’une somnolence diurne

Prévalence de 15%, mais 4 à 6% de symptomatiques

Comment dépister le SAHOS ?

Devant l’existence de certains signes cliniques

Oxymétrie nocturne / polygraphie ventilatoire

Intérêt du traitement

Efficacité clinique

Efficacité sur la morbidité et la mortalité

CONCLUSION

Le SAHOS

Est fréquemment associé a l’obésité

Dégrade la qualité de vie des patients

Est grevé d’une forte morbidité et mortalité métabolique et cardio-vasculaire

Le traitement est efficace tant sur les symptômes (la qualité de vie) que sur morbidité et mortalité

La perte de poids améliore toujours le SAHOS

Elle permet parfois la « guérison »

Les patients motivés ont besoin d ’une prise en charge globale dans la durée(diététique, psycho, APA, sociale…): rôle des programmes d’Education Thérapeutique du Patient.

Il faut suspecter un syndrome d’ apnée obstructive du sommeil en présence des

symptômes suivants :

• Ronflements

• Ronflements avec pauses respiratoires

• Asthénie

• Somnolence diurne

• Nuits agitées

• Polyurie nocturne

• Syndrome métabolique

Quel pourcentage de patients ayant un SAOS est en surpoids/obésité?

• 100%

• 70%

• 50%

• 30%

• 10%

Le diagnostic de SAOS

• Est clinique

• Est poly(somno)graphique

• Conduit dans tous les cas à la prescription d’une Pression Positive Continue

• Peut être affirmé s’il y a plus de 5 apnées ou hypopnées par heure de sommeil

• Peut être affirmé s’il y a plus de 30 apnées ou hypopnées par heure de sommeil

Traitement

• La Pression Positive continue est prescrite en première intention

• La perte de poids entraine une guérison du SAOS dans 100% des cas

• La perte de poids entraine une amélioration du SAOS dans 100% des cas

• Les effets secondaires de la PPC sont surestimés par les soignants