Le trouble anxiété généralisée Approches en TCC

Dr Dominique SERVANTConsultation stress et anxiété

CHU de Lille

Rappel clinique

Historique

• AVANT FREUD : la NEURASTHENIE (Georges Beard 1839 – 1883)

• FREUD sépare la NEVROSE D’ANGOISSE de la NEURASTHENIE – ARTICLE DE 1895 (« du bien fondé à séparer de la neurasthénie un

certain complexe symptomatique sous le nom de névrose d’angoisse)

– INHIBITION, SYMPTOMES ET ANGOISSE (1926)

• DSM III (1980) : TAG = diagnostic par défaut

• DSM III-R (1987) : Le TAG est reconnu comme diagnostic primaire

L’attente anxieuse trouve écho dans le normal

• « une femme qui souffre d’attente anxieuse pense que, chaque fois que son mari est enrhumé et tousse, cela signifie qu’il a une pneumonie grippale et elle voit passer son cortège funèbre ; rentrant àla maison, elle voit devant sa porte deux personnes debout et elle ne peut se défendre de la pensée qu’un de ses enfants est tombé par la fenêtre; si elle entend la cloche sonner, c’est qu’on lui apporte la nouvelle d’un deuil »

• Sigmund Freud 1895

Critères diagnostiques (DSM-IV TR)

A. Anxiété et soucis excessifs survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d’évènements ou d’activités

B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation

C. L’anxiété et les soucis sont associées à 3 (ou plus) des 6 symptômes suivants : agitation, fatigabilité, difficultés de concentration ou trous de mémoire, irritabilité, tension musculaire, perturbation du sommeil

D. L’objet de l’anxiété et des soucis n’est pas limité aux manifestations d’un autre trouble

E. Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social, professionnel

F. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale et ne survient pas exclusivement au cours d’un trouble de l’humeur, d’un trouble psychotique

Caractéristiques somatiques associées

• Tremblements, des contractions, des sensations de tremblement et des douleurs ou des endormissements musculaires.

• Mains froides et humides, bouche sèche ; transpiration ; nausée ou diarrhée ; pollakiurie ; difficulté pour avaler ou « boule » dans la gorge) et une réponse de sursaut exagérée.

• Des symptômes d’hyperactivité neuro végétative ( p. ex augmentation de la fréquence cardiaque, souffle court, vertiges)

DSMIV-TR APA

Le TAG : une maladie de la rumination

• Le souci est l’élément clé

• Les pensées prédominent sur les images (réalité)

• Les ruminations répétitives, abstraites (plus qu’expérientielles)

• Des comportements renforcent l’évitement (réassurance, vérification, procrastination…)

Ruminations Inquiétudes ou Souci

• Même processus

• Ruminations ciblées vers le passé• Inquiétudes ou soucis ciblées vers le futur

Watkins et al., 2005

Les ruminations

• Mode de réponse face à la détresse émotionnelle qui implique une focalisation répétitive et passive sur les symptômes de la détresse et sur les possibles causes et conséquences de ces symptômes.

• Lyubomirsky et Nolen-Hoeksema, 1995

Le soucis

• Pensées et idées concernant une vision menaçante et négative du futur échappant au contrôle

• Accompagnées d’une sensation d’appréhension et d’anxiété

• Concernent les événements futurs et les catastrophes

• Empêche de raisonner clairement• Très difficile à contrôler

Le corps anxieux

• La tension musculaire

• Tremblements, contractions, sensations de tremblement et douleurs ou endormissements musculaires.

• Mains froides et humides, bouche sèche ; transpiration ; nausée ou diarrhée ; pollakiurie ; difficulté pour avaler ou « boule » dans la gorge) et une réponse de sursaut exagérée.

• Des symptômes d’hyperactivité neuro végétative

Deux types de TAG ?

• Certains auteurs suggèrent que la présence de manifestations physiologiques détermine deux types de TAG l’un plus proche des troubles anxieux et l’autre qui s’apparente plus à un trouble de l’humeur

Roth et al 2008, Watson 2005

Les frontières du TAG

TAGTAG

Anxiété normale

Obs

essi

ons

Troubles anxieux

autres

DépressionDysthymie

Trouble de

l’adaptation

Pers

onna

lité

anxi

euse

1,5

4,7 4,6

3,6

2,5

7,1 7,2

10,3

2

6 5,9

6,9

0

2

4

6

8

10

12

15-24 25-34 35-44 > 45

HommesFemmesTotal

Prevalence vie(%)

Groupes d’âge (années)Total Homme : 3.6%Total Femme : 6.6%

Wittchen et al. 1994. AGP

Prévalence du TAG selon l’âge

Caractéristiques cliniques

• Le TAG débute de façon graduelle

• Il s’installe souvent à l’adolescence et atteint un seuil clinique vers l’âge de 20 ans

• Le TAG, le trouble anxieux pour lequel les patients consultent le moins

• Lorsqu’ils consultent il s’écoule en moyenne 20 ans depuis le début des symptômes

• Comorbidité élevée somatiques et psychiatriques

Comorbidité

Dépression majeure 59,0%Dysthymie 36,2%

Phobie spécifique 29,3%Phobie sociale 28,9%Trouble panique 21,5%Agoraphobie 11,3%TOC 10,0%

Trouble somatoforme 48,1%

Tr. du comportement alimentaire 2,5%

Dépendance nicotine 14,0%Abus/dépendance alcool 6,4%Abus/dépendance drogue 1,4%

Cohorte Allemagne (Carter et al., 2001), Prévalence 12 mois M-CIDI

• Troubles associés– 1 : 19.7%– 2 : 40.6%– 3 : 32.7%

• Trouble de l’humeur : 70.6%

• Trouble anxieux : 55.9%

Schéma évolutif

Anxiétémineure

Anxiétépathologique

TAG

Tempérament anxieux

10 20 30 40 50 60 70

Tempérament anxieux

0,8 %

6,4 %

D’après Angst et al. (2008), cohorte de Zurich

Traitements médicamenteux

Quelles sont les stratégies thérapeutiques ?

2 types de traitement sont recommandés

Recommandations AFSSAPS, 2006

-- Les thLes théérapies rapies cognitivocognitivo--comportementales comportementales

-- Gestion des Gestion des éémotions motions Pleine conscience et Pleine conscience et ACTACT

-- Les techniques psycho Les techniques psycho corporellescorporelles

-- Certains Certains antidantidéépresseurs presseurs - La La buspironebuspirone--La La prpréégabalinegabaline

-- Les benzodiazLes benzodiazéépines pines (traitement (traitement symptomatique sur symptomatique sur ll’’anxianxiééttéé))-- HydroxyzineHydroxyzine (Hors (Hors AMM)AMM)

Traitements psychothérapiques

TCC du TAG

L’information

• Nommer le trouble• Décrire et expliquer la mécanique

anxieuse• Resituer le trouble dans un contexte ‘

psychologique’• Présenter et expliquer les moyens

thérapeutiques

Intérêt des Self Help

• Bien adapté au TAG • Permet au patient de

s’approprier progressivement les informations et d’avoir un rôle coopératif

• Constitue un véritable guide de thérapie

L’analyse fonctionnelle

• repérer de façon active et de mettre en relation le souci et l’anxiété.

• plutôt abstraites/évaluatives que concrètes/expérientielles.

Rechercher

1 Contenu du souci

2 Situations ou circonstances qui déclenchent le soucis

3 Situations évitées en raison du soucis4 Comportement qui maintiennent le soucis

5 les émotions. empêche le patient de se concentrer pleinement sur autre chose.

Contenu du soucis

• Survenue d’un problème ou d’une catastrophe • Peur de l’échec ou de ne pas réussir

• Peur que les choses ne se passent pas bien, de ne pas être prêt à temps

• Peur de se sentir mal

Situations déclencheurs

• Départ d’un proche de la maison• Avoir connaissance de la maladie d’une

personne• Catastrophes ou dangers rapportés à la TV ou

dans les médias

• Intempéries (brouillard, pluie…)• Voir la misère, la violence dans le quotidien…

Situations évitées

• Sortir de sa ‘base de sécurité’• Faire une action qui empêcherait de penser

• S’engager dans une relation ou un projet• S’informer, vouloir réellement savoir

Les comportements

• Le souci inhibe un certain nombre de comportements et au contraire en renforce d’autres :

- ne pas oser entreprendre une action qui pourrait exposer à un risque pour ses proches ou soi-même,

- revenir sur les choses ou les décisions déjà prises procrastination)

- Avoir toutes les informations disponibles- Vouloir tout contrôler ou vérifier soi-même, - Difficultés à faire confiance et à déléguer- rechercher la réassurance, - Toujours arriver très en avance aux rendez-vous ;

Questionnaire sur les inquiétudes du Penn-State

• Veuillez utiliser l’échelle ci-dessous pour exprimer jusqu’à quel point chacun des énoncés suivants vous correspond actuellement (écrivez le numéro vous représentant en tête de chacun des énoncés).

• 1 2 3 4 5• Pas du tout caractéristique• Un peu caractéristique • Assez caractéristique • Très caractéristique • Extrêmement caractéristique

PSWQ• 1.Si je n’ai pas assez de temps pour

tout faire, je ne m’en inquiète pas• 2.Mes inquiétudes me submergent• 3.Je n’ai pas tendance à m’inquiéter à

propos des choses• 4.Plusieurs situations m’amènent à

m’inquiéter• 5.Je sais que je ne devrais pas

m’inquiéter, mais je n’y peux rien• 6.Quand je suis sous pression, je

m’inquiète beaucoup• 7.Je m’inquiète continuellement à

propos de tout• 8.Il m’est facile de me débarrasser de

pensées inquiétantes

• 9.Aussitôt que j’ai fini une tâche, je commence immédiatement àm’inquiéter au sujet de toutes les autres choses que j’ai encore à faire

• 10.Je ne m’inquiète jamais• 11.Quand je ne peux plus rien faire au

sujet d’un souci, je ne m’en inquiète plus

• 12.J’ai été un inquiet tout au long de ma vie

• 13.Je remarque que je m’inquiète pour certains sujets

• 14.Quand je commence à m’inquiéter, je ne peux plus m’arrêter

• 15.Je m’inquiète tout le temps• 16.Je m’inquiète au sujet de mes

projets jusqu’à ce qu’ils soient terminés

La TCC ‘classique’

• Basée sur des schémas anxieux centrés sur la vulnérabilité et la perception d’une menace

• Restructuration cognitive et résolution de problème

• En complément techniques de relaxation

• Beck et Clarck

Restructuration cognitive

La thérapie cognitive

• Consiste à proposer au patient à identifier, évaluer et l’aider à proposer d’autres pensées ‘alternatives’ plus rationnelles

• A partir du travail avec le thérapeute, le patient est invité à modifier un certain nombre de croyances.

Les consignes concrètes

• Prendre des exemples simples pour identifier les pensées automatiques

• Demander de noter les pensées et d’utiliser un carnet à colonnes

• Demander lui de trouver d’autres pensées plus adaptées (alternatives, probabilité de survenue, pour et contre…)

Identification du type d’erreur

• Deux types de distorsions sont mises en évidence principalement dans le TAG :

- la surestimation de la probabilité de survenue d’un événement négatif

- l’évaluation d’un événement mineur comme potentiellement menaçant.

L’aider à raisonner différemment

• Ne pas penser que c’est toujours sur soi que ça tombe

• Ne pas voir toujours la pire conséquence

• Ne pas se centrer sur un détail et en oublier le contexte général

• Ne pas généraliser à partir d’un événement

• Ne pas faire des associations erronées entre les faits…

La résolution de problème

Les 5 étapes

1. ORIENTATION ADAPTÉE FACE AUX PROBLÈMES– identifier les problèmes (utiliser les émotions négatives)– les qualifier (à court-terme et contrôlables, ou à long terme et incontrôlables ?)– les accepter comme inhérents à la vie quotidienne– les considérer comme des problèmes et non des menaces

2. DÉFINITION DU PROBLÈME (un à la fois, spécifique, concret)ET FORMULATION D'OBJECTIFS (réalistes, accessibles)

3. GÉNÉRER AUTANT DE SOLUTIONS QUE POSSIBLE(Brainstorming)

4. PRISE DE DÉCISION

5. PRÉPARATION ET APPLICATION DE LA SOLUTION,ÉVALUATION DES RÉSULTATS

Des limites aux TCC ‘classiques’

• Il est souvent difficile de modifier les pensées automatiques, même pour un événement qui n’a pas de conséquences catastrophiques.

• Pour des pensées concernant des risques graves, il n’est pas toujours facile de se raisonner car l’infime possibilité qu’il arrive quelque chose est intolérable. De plus, un fait avéré est que la tentative de chasser des pensées conduit paradoxalement à une augmentation des pensées.

• La technique classique cognitive peut être utilisée mais d’autres approches peuvent la compléter celle qui sont centrée non plus sur le contenu du souci mais sur sa fonction (l’utilité du souci).

Modèles TCC récents de l’anxiétégénéralisée

• Modèle de l’évitement par le souci • Modèle de l’intolérance à l’incertitude

• Modèle méta cognitif• Modèle du dérèglement émotionnel

• Modèle de l’acceptation

Behar et al 2009

Modèle de l’évitement par le souci

Modèle de l’évitement par le souci

• Souci est une production à contenu verbal qui passe par les pensées qui inhibe les images mentales et l’activation somatique et émotionnelle.

• Cette inhibition empêche la réponse émotionnelle nécessaire aux phénomènes d’habituation et d’extinction.

• Borkovec fait l’hypothèse que les ruminations permettent de contrôler l’émotion en focalisant l’attention sur le contenu verbal du souci

Borkovec 1994(Borkovec et Roemer 1995)

« Pourquoi s’inquiéter ? »

• Pour se motiver

• Pour trouver des solutions

• Pour se préparer au pire

• Pour éviter le pire

• Pour ne pas penser à des choses plus graves

• Pour conjurer le pire

Borkovec et al. 1995

Eléments clés thérapeutiques

• Auto évaluation

• Techniques de relaxation• Desensibilisation par auto contrôle

• Contrôle par stimulation graduée• Restructuration cognitive

• Evaluation des conséquences du souci• Focalisation sur le moment présent• Behar et Borkovec 2005

L’intolérance à l’incertitude

Le modèle de l’intolérance àl’incertitude

• L’inquiétude serait en rapport avec le fait de mal tolérer les événements à venir indépendamment de leurs conséquences.

• Le fait que les événements ne surviennent pas favorise le développement des croyances erronées à l’égard des inquiétudes

• Nuit au processus de résolution de problèmes et contribuer à l’évitement cognitif.

• Ladouceur et al 1996

Attitude négative face à la résolution de problèmes

• Perception du problème comme une menace et non une demande

• L’existence du problème est considérée comme anormale

• Pessimisme et doutes dans sa capacité à régler le problème

Gosselin & al. 2002

Thérapie cognitive du soucis

• Prise de conscience et auto-observation du souci

• comprendre les deux familles de soucis (problème réel et problème éventuel)

• identifier le lien événement-souci

• Mise en évidence de la logique anxieuse( l’intolérance à l’incertitude)

• Réévaluation de l’utilité de s’inquiéter

Remise en question de l’utilité du soucis

1. Expliquer le phénomène(surestimation de l'utilité des inquiétudes)

2. Explorer les convictions du patient à ce proposListe des arguments :

c'est motivantil vaut mieux se préparer au pirepenser aux problèmes les éloigneça me motive et ça me donne des solutions pour gére r mon anxiété…

3. Exercices en séanceschoisir une inquiétudequels sont vos arguments pour penser qu'elle est ut ile ?vos arguments si vous deviez me convaincre qu'elle n'est pas utile ?actuellement, la considérez-vous utile ou non ?

4. Exercices à domicile

Modèle méta cognitif

Le modèle méta cognitif

• Le soucis est utilisécomme une stratégie de coping soutenu par la croyance de son utilité.

• Le soucis centré sur le danger ou sensations internes (souci de type 1) est renforcé par le soucis de type 2 (souci du souci)

Wells et Carter 1999

Le souci du soucis

• Le souci de type 2 conduit à des stratégies d’évitement de pensées mais aussi comportementales et émotionnelles inefficace : Recherche de réassurance, vérifications, suppression de la pensée, distraction, évitement de situations pouvant générer des soucis…

Wells 2004

Eléments clés thérapeutiques

• Analyse (situation-souci-croyances)

• Information éducation du modèle• Discussion de l’incontrôlabilité du souci

• Discussion du danger du souci• Discussion des croyances positives du soucis

Dérèglement émotionnel

Modèle du dérèglement émotionnel

• Hyper éveil et niveau élevé émotionnel• Moins bonne flexibilité (baisse du tonus vagal)• Moins bonne compréhension de ses propres émotions• Attitudes négatives envers les émotions (perçues

comme des menaces)• Régulations émotionnelles et stratégies mal adaptées

qui aggravent l’état émotionnel

Mennin et al., 2004,Thayer et Lane 2008

Thérapie centrée sur les émotions

1 Promouvoir la conscience émotionnelle

2 Faciliter une attitude d’accueil et d’acceptation de l’expérience émotionnelle

3 Promouvoir la mise en mot de l’émotion

4 Identifier l’émotion primaire

5 Évaluer si une émotion primaire est saine ou destructrice

6 Identifier les croyances destructrices attachées aux émotions maladaptatives

7 Faciliter les émotions alternatives adaptées

8 Faciliter la transformation des émotions maladaptatives et des croyances destructrices

Greenberg et al 2002

Eléments clés thérapeutiques

• Relaxation

• Reformulation des croyances• Education sur les émotions

• Entrainement aux compétences émotionnelles• Exercices d’exposition expérienciel

L’acceptation

Modèle basé sur l’acceptation

• 1 Expériences interne• 2 Relation problématique avec expérience

interne• 3 Evitement expérientiel• 4 Limitation comportementale

Roemer et Orsillo 2005

L’acceptation

• Phase d’arrivée- Prise de conscience de

l’émotion- Acceptation et exploration

de sa signification• Phase de départ- Quitter l’émotion

pathologique - Promouvoir des émotions

saines

• Il est impossible de quitter un endroit oùl’on n‘est pas réellement arrivé.

• Greenberg 2002

Thérapie ACT

• Basée sur les théorie contextuelle du langage et de la cognition et l’évitement expérientiel

• Fait appel à d’autres outils que les TCC (métaphores).• Développer une attitude conscience et d’acceptation du

monde environnant (les événement sont perçu comme une production de l’esprit plus qu’une réalité).

Hayes 2006

Eléments clés thérapeutiques

• Psycho éducation du principe de l’acceptation

• Exercices de pleine conscience et d’acceptation

• Changement comportemental et actions

Exposition aux pensées qui déclenchent des émotions

Exposition aux pensées

1. Expliquer l'évitement et la neutralisation : définition, exemples, problèmes posés

2. Choisir un scénario catastrophe3. Le faire rédiger dans le détail4. Exposition en séance

(prolongée, sans évitements ni neutralisation…)

5. Expositions au quotidien

Le contrôle des émotions négatives

� Identifier les situations génératrice d’émotion négative (colère, culpabilité…)

• Apprentissage de technique de gestion des émotion(contrôle respiratoire, relaxation corporelle, pleine conscience…)

• Combiner l’exposition aux émotions àl’approche cognitive (observer ses pensées)

� S’entraîner dans la vie de tous les jours às’exposer aux émotions

Conclusion

• Le TAG un trouble complexe différents types selon le profil cognitif, comportemental, émotionnel et physiologique

• Différents modèles et techniques de TCC