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Sémiologie de la Main et du Poignet

Pr Arnaud Constantin, Pr Jean-Michel Laffosse

Institut Locomoteur – CHU de Toulouse

18 Avril 2013

Les grandes fonctions de la main• Préhension (épaule, coude et poignet l’orientent)

– Face dorsale visible (sociale et esthétique)– Face palmaire fonctionnelle

• Information :– Tact (passif) et le toucher (actif)– Sensibilité fine (épicritique) et grossière

(protopathique): douleur, chaud-froid– Sensibilités proprioceptives

• Fonction alimentaire• Fonction expressive• Fonction relationnelle• …

Éléments de la préhension• Concavité de la

paume– 2 Arches transversales– Arche longitudinale

des métacarpiens

• Extension-abduction et flexion-adduction des doigts

Éléments de la préhension (2)

• Opposition du pouce

• Les 3 derniers métacarpiens avancent en flexion

Les phases de la préhension

• Présentation et ouverture de la main: m. longs extenseurs (N radial) et m. intrinsèques (N ulnaire)

• Fermeture des doigts lors de la prise: m. longs fléchisseurs et m. intrinsèques (N médian et N ulnaire)

• Régulation de la force de la prise

Paralysie radiale avec main en « col de cygne »

Les phases de la préhension

• Présentation et ouverture de la main: m. longs extenseurs (N radial) et m. intrinsèques (N ulnaire)

• Fermeture des doigts lors de la prise: m. longs fléchisseurs et m. intrinsèques (N médian et N ulnaire)

• Régulation de la force de la prise

Paralysie radiale avec main en « col de cygne »

Les types de prises

• Prise de force digito-palmaire (4°et 5°rayons+++)

• Prise de précision pollici-digitale (2°+++ et 3°):– Termino-terminale– Termino-latérale � « pulpe

dominante »:• Index et majeur: hémi-

pulpe radiale• Annulaire et auriculaire:

hémi-pulpe ulnaireTermino-terminale (pince ronde)

Termino-latérale(pince plate)

Anatomie

Anatomie

MCP

IPP

IPD

M

P1

P2P3

Ligaments collatéraux

Plaques palmaire

Anatomie

• Tendons fléchisseurs– Circulaires dans des

gaines

• Tendons extenseurs:– Lames fibreuses– Moins individualisés �

« appareil extenseur »

IMPORTANTS

• Tendons fléchisseurs– Plaqués au squelette par

les poulies

• Tendons extenseurs:– Interconnections ++++ entre

les différents éléments extenseur et avec le fléchisseur

Anatomie

• Squelette stabilisé par des ligaments et des tendons

• Les tendons et les muscles sont enfermés dans des loges séparés par des aponévroses:– Loge thénarienne– Loge hypothénarienne– Loge palmaire moyenne– Loges inter-osseuses

Anatomie• Plis sur le revêtement

cutané• Zones anatomiques

• À la face dorsale:– Tabatière anatomique– Espaces inter-métacarpiens

Éminence thénarÉminence hypothénar

Pli palmaire distal

Pli thénarien (ou d’opposition du pouce)

Pli ulnaire

Tabatière anatomique

Innervation

Innervation sensitivo-motrice

Radiculaire

Tronculaire

Représentation corticale sensitivo-motrice

Homonculus moteur et sensitif

Examen clinique

• Antécédents personnels et familiaux

• Antécédents médicaux et chirurgicaux

• Profession• Latéralité +++• Antécédents vaccinaux et

allergies

• Signes fonctionnels:– Douleur– Impotence fonctionnelle

• Signes généraux• Signes physiques:

– Inspection– Palpation– Percussion– Auscultation

+++ Interrogatoire +++

Signes généraux et symptomes associés

• Signes généraux:– Fièvre– Anorexie– Asthénie

• Symptômes associés:– Ostéo-articulaires –

rachis, membres inf– Neurologiques– Dermatose– Cardio-pulmonaire– Uro-digestifs– ophtalmologiques

Signes fonctionnels

• Douleur: – Siège exact (MCP, IPP, IPD…)– Caractère uni ou bilat, symétrique ou non– irradiation, – type,– mode de survenue (trauma, progressif…), – traitements antérieurs et efficacité, – horaire (inflammatoire ou mécanique),– dérouillage matinal– Excès de nociception ou neurogène

Signes fonctionnels

• Impotence fonctionnelle• Phénomènes de ressaut (dynamique) d’un

doigt• Troubles vasomoteurs (froideur, paleur,

hyper-sudation)• Troubles sensitifs (paresthésies) et

moteurs (parésies, paralysies)

Signes physiques

• I Inspection• P Palpation• P Percussion• A Auscultation

Signes physiques

• I Inspection• P Palpation• P Percussion• A Auscultation

Amyotrophie - Tuméfaction

• Amyotrophie(« main de singe »)

• Gonflement:– Global– Localisé

Examen cutané, vasculaire et trophique

• Pilosité et aspect des ongles

• État cutané: érythème, cyanose

dé à coudre

Coloration

Erythrose OHVitiligo

Cyanose pulpaireet unguéale

Coloration

• Phénomène de Raynaud3 phases successives : – la phase syncopale ou « blanche » = par

arrêt de la circulation artérielle digitale,– la phase asphyxique, ou « bleue » par

stase veinulaire,– la phase « rouge » ou hyperémique par

vasodilatation artérielle

• déclenché par le froid, l'humidité, l'émotion

Phase syncopale ± douloureuse avec « sensation de doigts morts »

Pathologie unguéale• Hippocratisme digital:

– Aspect en verre de montre des ongles

– Tuméfaction distale des doigt en baguette de tambour

• Koilonychie:– Aspect incurvée

• Dyschromie – Mélanonychie– Leuconychie– …

Lésions cutanées

• Purpura • Psoriasis

Examen du squelette et des articulations -Déformations et déviation des doigts

• Déviation: – coup de vent ulnaire,– pouce en Z

• Griffe cubitalePouce en Z

Griffe

Coup de ventulnaire

Déformations globale des doigts

• Doigt en boutonnière

• Doigt en maillet

• Doigt en col de cygne

• Doigt en griffe

Déformations localisées des doigts

• Nodules arthrosiques :– Heberden (IPD)– Bouchard (IPP)

• Nodules rhumatoïdes

• Nodules tophacés

• Kystes arthro-synoviaux

• Brides• Nodules palmaires• …

Déformations des doigts et de la main

Maladie de DUPUYTREN

Signes physiques

• I Inspection• P Palpation• P Percussion• A Auscultation

Examen du squelette et des articulationsPalpation et mobilisation

• Palpation systématique : bilatérale et symétrique– Toutes les structures osseuses et

articulations– Tous les tendons

• Recherche:– Points douloureux (styloïdes

radiale et ulnaire, tabatière anatomique…)

– Empâtement et gonflement des articulations

Examen du squelette et des articulationsExamen des mobilités

• Chaque articulation

• Actif puis passif

• Si mobilités passives et actives diminuées– � enraidissement articulaire

• Si mobilités passives normales et mob actives diminuées �– déficit tendineux traumatiques (section, rupture …) ou – Causes neurologiques (paralysie) …

Examen du squelette et des articulationsmobilisation

• Flexion active des doigts � enroulement harmonieux, doigts convergeant vers le pôle distal du scaphoïde

• Troubles rotationnels �fracture de phalange ou de métacarpien

Mobilités articulaires du poignet

• Extension: – active: 50°– passive: 90°

• Flexion: 80 °• Abduction: 15°• Adduction: 40°• Pronation: 90°• Supination: 90°

Abduction : 15°Inclinaison radiale

Adduction : 40°Inclinaison ulnaire

dorsal

ventral

neutre

Mobilités articulaires des doigts

• Amplitudes normales:

• Amplitudes croissantes du II au V

• Pouce: opposition avec– Adduction: 30°et Abduction: 60°– Antépulsion: 90°

Articulation Flexion Extension

MCP 80 – 100° 25 – 45°

IPP 115 – 120° 0

IPD 80 – 90° 5

Examen vasculaire

• Palpation des pouls radial et ulnaire• Coloration main et doigt• Coloration et chaleur des téguments

(TRC normale < 3 sec)

Examen de la fonction motrice et sensitive

• Nerf médian = nerf de la prise:– Flexion des articulations– Sensibilité des 2/3 radiaux de la face

palmaire de la main (pulpe de l’index)

• Nerf ulnaire = nerf qui écarte et stabilise les doigts:

– Contraction des inter-osseux– Sensibilité du 1/3 ulnaire de la face

palmaire et dorsale de la main (pulpe de l’auriculaire)

• Nerf radial = nerf de l’extension:– Contraction des muscles extenseurs

(triceps � extenseurs des doigts)– Sensibilité des 2/3 radiaux de la face

dorsale de la main (tabatière anatomique)

Nerf médian Nerf ulnaire Nerf radial

PoignetLong palmaireFléchisseur radial du carpe

Fléchisseur ulnaire du carpe

Court et Long extenseur radial du carpeExtenseur ulnaire du carpe

Pouce

Long fléchisseur du pouceCourt fléchisseur (chef superficiel) du pouceOpposant du pouce

Court fléchisseur (chef profond) du pouceAdducteur du pouce

Abducteur du pouceLong et Court Extenseur du pouce

Doigts longs

Fléchisseur commun superficiel des doigtsFléchisseur commun profond des doigts II et IIIMuscles lombricaux (1° et 2°)

Fléchisseur commun profond des doigts IV et VMuscles interosseuxMuscles lombricaux (3°et 4°)

Extenseur commun des doigtsExtenseur propre du IIExtenseur propre du V

AuriculaireOpposant du VCourt abducteur du VFléchisseur du V

Topographieradiculaire

• C6 : face palmaire et dorsale éminence thénar et pouce et index

• C7: face palmaire et dorsale majeur• C8: face palmaire et dorsale

annulaire et auriculaire

Topographieradiculaire

• C6 : face palmaire et dorsale éminence thénar et pouce et index

• C7: face palmaire et dorsale majeur

• C8: face palmaire et dorsale annulaire et auriculaire

Topographieradiculaire

• C6 : face palmaire et dorsale éminence thénar et pouce et index

• C7: face palmaire et dorsale majeur

• C8: face palmaire et dorsale annulaire et auriculaire

Topographietronculaire

• N médian: pulpe del’index

Topographietronculaire

• N ulnaire: pulpe de l’auriculaire

Topographietronculaire

• N radial: tabatière anatomique

Topographie « lésionnelle »

• Chaque doigt:– deux pédicules collatéraux

(1 nerf + 1 artère + 2 veines)– 1 pédicule radial et 1

pédicule ulnaire �sensibilité de la moitié de la face dorsale, la moitié de la face palmaire et de l’hémi-pulpe correspondante

• Localisation:– Doigts longs: face latérale– Pouce: face palmaire de part

et d’autre du tendon du long fléchisseur du pouce

Examen de la sensibilité

Les différents modes• Sensibilité grossière:

– Douleur: piquer – toucher– Thermique: chaud – froid

• Sensibilité fine épicritique:– Stylet mousse non agressif

(≠ douleur)– Main immobilisée, pression

légère sans faire bouger les doigts (≠ proprioceptive)

– Qualitative: + ou –– Quantitatif: test de Weber

Examen de la sensibilité

Examen de la fonction motriceExamen tendineux

• De manière analytique et précise

• Être méthodique ne rien omettre

• De proximal en distal: poignet puis doigts

• Doigts longs médiaux puis l’auriculaire puis le pouce

• Force cotée de 0 à 5

M Fléchisseurs du poignet

Fléchisseur ulnaire du carpe

Fléchisseur radial du carpe

Examen de la fonction motrice

Muscles extenseurs du poignet

Extenseur ulnaire du carpe

Court et Long Extenseurs radial du carpe

Long extenseur radial du carpe (M2)

Court extenseur radial du carpe (M3)

Examen de la fonction motrice

Fléchisseurs des doigts longs

Fléchisseur commun superficiel Fléchisseur commun profond Fléchisseur propre du pouce

Examen de la fonction motrice

Extenseurs commun et propre des doigts

Terminaisons de l’extenseur commun des doigts

Testing des extenseurs propres du II et du V: Étendre MCP du II et de V tout en maintenant fléchies les MCP des 3 et 4 � « faire les cornes »

Examen de la fonction motrice

Muscles inter-osseux

Les muscles IO sont les seuls capables de fléchir MCP et d’étendre IP simultanément

= « position intrinsèque + »

Ils permettent également l’écartementet le rapprochement des doigts avec les MCP en extension

Examen de la fonction motrice

Muscles hypothénariens

Court fléchisseur du V

Court Abducteur du V

Opposant du VRameau palmaire

profond du N ulnaire

Examen de la fonction motrice

Muscles extrinsèques du pouce

Long extenseur du pouce � rétropulsion active

Extension MCP = action Du court et long extenseur du pouceExtension MCP avec IPFléchie = action du court extenseur seul

Examen de la fonction motrice

Muscles thénariens (1)

Court abducteur du I

M adducteur du I

Signe de FROMENT

Examen de la fonction motrice

Muscles thénariens (2)

m. Opposant du pouce

m. Court Fléchisseur du pouce

Examen de la fonction motrice

Réflexes ostéo-tendineuxRéflexe bicipital (C5) Réflexe stylo-radial (C6)

Réflexe tricipital (C7) Réflexe cubito-pronateur (C8)

Signes physiques

• I Inspection• P Palpation• P Percussion• A Auscultation

Quelques manœuvres spécifiques

• Syndrome du canal carpien

• Ténosynovite de De Quervain

Syndrome du canal carpien

• Manouvre de Phallen: flexion forcée du poignet pendant 60 sec

• Signe de Tinel: percussion du poignet en regard du pli de flexion du poignet

Ténosynovite sténosante de De Quervain

• Long et court abducteur du pouce

• Manœuvre de Finkelstein: flexion IP, MCP et adduction poignet �douleur le long du trajet tendineux (bord radial radius distal)

Merci de votre attention…