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Société de Chirurgiede Lyon
Fuks DavidInstitut Mutualiste Montsouris
Paris
Cholécystite aiguë lithiasique : quand opérer?
• 10 à 15% population adulte occidentaleJørgensen Am J Epidemiol 1987; NIH 1992; Muhrbeck Scand J Gastroenterol 1995
• Prédominance féminine 3/1Friedman GD, Framingham Study. J Chronic Dis 1966
Lithiase biliaire
Histoire naturelle
Kimura Y J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Gracie WA New Engl J Med 1982
• 1 à 4% /an symptomatiqueNIH consensus statement 1992; Halldestam Br J Surg 2004; Friedman GD Am J Surg 1993
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 230
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Années
% survenue complications
5 10 15 20
Cholécystite aiguë lithiasique
• Inflammation aiguë vésicule biliaire liée à obstruction canal cystique ou collet vésiculaire par un calcul
Incidence
Avant 50 ansN=6317
Après 50 ansN=2406
Douleurs non spécifiques 39% 16%
Appendicite 32% 15%
Cholécystite aiguë lithiasique 6% 21%Occlusion 3% 12%
• Augmentation incidence x3Medical Statistics Bureau Japanese Ministry Health and Welfare 2007
• Coût direct 5,8 milliards $ /an (US) Kim WR Hepatology 2002
• Absence critère consensuel diagnostic et gravitéMurphy JB Am Med News 1961, Takada T J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
Critères diagnostiques
Avant 2007
Après 2007
Critères diagnostiques
Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Yokoe J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012
C. Examen morphologique systématique• Échographie, scanner, IRM
A. Signes locaux d’inflammation• Douleur, défense hypochondre droit, signe Murphy
B. Signes généraux d’inflammation• Fièvre, hyperleucocytose, élévation CRP
Grade I CAL légère• Patient en bon état général, sans inflammation majeure
Grade II CAL modérée• GB >18000/mm3, évolution >72h, masse HCD, signes CAL
gangréneuse, emphysémateuse, péritonite biliaire
Grade III CAL sévère• Défaillance(s) d’organe(s) (hépatique, cardiologique, rénale,
pulmonaire, neurologique, hématologique)
Critères de gravité
Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Yokoe J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012
Quand opérer?
Diagnostic cholécystite aiguë lithiasiqueDiagnostic cholécystite aiguë lithiasique
Evaluation de la gravitéEvaluation de la gravité
Grade IGrade I Grade IIGrade II Grade IIIGrade III
Antib
ioth
érap
ieAn
tibio
thér
apie
Quand opérer?
Juin 2013
Juin 2010
Quand opérer?
Gurusamy K Br J Surg 2010
Quand opérer?
Gurusamy K Br J Surg 2010, Riall TS J Am Coll Surg 2010
• Nouvelle complication calculs 17-36%• Chirurgie en urgence 18% (7000$ supplémentaires)• 45% de conversion dans ce sous-groupe
Quand opérer?
Conversion
Quand opérer?
Plaies voies biliaires
Gurusamy K Br J Surg 2010
Quand opérer?
Pertes sanguines
Gurusamy K Br J Surg 2010
Tardive > Précoce
Quand opérer?
Durée totale d’hospitalisation
Gurusamy K Br J Surg 2010
Précoce > Tardive
Quand opérer?
Quel délai précisément?
Hadad SM World J Surg 2007; Wang YC Surg Endosc 2006
NS (Gurasamy Cochrane 2006)
Coût
Canada, 2012
UK, 2010
UK, 2009
Coût
Différence 2000 $ Canadian en faveur cholécystectomie précoce
Qualité de vie
Tendance marginale bénéfice cholécystectomie différée
Quand opérer?
Diagnostic cholécystite aiguë lithiasiqueDiagnostic cholécystite aiguë lithiasique
Evaluation de la gravitéEvaluation de la gravité
Cholécystectomie coelioscopique
précoce
Grade IGrade I Grade IIGrade II Grade IIIGrade III
Antib
ioth
érap
ieAn
tibio
thér
apie
Faut-il opérer?
Diagnostic cholécystite aiguë lithiasiqueDiagnostic cholécystite aiguë lithiasique
Evaluation de la gravitéEvaluation de la gravité
Cholécystectomie coelioscopique
précoce
Grade IGrade I Grade IIGrade II Grade IIIGrade III
Antib
ioth
érap
ieAn
tibio
thér
apie
Drainage vésiculaire en
urgence
Traitement des défaillances d’organes
Faut-il opérer?
Diagnostic cholécystite aiguë lithiasiqueDiagnostic cholécystite aiguë lithiasique
Evaluation de la gravitéEvaluation de la gravité
Cholécystectomie coelioscopique
précoce
Grade IGrade I Grade IIGrade II Grade IIIGrade III
Antib
ioth
érap
ieAn
tibio
thér
apie
Drainage vésiculaire en
urgence
Faut-il opérer?
• Non si patient conserve risque opératoire élevé• Oui si:
– Après réduction phénomènes inflammatoires après drainage (Grade II)
– Après correction des défaillances (Grade III)
• Au mieux cholécystectomie précoce au cours même hospitalisation
Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
Quand opérer?
• Non si patient conserve risque opératoire élevé• Oui si:
– Après réduction phénomènes inflammatoires après drainage (Grade II)
– Après correction des défaillances (Grade III)
• Au mieux cholécystectomie précoce au cours même hospitalisation
Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
Conclusion
• La cholécystectomie précoce est recommandée car elle sûre et permet de diminuer la durée totale d’hospitalisation et donc le coût global mais au prix d’une chirurgie plus longue.
• Elle doit être réalisée le plus tôt possible avec une limite supérieure autour du 5ème jour.
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