Stress et Anxiété en période périnatale

Stress et Anxiété en période périnatale

Dr Michel MARON, CHRU, Lille

DU Stress Anxiété, 2015

Découpage artificiel entre temps de la grossesse et temps du post-partum

Continuité clinique entre périodes prénatale et postnatale

(Continuité entre grossesse et naissance)

La Période Périnatale

Période allant de la conception jusqu'à la fin de la première année de vie de l'enfant

La vie d'une femme, l'avenir d'un enfant, la trajectoire d'une famille

Naissance d’un Enfant

Fragilité Psychique

Accès à la parentalité influence l’expression d’une fragilité

psychique :

Facteurs de risque

Fragilité psychique conditionne l’équilibre postnatal

Mise à contribution des capacités d’adaptation de la mère

Conséquences sur les partenaires: développement de l’enfant

Trouble maternel

Interactions précoces

Troubles du développement

Troubles de l’attachement

Troubles émotionnels

Facteurs propres au bébé

Moment des troubles

Rôle de l’environnement

Facteurs environnementaux

Facteurs génétiques

Facteurs physiologiques

Grossesse et naissance une période à haut risque

Troubles psychopathologiques

Père + Mère Enfant

Grossesse, naissance et post-partum comme temps de fragilité psychiatrique

• Facteur de stress

• Risque d’épisodes thymiques et anxieux• Une femme sur 6 déprimée, une femme sur 6 anxiété• Une femme sur 1000 : épisode psychotique aigu

• Risque de décompensation de troubles antérieurs• Risque majoré d’hospitalisation dans le postpartum• Risque d ’admission en urgence x16• Risque d ’épisode psychotique x 30• 10 % des admissions en psychiatrie ont un enfant de moins d ’un an

• Surtout dans le post-partum, donc après le retour à domicile• Premières complications du post-partum

MATERNALITÉ :

"Ensemble des processus psychoaffectifs qui se développent et s'intègrent chez la femme lors de la maternité." (Racamier, 1961)

Bouleversements d’ordres psychiques physiques et sociaux remettant en cause les fonctionnements psychiques, sociaux, relationnel de la femme

Grossesse et maternalité Changements corporels: menace sur le corps, état

psychosomatique Mouvements hormonaux de grande envergure Remaniement et réactivation des conflits infantiles

Changement du statut social: remaniements environnementaux Remaniement des identifications maternelles

Transformation de l'identité personnelle: maturation

psychoaffective

Variation de l'état du Moi Vulnérabilité thymique

MATERNALITÉ :

ANXIÉTÉ ou PEUR ?

Mythes• Toutes les femmes sont radieuses pendant la

grossesse• Avoir un bébé peut sauver un couple• Les enfants sont condamnés à répéter les

erreurs de leurs parents• La vie ne sera ps différente après la naissance• L’instinct maternel• L’attachement maternel• Le bébé moyen• Le parent parfait

Une maman fragile … ?Dépression, Fragilité et post-partum précoce

• Crise Biologique, Psychologique, Sociale: Étapes de ruptures, Constitution d’un nouvel équilibre

• Fragilité biologique: Remaniements psychiques et physiques intenses– Crise hormonale hormones de la maternité / hormones de la féminité– Modifications immunitaires– Rythmes biologiques modifiés

• Fragilité psychique– Sensibilité et sensibilisation inhérente à la période périnatale– Déroulement de la grossesse– Antécédents

• Fragilité psychiatrique:– Facteurs de risque de décompensation dans le postpartum

• Fragilité sociale:– Changements de fonctions– Renégociations des équilibres antérieurs– Rythmes sociaux modifiés

Modifications de repères fondamentaux

Liberté

Sécurité

Adolescence

Adulte MèreEnfant

Grossesse

« Déroulement psychologique » de la grossesse

1er trimestre

• Modification de la gamme émotionnelle, somatisations• Silence sur l’enfant désir de grossesse

• Réaménagement avec sa mère (image intérieure)

• Reconnaître sa mère à l’intérieur de soi (dette )

• Ambivalence pour l’acceptation de la grossesse

• “ Je suis enceinte ”

« Déroulement psychologique » de la grossesse

2ème trimestre

• Concrétisation de la grossesse–“ Lune de miel ”–Perception des mouvements du fœtus est source d’une

intense satisfaction–Remémorations infantiles moins abondantes

• “ J’attends un enfant ”

« Déroulement psychologique » de la grossesse

3ème trimestre• Processus de séparation• manifestations anxieuses

–Appréhensions, craintes exprimées d’avoir un “ enfant anormal ”

–Angoisses de mort pour soi ou l’enfant–Faire face à l ’enfant à venir

• “ Nous attendons un enfant ”

La Naissance Irruption de l'enfant réel Rupture d'avec l'état de complétude de la

grossesse Deuil de l'enfant imaginaire Séparation physique, voire sentiment de

morcellement ou d'éclatement Rupture d'avec le registre narcissique fusionnel

antérieur Rencontre inquiétante avec l'enfant réel, copie

décevante

La Naissance Place des aînés et gestion de la famille Être à la hauteur

Modifications des rythmes Modifications hormonales Perte de sommeil

Blues du postpartum

Regard des autres

Contraintes

Réactions de stress

Stratégies inadaptées ou inefficaces ou

dépassées

Anxiété

Zone orangeZone verte

Contraintes

Activation de stratégies efficace

Réactions de stress

Contraintes

Réactions de stress

Épuisement des stratégies

Dépression

Zone rouge

Trouble anxieux gravidique

• >15% des femmes enceintes (Bourgeois, 1998)

• Surtout 1er et 3ème trimestre• Centré sur les risques pour le bébé, le

déroulement et les répercussions de la grossesse, de la naissance (traitement )

• Symptomatologie proche de celle hors grossesse,

• Somatisationsplaintes excessives, hypochondrie, conversions

• Bagedahl-Strindlund (1986):–36000 femmes–6% des femmes hospitalisées en service de

psychiatrie dans les 20 semaines qui suivent un accouchement le sont pour trouble anxieux

Trouble anxieux gravidique

Caractéristiques des thèmes anxieux

• Actualisation des thèmes anxieux, ruminations, anticipations, ou autres scénarios catastrophes

• Orienté sur le déroulement de la grossesse, de l’accouchement, les craintes pour l’enfant à venir ou son avenir, les peurs devant une grossesse non désirée

Trouble anxieux gravidique

• Anxiété généralisée: 15%• Trouble panique: protection durant la

grossesse, mais aggravation si pas de traitement pendant la grossesse

• TOC: Déclenchement gravidique possible (39%)

• Cas particulier de la tocophobie• Évitement (difficile) et réassurance• Prise en charge indispensable

(conséquences )

Trouble anxieux gravidique

• Anxiété gravidique répond le plus souvent aux critères de troubles de l’adaptation anxieux

• Besoin de réassurance• 3ème trimestre: peur d’accoucher, peur de

donner le jour à un enfant malformé, peur de ne pouvoir faire face aux besoins de l’enfant

Trouble anxieux gravidique

• Durable, tension permanente• envahissant; lutte active et conduites de

réassurance (superstition, croyances, hygiène, alimentation, retour au domicile parental)

• Interfère avec les activités• Manifestations psychiques et/ou somatiques

(émergence de conflits, troubles de sommeil…)

• Retentissement général• Caractère excessif

TAG et période périnatale

• 8,5 % durant le 3ème trimestre• 4 à 8 % après la naissance• Inquiétudes permanentes (santé,

malformations, accouchement, avenir…)• Banalisation• Rôle de l’ambivalence• Préoccupations excessives et invalidantes• Antécédents et conditions de vie

défavorisées ?

Trouble panique et période périnatale

• 40 à 60 % d’aggravation du trouble pendant la période périnatale

• Relative protection pendant la grossesse ?• Risque d’aggravation après la naissance• Post-partum comme période à risuqe de débuter un

trouble panique : 10 %• Coloration de la symptomatologie par le contexte• Multifactoriel

–Fin de l’effet anxiolytique de la progestérone–Fin de l’hypoventilation et de la chute protectrice du

CO2–Modification des réponses du système sympathique

TOC et période périnatale

• Aggravation d’un TOC• 0,2 à 1,5 % en prénatal• 2,5 à 4 % en postnatal• Préoccupations centrées sur l’enfant, craintes de

le blesser ou lui nuire• Exagération de préoccupations usuelles• Craintes obsédantes chez 50% des dépressions

postnatales (différents des idées infanticides sans lutte anxieuse)

TOC et période périnatale

• Conséquences sur la relation maman-bébé majeures• 40 % des TOC chez la femme ont débutés pendant la

période périnatale, 30 % dans le post-partum• Aggravation globale dans le post-partum• Attention à l’arrêt d’un traitement psychotrope

pendant la grossesse• Attention au vécu de la prise d’un traitement pendant

la grossesse

Anxiété et naissance

• Tocophobie–Fréquence variable–Jusqu’à 50% des femmes:peur de la douleur et/ou

de la mutilation• Rôle des accouchement antérieurs

–Accidents–Traumatisme–…

Symptômes anxieux pendant la grossesse : femmes (n=270) vs. Hommes (n=273)

Teixeira, 2009

Conséquence du stress sur le fœtus et le nouveau-né

• Faible poids fœtal (Diego, 2006)

• Rythme cardiaque fœtal modifié par les circonstances de la mère (Leader, 1992)

• Sommeil calme du fœtus (Groome, 1995)

Conséquence du stress et anxiété sur le fœtus/l’enfant

• V. Glover, 2003: n>7000–Perturbations du contrôle émotionnel et

comportemental chez les enfants jusqu’à 7 ans quand anxiété maternelle objectivée à 18 et 32 semaines de grossesse

• Zuckerman,1990 n=1123–Relation entre difficultés dans petite enfance (moindre

expression faciale positive, de vocalisations, moins consolable) et symptômes dépressifs maternels sont une partie d’une séquence qui débute avec la dépression gravidique

Mécanismes des conséquences sur l’enfant: hypothèses

• Psychologique:–Attachement insécure, perturbation postnatale en

continuité avec prénatal–Investissement affectif du bébé–Manque de soutien maternel

• Biologique–Augmentation Du CRF et hyperactivité HH–Réponse du cortisol au stress plus importante–Adaptation au stress au prix d’une vulnérabilité plus

grande• Épigénétique

Contraintes

Réactions de stress

Stratégies inadaptées ou inefficaces ou

dépassées

Anxiété

Zone orangeZone verte

Contraintes

Activation de stratégies efficace

Réactions de stress

Contraintes

Réactions de stress

Épuisement des stratégies

Dépression

Zone rouge

Prise en charge du stress et de l’anxiété en période périnatale

• Spécificité de la période périnatale–Émotionnalité, labilité–Étape physiologique–Spécificité de la temporalité

• Présence d’un enfant–Vivant ou décédé

Période de grossesse: pistes pour la prise en charge

• Ambivalence constructive• Réémergence de conflits et de l’histoire

antérieure• Préparation de la rencontre avec le bébé

• Crainte pour le bébé–Cause ou conséquence

Postpartum: pistes pour la prise en charge

• Les trois temps:–Responsabilité–Attachement–Détachement

• Relation entre naissance et vie

• Période à risque de décompensation• L’attachement

Mythes• Toutes les femmes sont radieuses pendant la

grossesse• Avoir un bébé peut sauver un couple• Les enfants sont condamnés à répéter les

erreurs de leurs parents• La vie ne sera ps différente après la naissance• L’instinct maternel• L’attachement maternel• Le bébé moyen• Le parent parfait

D’après Barnes

L’attachement (1)

• Indispensable à satisfaire pour un bon développement de la personnalité

• Compétences plus fines déterminées de manière génétique, assimilable à des comportements instinctifs

• Bébé: influences propres à son patrimoine génétique / échanges multiples entre lui et sa mère

• Aptitude de la mère

L’attachement (2)Fonction

• Protection, sécurité et acquisition de par la mère de fonctions essentielles à la survie

• Socialisation • Capacité d’individualisation/d’autonomisation

L’attachement (3)Typologie de l’attachement

• Attachement sécure • Attachement insécure • Attachement désorganisé

• Développement prévisible ?• Exploration à partir d’un paradigme

expérimental: « strange situation » (Ainsworth)

Définition du psychotraumatisme

• Vivre, être témoin ou confronté à un événement durant lequel des individus ont pu mourir, ou être très gravement blessés ou être menacé de mort ou de grave blessure, ou l’intégrité physique a pu être menacée

• La réaction du sujet s’est traduite par une peur intense et un sentiment d’impuissance ou d’horreur

Prise en charge PTSD en période périnatale

• Relevé précis des événements actuels et antérieurs

• Assurer une bonne information et une bonne communicat ion Assurer un excellent contrôle des douleurs

• Encourager la verbalisation de l’accouchement Rechercher une dépression post-natale

• Relevé précis des événements Env isager une césar ienne programmée

Avant la grossesse

Pendant l’accouchement

Après l’accouchement

Grossesse suivante

D’après Reynolds, 1997

Naissance et psychotraumatisme

• Événements vécus comme imprévisibles • Brutalité, menace de mort• Douleur psychique ou physique• Peur de mourir• Peur de perdre l’enfant• Culpabilité• Absence de maîtrise • Absence de représentation immédiate• Sentiment de peur, d’horreur et

d’impuissance

– Effet de surprise total

– Douleur extrême– Expérience de mort imminente

– Sensation de dépassement de soi, de perte de contrôle, AG

Prise en charge PTSD en période périnatale

• Relevé précis des événements actuels et antérieurs

• Assurer une bonne information et une bonne communicat ion Assurer un excellent contrôle des douleurs

• Encourager la verbalisation de l’accouchement Rechercher une dépression post-natale

• Relevé précis des événements Env isager une césar ienne programmée

Avant la grossesse

Pendant l’accouchement

Après l’accouchement

Grossesse suivante

D’après Reynolds, 1997

Prise en charge du trouble anxieux nouveau ou préexistantSpécifiqueNon pharmacologiquePharmacologique

Prise en charge du contexte gravido-puerpéralAménagements AntécédentsSurveillanceAspect physiologique et pathologique

PEC Anxiété pendant la grossesse

Méthodes centrées sur la mèreTechniques de Relaxation Techniques à médiation corporelle Respiration, ici et

maintenantPréparation à la naissanceGestion du stress

Orientées sur la relationReprésentation du bébéHaptonomie

Méthodes non médicamenteuses: moyens

Le séjour en service de maternité

UN PASSAGE Période de transition entre grossesse/naissance et retour à domicile Assurer une continuité et une cohérence entre pré et post Pas normatif

Clotûrer la grossesse

Mise en perspective de la nouvelle existence : poser les bases de la confiance de la mère dans ses capacités maternelles / commencer l’adoption du bébé et des nouvelles fonctions

Quel est la durée optimale du séjour ?

Des choses prévisibles : (maternité, domicile, bébé, soins, tâches …)

Préparer la confrontation avec les changementspour

Improviser ce qui ne peut être anticipé

Anticiper= dès avant la naissance

Identifier= dès avant la naissance

Diagnostiquer précocement les troubles du post-partum (symptômes, signes de souffrance, anomalies psychiques et de la relation)

Repérer les facteurs de risqueLimiter les répercussions

Identifier les ressources du système

Postpartum: pistes pour la prise en charge

• Les trois temps:–Responsabilité–Attachement–Détachement

• Relation entre naissance et vie

• Période à risque de décompensation• L’attachement

Mise en familiarité avec la naissance et le bébéPréparation matérielle Préparation de ce qui peut être anticiperPréparation de ce que dépend des parents

Préparation du postpartumDès avant la naissanceOrganiser les niveaux relationnels

Plan de naissance et anticipation du postpartum