50 ONGRES DE L’A.M.U. · Cholécystite aiguë lithiasique Plusieurs formes – Cholécystite aigue non compliqué – Cholécystite aiguë gangréneuse – Cholécystite aigue emphysémateuse

QUELLE IMAGERIE EN GASTROENTEROLOGIE EN 2016?

Dr. Daniel Van GansbekeClinique de Radiologie Abdominale

Service de RadiologieHôpital Erasme

50e CONGRES DE L’A.M.U.B.

Session GastroentérologieModérateurs :

Drs A. Firket, H. Schils, A. Van GossumVendredi 9 septembre 2016

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation

• Honoraires de conférence : aucun

• Participation à un « Advisory Board » : aucun

• Etudes cliniques sponsorisées en cours : aucun

• Consultance : aucun

• Voyages-Congrès : aucun

Quelle imagerie en gastroentérologie en 2016?

• L’imagerie radiologique a connu des développements

considérables au cours des deux dernières décennies

• Au niveau technologique

• Compréhension de nouveaux signes

• Cette évolution est illustrée par 15 tableaux représentatifs

Tableau 1

Quelques développements technologiques

parmi les plus marquants en imagerie abdominale

Contraste à distribution vasculaire et interstitielle

Espace Interstitiel

Espace Intravasculaire

Tableau 1

Produit de contraste intravasculaire/extracellulaire

Iode (CT scan)

Gadolinium (IRM)

Elimination rénale

Temps veineux

Temps artériel

Hépatocyte


Elimination rénale

50% Primovist®

20% MultiHance®

Elimination biliaire

50% Primovist®

80% MultiHance®

Tableau 1

Produit de contraste hépatospécifique (IRM)

Problématique du remboursement en Belgique

Phase hépato-biliaire

Tableau 1

Produit de contraste ultrasonore (CEUS)

Contraste intravasculaire pur


Destruction mécanique

Elimination(poumons)


Tableau 1

Echographie avec contraste (CEUS)

• Non néphrotoxique - Contraste vasculaire pur

• Evaluation continue du rehaussement tumoral

• Seule technique permettant de déterminer le sens du rehaussement

• Problème de remboursement (particularité de la Belgique)

• DCE-CT

• DCE-MR

• DCE-US

Hépatocarcinomes - Phase artérielle

Tableau 1

Dynamic Contrast Enhanced (DCE) Imaging

Tableau 1

IRM - Imagerie pondéré diffusion (DWI)

Tissu normal Lésion maligne Lésion bénigne

Restriction focale de la diffusion pour un facteur b élevé

• Lésion maligne

• Abcès

• Hémangiome (T2 Shine Through Effect)

Tableau 1

Cholangio pancréatographie MR

• Imagerie fortement pondérée T2 mettant en évidence

les liquides non circulants

• Projections des voies biliaires et pancréatiques sur un

plan bidimensionnel axial, coronal ou oblique

• Cholangio-pancréatogramme comparable à celui

produit par une ERCP sans les risques de l’injection

rétrograde

Tableau 1

CT Scanner hélicoïdal multibarettes

• Amélioration constante de la résolution spatiale et

temporelle par la multiplication des barettes et la

réduction du temps de rotation

• Réduction relative de l’irradiation par les nouveaux

détecteurs et la reconstruction itérative.

• Développement de techniques spéciales:

• Colono CT

• Entéro CT

• Angio CT

• Double énergie (Dual CT)

Tableau 2

« Qui peut le plus peut le moins ».

L’option du « tout au CT scan » est-elle toujours justifiée?

• Au cours des dernières années, on observe une tendance progressive à

substituer le CT scanner à des techniques plus anciennes, moins

irradiantes ou moins couteuses

• Cette tendance est-elle justifiée et quels en sont les risques?

Tableau 2

Tendance à la surprescription en CT scanner abdominal

Conjonction de plusieurs facteurs:

• Sentiment de supériorité diagnostique du CT scanner

(« qui peut le plus peut le mieux »)

• Compréhension plus aisée des images produites par un CT scanner

par le prescripteur.

• Impact de la téléradiologie.

• Moindre opérateur dépendance et possibilité de relecture.

• Accès aisé au CT scanner et sous équipement en IRM.

Tableau 2

« Qui peut le plus peut le moins ».

L’option du « tout au CT scan » est-elle toujours justifiée?

• Le CT scanner (tout organe confondu) est devenu

la première source d’irradiation médicale

• Le nombre d’examens CT scanner/habitant

est élevé en Belgique (178 examens/1000 habitants)0 75 150 225 300 375

Greece

United States

Luxembourg

Belgium

France

OECD20

Germany

Netherlands

Nombre d'examen CT/1000 habitants

Source: Eurostat 2013

Tableau 2

Risque de mortalité lié aux basses doses d’irradiation (<100mSv)

• Courbe dose-effet létal déterminée sur les

survivants du bombardement de Hiroshima et

de Nagasaki

• Pas de données concordantes quant aux effets

liés aux doses <100 mSv

• Zone des effets hypothétiques (0-100 mSv)

• Interpolation linéaire (par défaut)

• Interpolation supralinéaire

• Interpolation linéaire quadratique

• Hormésis

Tableau 2

Irradiation du patient par CT scanner abdominal

dose effective

équivalent en nombre

de

Rx Thorax

Durée d'exposition naturelle

pour atteindre la même dose

Rx Thorax de face 0,02mSv 1 3 jours

ASP 0,5 mSv 25 75 jours

CT Thorax 3 mSv 150 15 mois

CT abdomen 7 - 10 mSv 350 - 500 3 - 5 ans

Un seul CT abdominal correspond à la moitié

de la dose maximale d’irradiation annuelle

réglementaire pour un travailleur dans le

nucléaire (France - 20 mSv)

Tableau 2

Principe d’ALARA (As Low As Reasonably Achievable)

No dose is better than low dose

• Privilégier les techniques non irradiantes

(échographie, RMN)

• Limiter la répétition des examens

tomodensitométriques

• Choisir une technique en fonction du risque

d’erreur diagnostique (faux négatifs ou faux

positifs) et de ses conséquences en terme de choix

thérapeutique et de pronostic

Appendicite rétrocaecale

Tableau 2

Principe d’ALARA (As Low As Reasonably Achievable)

Rôle du prescripteur

• Choix de la technique

(CT versus imagerie non irradiante)

• Choix de l’indication

• Limiter la répétition des examens

Rôle de l’opérateur

(radiologue-technologue)

Rôle de l’équipement

• Age des imageurs

• Qualité des détecteurs

Tableau 3

Le rôle de l’échographie en première ligne reste-t-il justifié à

l’époque du CT scan et de l’IRM?

• Echographie supérieure au CT (en terme de diagnostic)Exemple: la pathologie des voies biliaires

• Echographie et CT équivalents (en terme de diagnostic)Exemple: l’appendicite aiguë

• Echographie inférieure au CT (en terme de diagnostic)Exemple: la pathologie pancréatique

Echographie

• Démontre tous les calculs indépendamment de leur

composition

• Image typique (cône d’absorption postérieur)

• Multiplication du positionnement du patient

(debout/couché)

L’échographie est le test le plus performant pour la

recherche de calcul vésiculaire

Tableau 4

Quelle imagerie pour la pathologie de la vésicule?

• IRM

– Démontre les calculs entourés de bile

liquide

– Déficit de visualisation des calculs dans

une bile « épaisse » (sludge)

• CT scanner

– Démontre les calculs calcifiés (totalement

ou partiellement)

– Déficit de visualisation des calculs

cholestéroliques

Tableau 4

Quelle imagerie pour la pathologie de la vésicule?

Tableau 4Paroi vésiculaire - Polype

Peuvent être très nombreux

Peuvent mimer des calculs

NON MOBILES (examen dynamique

en échographie)

Imagerie de la vésicule biliaire Cholécystite aiguë lithiasique

Plusieurs formes

– Cholécystite aigue non compliqué

– Cholécystite aiguë gangréneuse

– Cholécystite aigue emphysémateuse

– Cholécystite aiguë perforée et abcédée

– Cholécystite xanthogranulomateuse.

L’échographie est l’examen le plus performant dans le diagnostic de la

cholécystite aiguë lithiasique

(valeurs prédictives positives et négatives supérieures à 95%)

Imagerie de la vésicule biliaire Cholécystite aiguë lithiasique

Association de plusieurs signes qui ne sont

pas suffisants lorsqu’ils sont isolés

• Calcul vésiculaire

• Epaississement pariétal

• Matériel intravésiculaire

(pus, débris)

• Murphy échographique

• Infiltration de la graisse périvésiculaire

• perforation

Distinction

• Douleur élective de la vésicule (Murphy échographique) :

• Cholécystite aiguë

• Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (parois vésiculaires normales)

• Douleur de l’hypochondre droit (au sens large)

Imagerie de la vésicule biliaire

Le Murphy Echographique


Epaississement de la paroi vésiculaire

• Adénomyose vésiculaire

• SIDA

• Cholangite slérosante primitive

• Pancréatite aigue

• Ulcère duodénal perforé

• Pyélonéphrite (rein D)

• Varices

• Hématome pariétal

• Hypoalbuminémie

• Cholécystite

• Cholécystite chronique

• Cholécystite xanthogranulomateuse

• Hépatite

• Insuffisance cardiaque

• Insuffisance rénale

• Insuffisance hépatique

• Carcinome vésiculaire

• Cholécystose hyperplasique

L’épaississement isolé de la paroi vésiculaire ne signe pas la cholécystite aiguë

Décompensation cardiaque

Piège : douleur à la palpation hépatique


Epaississement de la paroi vésiculaire

d’origine extrinsèque


Epaississement de la paroi vésiculaire d’origine extrinsèque

Hépatite aiguë

Points-clés

• Parois épaissies

• Vésicule vide (hépatite cholestatique)

• Ganglions

Piège : douleur à la palpation hépatique

Imagerie de la vésicule biliaireAdénomyomatose vésiculaire

Points clés:

• Atteinte préférentielle du bas-fond

(gradiant caudo-cranial)

• Réduction de la lumière vésiculaire (du bas-fond)

• Calculs possibles dans la lumière vésiculaire

• Ne pas confondre avec une cholécystite

• Dilatation inconstante de la VBP ( 80 % des cas)

• calcul hyperéchogène

• cône d ’ombre postérieur (inconstant)

• Sensibilité de l’échographie inférieure à 80%

• Attention aux examens prématurés (dilatation

des voies biliaires est fonction de la durée de

l’obstacle)

Un examen échographique normal n’exclu pas la colique biliaire sur migration lithiasique

Tableau 4

Quelle imagerie pour la pathologie de la voie biliaire principale?

Echographie de la lithiase cholédocienne

• Dilatation inconstante de la VBP

• 10-20 % de calculs cholestéroliques

(densité proche de celle de la bile)

Densité du calcul : - 15 UH

Un CT scanner normal n’exclu pas la colique biliaire sur migration lithiasique

Tableau 4


CT scan de la lithiase cholédocienne

Tous les calculs sont décelables

(sauf les petits calculs enclavés

dans la papille)

L’IRM et l’échographie endoscopique sont les tests les plus sensibles dans la démonstration du calcul cholédocien

Tableau 4


IRM de la lithiase cholédocienne

Ictère

Dilatation des Voies biliaires

Ictère obstructif (post hépatique)

Absence de Dilatation des Voies biliaires

Ictère non obstructif

(hépatique ou pré hépatique)

échographie

Tableau 5

Comment mettre au point une cholestase biologique?

Tableau 5

Obstruction biliaire sans dilatation (perceptible par échographie)

• Dilatation aiguë

• Sludge

• Cholangite sclérosante

• Hémobilie

• Engainement tumoral

Echographie faussement négative

Tableau 6

Comment gérer un incidentalome hépatique?

Enjeux

• Distinguer les lésions à risque de malignité des lésions

bénignes ne nécessitant ni traitement, ni suivi

• Eviter la multiplication d’examens inutiles

La grande majorité des lésions focales hépatiques de découvertes

fortuites sont bénignes (hémangiome hépatique ou kyste biliaire)

Tableau 6

Kyste biliaire (Kyste uniloculaire simple)

• Paroi fine, non calcifiée

• Contenu purement liquidien

Pas de suivi radiologique

Tableau 6

Hamartome biliaire (complexes de von Meyenburg)

• Piège diagnostic en échographie et au CT

• Diagnostic aisé en IRM

• Tumeur hépatique primitive la plus fréquente (5-7% patients)

• Rarement symptomatique

• Peut être multiple

Tableau 6

Hémangiome hépatique

Aspect caractéristique en

échographie

• Lésion bien délimitée

• Hyperréflective

• Renforcement postérieur

Découverte fortuite d’un nodule hépatique

Faut-il un examen complémentaire – Situation 1

Lésion

• Hyperéchogène

• Homogène

• (renforcement postérieur)

• ≤ 25 mm

• Pas de contexte oncologique

• Pas d’antécédent oncologique

• Pas de cirrhose ou d’HCV

Angiome hépatique

Pas de mise au point complémentaire

Pas de suivi



Lésion

• Hyperéchogène

• Homogène


• ≤ 25 mm

• Contexte oncologique (adénocarcinome colique)

• Antécédent oncologique

Angiome hépatique probable

Mise au point complémentaire indispensable

IRM ou CEUS (principe d’ALARA)



Lésion

• Hyperéchogène

• Homogène


Plus de 25 mmAngiome hépatique probable


IRM ou CEUS (principe d’ALARA)



Lésion

• Hypoéchogène

• Isoéchogéne

• Halo Périphérique

• Signal doppler interne

• Angiome improbable

• HNF ou Adénome possible

• Lésion maligne possible


• Imagerie avec contraste

• Biopsie

Rehaussement caractéristique de

l’hémangiome (toutes techniques)

• Rehaussement centripète en mottes

périphériques de densité (ou signal) proche

des structures vasculaires.

• Persistance du rehaussement en phase

veineuse et d’équilibre

Découverte d’un nodule hépatique hyper-réflectif

Quel examen complémentaire?

Tableau 7

Comment caractériser une tumeur hépatique

solide, bénigne et non angiomateuse ?

Enjeux

• Distinguer l’hyperplasie nodulaire focales (HNF) sans risque de cancérisation

de l’adénome hépatique (à risque de transformation maligne)

• Distinguer l’adénome stéatosique (sans risque de transformation) des autres

adénomes

• Eviter les résections hépatiques inutiles

Tumeurs bénignes du Foie

Hyperplasie nodulaire focale (HNF)

• Tumeur hypervasculaire

• 8% des tumeurs hépatiques bénignes

(seconde par ordre de fréquence)

• Généralement asymptomatique

• Plus fréquente chez la femme (30-50ans)

• Peut régresser à la ménopause

• Peut être de grande taille

• Peut être multiple (10-20% des cas)

Tumeurs bénignes du FoieAdénome hépatocellulaire

• Tumeurs hypervasculaires

• Peuvent contenir de la graisse (adénome

stéatosique)

• Transformation maligne possible (sauf

adénome stéatosique)

• Marqueur de risque de malignité (βcaténine)

Tumeurs bénignes du Foie

Diagnostic différentiel adénome versus HFN

• Recherche de la cicatrice centrale

(CT +C, IRM + C)

• Vascularisation centrifuge (CEUS)

• Rétention du contraste hépatospécifique en

phase tardive (IRM)

• Biopsie en cas de doute

Tumeurs bénignes du FoieHyperplasie nodulaire focale (HNF)

0 sec artériel Veineux portal tardif

Irradiation : 10mSv ou plus

• Captation des agents de contraste

hépatospécifiques (IRM)

• Rehaussement centrifuge (CEUS)

Tableau 7




• Adénomes stéatosiques ( HNF1α / HNF= Hépatocytes Nuclear Factor)

• Pas de risque de transformation maligne

• Adénomes mutés mutés ß-caténine (15 à 20 % des cas)

• Risque élevé de transformation en carcinome hépatocellulaire

• Adénomes inflammatoires (35 à 40 % des cas)

• Risques hémorragiques

• Risques potentiels de 10 % d’évolution vers le carcinome hépatocellulaire

• Adénomes non spécifiques

Caractérisés par IRM(T1 in/out phase)

Biopsie ou chirurgie

Tableau 7



Wash In Wash out

• Le wash-out rapide (périphérique ou global) évoque la malignité

• Exceptions: quelques FNH ou Adénomes

Tableau 8

L’imagerie médicale permet-elle d’affirmer

la malignité d’une lésion focale hépatique ?

Wash-in – Wash-out

http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.mdpi.com/1999-4923/4/3/442/htm&ei=YpTYVKGZHKbuyQPO1oCICg&bvm=bv.85464276,d.bGQ&psig=AFQjCNFp2rnsqRPjwFasJlrAG6WdncmmYw&ust=1423566268905287

http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.mdpi.com/1999-4923/4/3/442/htm&ei=YpTYVKGZHKbuyQPO1oCICg&bvm=bv.85464276,d.bGQ&psig=AFQjCNFp2rnsqRPjwFasJlrAG6WdncmmYw&ust=1423566268905287

Wash In

Wash out

Rehaussement tumoral

Washin - Washout

Tableau 9

Le foie stéatosique et ses pièges

L’infiltration stéatosique du foie est fréquemment

incomplète

• Zones d’épargne de localisations classiques

• Stéatose focale ou segmentaire

• Ces entreprises partielles doivent être

distinguées des lésions focales hépatiques

• Examen de première intention:

échographie + doppler (tous les 6 mois)

• Réserver le CT scanner ou l’IRM (avec

administration de contraste)

• Aux discordances entre une échographie normale et

un taux d’ α Foeto protéines anormal

• A la caractérisation d’un nodule découvert par

échographie

Tableau 10

Comment surveiller le foie cirrhotique?

Tumeurs malignes du foie

Hépatocarcinome – CT ou IRM ?

• Rehaussement tumoral précoce en phase artérielle

(environ 60 % des cas)

• Washout en phase veineuse

• Entreprise vasculaire

• IRM plus sensible que CT scan mais risques d’artéfacts

en cas d’ascite abondante (en particulier à 3T)

Tumeurs malignes du foie

Diagnostic d’Hépatocarcinome (IRM)

Signes majeurs

• Rehaussement en phase artérielle

(CT ou IRM)

• Wash-out (CT ou IRM)

• Capsule (CT ou IRM)

• Croissance tumorale (CT ou IRM)

Signes accessoires

• Aspect en mosaïque (CT ou IRM)

• Nodule dans le nodule (CT ou IRM)

• Graisse intra-tumorale (IRM)

• Chute de signal tumoral en phase

hépatobiliaire (IRM)

• Restriction focale en diffusion (IRM)

Tableau 11

Quoi de neuf dans l’imagerie des

pancréatites aiguës et chroniques?

Le diagnostic de la pancréatite aiguë repose sur la positivité de deux

de ces 3 critères:

• Douleurs abdominales typiques (épigastriques, irradiant vers le dos)

• Augmentation de la lipasémie≥ 3 fois la limite supérieure de la normale

• Aspect caractéristique de pancréatite aiguë en imagerie CT/MR

Conférence de Consensus d ’Atlanta 1992 revue en 2012

Si le diagnostic de pancréatite est établi par l’association de la

clinique et de la biologie (lipasémie ≥ 3 fois la normale)

• Retarder le premier examen CT scanner de 48-72 heures pour détecter la

présence d’une éventuelle nécrose

• Rechercher la présence d’un éventuel calcul vésiculaire associé (argument en

faveur de la pancréatite biliaire) par échographie


Tableau 11

Quoi de neuf dans l’imagerie des

pancréatites aiguës et chroniques?

Imagerie de la Pancréatite Aiguë

Révision de la classification d’Atlanta (2012)


Pancréatite Aiguë

Oedémateuse

< 4 semaines

Collection liquidienne

péripancréatique aiguë

> 4 semaines

Pseudokyste

Nécrotique

< 4 semaines

Collection nécrotique aiguë

> 4 semaines

WON – Walled-Off Necrosis

(collection nécrotique

encapsulée)

• Environ 30 % des pancréatites aiguës n’ont pas de

manifestation radiologique (CT scan)

• Une pancréatite aiguë mineure et rapidement

résolue ne justifie pas la réalisation d’un CT

scanner (en phase aiguë)

• Une pancréatite aiguë d’origine indéterminée

justifie une imagerie en dehors de la phase aiguë

pour exclure un éventuel petit cancer

obstructif ou une IPMTIntracanalar PancreaticMucinous Tumor (IPMT)

Tableau 11Faut-il faire une imagerie pour toute pancréatite aiguë?

Tableau 12

Imagerie des lésions tumorales du pancréas.

Détection du cancer pancréatique

• Privilégier le CT scanner ou l’IRM pour le

diagnostic de tumeur pancréatique de

petite taille

• L’IRM présente l’avantage de l’imagerie

canalaire et l’imagerie de diffusion

Tableau 12

Imagerie des lésions tumorales du pancréas.

Bilan du cancer pancréatique

• Extension graisse péripancréatique

• Entreprise vasculaire

• Métastases hépatiques

CT scanner légèrement supérieur à l’IRM

Tableau 13

Quel rôle donner à la colonoCT?

• Dépistage des lésions précancéreuses:

– rôle contreversé (par rapport à l’endoscopie)

comme technique de screening.

– Complément des endoscopies incomplètes

• Diagnostic du cancer colorectal

Echographie

• sensibilité : 70-90%

• Amélioration marquée des appareillages au cours

des 5 dernières années

• Indications préférentielles:

femme jeune, enfant et patient mince

Signes:

• Élargissement de l’appendice

• Hyperréflectivité de la graisse du méso-

appendiculaire

• Douleur sous palpation

• Abcès appendiculaire

Tableau 14

Douleurs fébriles des fosses iliaques

Quelle imagerie pour l’appendicite?

CT scanner

• sensibilité : 90 – 100%

• Injection de contraste iodé non indispensable

• Indications préférentielles:

patient âgé, obèse, clinique atypique (appendicite

rétrocaecale)

Signes:

• Élargissement de l’appendice

• Infiltration de la graisse

• Abcédation

Tableau 14


Quelle imagerie pour l’appendicite?

• Le CT scanner est moins dépendant que l’échographie du

morphotype du patient

• Le CT scanner permet de distinguer les diverticulites

perforées en méso sigmoïdien (perforation couverte) des

perforations en péritoine libre

Tableau 14


Quelle imagerie pour la diverticulite sigmoïdienne?

d’après M. Meyers - Saunders

Perforation en Péritoine libre

Perforation « couverte » dans

le méso

Tableau 14

Quelle imagerie pour la diverticulite sigmoïdienne?

Appendagite épiplooïque

d’après JW Reeders - Thieme

Tableau 15

Douleurs abdominales particulières: le piège des affections

inflammatoires de la graisse mésentérique et omentale.

Diagnostic aisé par CT scan

Diagnostic difficile par US

Quelle imagerie en gastroentérologie en 2016?

Conclusions

• Le choix des techniques d’imagerie de pathologie abdominale en 2016 s’est

considérablement élargi.

• La communication de renseignements cliniques précis par le prescripteur est

indispensable pour la réalisation et l’interprétation des examens.

• L’échographie et ses nouveaux développements doit garder une place importante

dans l’imagerie des pathologies abdominales.

• Le principe d’ALARA doit guider le choix entre les différentes techniques.

• Les limitations spécifiquement belges dans l’usage des nouveaux produits de

contraste devrait être levée.

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