Syndromes dhypofonctionnement hypophysaire Sémiologie DCEM 1 - Dr Hélène BIHAN...

Syndromes d’hypofonctionnemen

t hypophysaire

Sémiologie DCEM 1 - Dr Hélène BIHANhelene.bihan@avc.aphp.fr

Schéma de l ’ hypophyse

Sinus caverneux

III

IV

carotide interne

V1

V2

Rapports anatomiques de l ’hypophyse

Hormones hypophysaires :

lobe antérieurHormones Actions

ACTH ( adrénocorticotrope H.) stimulation, développement du cortex surrénalien

TSH (thyroid stimuling H.) stimule la synthèse des

hormones thyroïdiennes

GH hormone de croissance accélère la croissance production d ’IGF-1 par le foie

lobe antérieur

PRL prolactine pour permettre la lactation

FSH (H de stimulation développement du folliculaire) follicule ovarien

spermatogénèse

LH (H lutéinisante ovulation, lutéinisation du follicule) sécrétion de

testostérone

Hormones hypophysaires :

lobe postérieurHormones ActionsADH vasopressine réabsorption

d’eau au niveau du rein

Ocytocine provoque l’expulsion de

lait déclenche le travail

Le rétrocontrôle

Hypophyse

Surrénales

Hypothalamus-

-

Une hormone produite en réponse à un stimulus hypophysaire agit sur le système hypothalamo-hypophysaire pour réguler son propre niveau de sécrétion.

cortisol

CRH

ACTH

Syndromes d’hyposécrétion de

l ’hypophyse antérieureIls sont la conséquence : - de la compression de l’hypophyse saine

par un adénome hypophysaire - des conséquences du traitement d’un

adénome : - exérèse chirurgicale, emportant aussi

l’hypophyse saine- destruction de l’hypophyse par une

radiothérapie déficits acquis

Pathologie hypophysaire

TDM/ IRM hypophysaire

Ex ophtalmologiques : acuité visuelle, Fond d ’œil, champ visuel

Désordres endocrines

- signes d ’hypersécrétion hormonale GH, ACTH, PRL…

- signes de déficit hypophysaire

Syndrome tumoral compression/envahissement

Hormone

Organe cible

Décompression chirurgicale en urgence ?

Exérèse chirurgicale Traitement spécifique : AD, AS, anticortisolique

Traitement substitutif

IRM

Apoplexie hypophysaire

Selle turcique vide

Pathologie hypophysaire

Compression de

l’hypophyseChirurgie

Radiothérapie

- à partir de 5 ans post-Rx,

- Déficits chez 100 % des patients à 10 ans

Syndromes d’hyposécrétion de l ’hypophyse antérieure

Ils sont la conséquence : - d’une nécrose de l’hypophyse :

apoplexie hypophysaire, sy de Sheehan ( destruction post-

accouchement de l ’ hypophyse)

- inflammation : hypophysite du post-partum, pathologie inflammatoire (tuberculose, sarcoidose, histiocytose X)

Syndromes d’hyposécrétion de

l ’hypophyse antérieure• Ils sont la conséquence : - d’un trouble de la formation de l’hypophyse (mutation de facteurs

impliqués dans le développement de l ’hypophyse) : mutation de Prop-1, LHX4..

déficits congénitaux

PROLACTINE

Le déficit en Prolactine est sans conséquence.

ACTH

Déficit en ACTH

• = insuffisance surrénalienne secondaire

• 1ère étiologie : effet secondaire d’une corticothérapie au long cours

• puis pathologies hypophysaires ..

Signes cliniques ISChronique

• Signes généraux : asthénie, amaigrissement, vertiges,

• Signes cardiovasculaires : Malaise, hypotension orthostatique

• Signes fonctionnels digestifs :anorexie, douleurs, diarrhées,

• Signes musculaires : douleurs diffuses musculaires et articulaires

• Goût pour le sel• Pas de mélanodermie dans le cas d’une

insuffisance corticotrope.

Insuffisance surrénale aiguë

• Urgence médicale, pronostic vital• Signes :

– asthénie intense, hypotension artérielle– deshydratation extracellulaire , fièvre – douleurs diffuses variables myalgies, crampes,

céphalées– troubles digestifs nausées, vomissements,

diarrhées, douleurs abdominalesen l ’absence de TTT . . . collapsus, décès

Insuffisance surrénale aiguë

• Biologiquement :– Hyponatrémie ( défaut d’excrétion de l ’

eau libre)– kaliémie le plus souvent normale

( sécrétion d ’aldostérone normale)– Glycémie basse

• Remplissage au Sérum Physiologique• Hémisuccinate d’Hydrocortisone 100

mg IVD / 4 - 6 H

Tests de la Fonction corticotrope

ACTH

CRH

Cortisol

Test au Synacthène (plus adapté pour rechercher une IS primitive)

-

+

+Test au CRH ( réserves de l’ hypophyse, et surrénales)

Hypoglycémie insulinique ( tout l’axe, hypoglyc. = stress ++)

Hypoglycémie insulinique

• Meilleur test pour la fonction corticotrope ( test de tout l’axe HHSurrénalien)– Patient à jeun– Injection de 0,1 UI/KG d’insuline rapide– Chute de la glycémie dessous 0,4 g/L– Mesure toutes les 30 min du cortisol

• Réponse N > 20 µg/dl (550 nmol/L)• si inférieure = déficit

Test au synacthène

• Cortisol à 8 H • Injection IM de 250 µg de Synacthène• Cortisol à 9 H

• Réponse N > 20 µg/dl , (et non pas uniquement le doublement du taux de base)

• si inférieure = déficit

GH : Hormone de croissance

Signes cliniques Déficit en GH chez

l’enfant

• Micropénis• Visage poupin, élargissement de

l’ensellure nasale• défaut de croissance -2 DS• cheveux soyeux

Index de Greulich et Pyle

• Diminution de la sensation de bien être, • Fatigue• Augmentation de la masse grasse, au

détriment de la masse maigre• Marqueurs biologiques:

– chute de l’IGF1 et absence d ’ élévation de la GH aux tests dynamiques

– profil lipidique plus athérogène

Signes cliniques Déficit en GH chez

l’adulte

Test de stimulation de la GH

• L’hypoglycémie insulinique ( la GH est également, comme le

cortisol, une H de contre régulation glycémique)

• Autres : – Glucagon-arginine– GHRH– ornithine

FSH et/ou LH

Si le déficit en FSH/LH apparaît avant la puberté• Il y aura un trouble du

développement pubertaire • cf classification de Tanner

Après la puberté Le déficit gonadotrope

chez la femme• Interrogatoire :

– trouble de la libido, – spanioménorrhée/aménorrhée

• Examen clinique : – dyspareunie, sécheresse vaginale– absence de bouffées de chaleur (les

bouffées de chaleurs sont dues à l’effet de l’élévation des gonadotrophines sur le centre de la thermorégulation)

Le déficit gonadotrope chez l’homme

• Interrogatoire : – trouble de la libido, – diminution/ disparition des érections,– diminution de la fréquence des rasages

• Examen clinique : – pilosité diminuée ( visage, barbe, axillaire,

pubienne)– volume testiculaire < 20 ml (déficit installé, ancien)– éventuellement gynécomastie– et fonte musculaire

Etiologies des déficits gonadotropes

• En plus des étiologies générales citées• Syndrome de Kallman de Morsier HH par déficit en LHRH + anosmie +

défaut anatomique de la ligne médiane trouble de la migration des neurones à

GnRH du bulbe olfactif vers le cerveau

• Anorexie mentale

Biologiquement

• Testostérone totale et libre (plus spécifique)

• ou Oestradiol • FSH, LH non augmentées• test au LHRH : pas d ’élévation de

FSH /LH sous stimulation= pathol. Hypophysaire

(réponse physiologique X 2-3)

TSH

Déficit en TSH = tableau d ’ hypothyroïdie

périphérique• Asthénie, somnolence• Hypothermie, frilosité• Prise de poids, constipation, anorexie• Bradycardie• Peau sèche, infiltrée, pâle, dépilation• Canal carpien, ralentissement

psychomoteur• Syndrome dépressif

Biologiquement

• T4L, T3L • TSH basse ou normale, voire

légèrement élevée (mais toujours < 10 mUI/L)

Panhypopituitarisme

• Déficit de toutes les hormones hypophysaires antérieures

• Tableau cutané : pâleur cireuse, visage bouffi, dépilation des sourcils, des poils pubiens, axillaires, peu sèche, froide

• Asthénie, amaigrissement• Et tous les signes d’insuffisance

corticotrope, thyréotrope, gonadotrope…

Diabète insipide

Diabète insipide = insuffisance en ADH

• Incapacité à conserver l’eau• homéostasie conservée à condition

d’une augmentation des apports • donc diagnostic à évoquer devant un

syndrome polyuropolydipsique = • polyurie, soif excessive, polydipsie

>4-6l/jour

• si pas d’apport : hyperosmolarité , élévation de la Na+

Faire le diagnostic d’un DI

= Test de restriction hydrique

• Hospitalisation, arrêt des boissons la veille au soir

• Début de la surveillance le matin • Horaire : TA, FC, Poids• /2H : diurèse, ionogramme

osmolarité urinaire

Arret du test si :

• Perte de poids > 5 %• Chute tensionnelle• FC > 100• Hypernatrémie > 150 mmol/L

Exemple de résultats :

70700

700290

300330

400 300

Volume urinaire Osmolarité

80998270FC

143150144135Na+

16h14h12h8HHeures

DDAVP 1 inj IV

• Diabète insipide : – Osm < 500, – Persistance de la diurèse, apparition

d’ une hyperNa, tachycardie,

• Origine centrale : – car bonne réponse rénale ( concentration >

500 après injection de DDAVP = vasopressine = ADH

Etiologies du DI 1- central

– idiopathique– acquis :

• post-traumatique, séquelle chir. d’une hypophysectomie• section de tige, • infiltration du plancher de V3 et/ou tige par une

pathologie inflammatoire (sarcoidose, histiocytose X, lymphome…), tumeur cérébrale,

2- néphrogénique : résistance rénale à l ’ADH

– congénitale, – acquise ( médicamenteuse)

Du diagnostic au traitement

1- Évoquer et chercher un déficit hypophysaire devant :

• un signe clinique évocateur : aménorrhée sans bouffée de chaleur, asthénie avec hypotension orthostatique, panhypopituitarisme

• tout patient exploré pour un adénome hypophysaire, ou dans le suivi du traitement

Du diagnostic au traitement

2- Affirmer le diagnostic• mesurer l ’ hormone périphérique, et l’hormone hypophysaire de l’axe

conserné• faire un test de stimulation de ces

hormones• explorer les autres axes hypophysaires• Réaliser une IRM hypophysaire

Du diagnostic au traitement

3- Traiter• tous les axes ne doivent/peuvent

pas être supplémentés : • ordre de risque ACTH>TSH>

FSH/LH> ( GH> PRL) et ADH • ACTH Hydrocortisone 15-20

mg/jour et éducation • TSH Lévothyrox 75-100 µg/j

• FSH/LH – chez l’homme par Androtardyl 1 inj/mois– chez la femme : oestrogènes et progestatifs

séquentiels (reproduire un cycle)– en cas de désir de paternité/maternité injection de

gonadotrophines/ pompe souscutané à FSH/LH ( centre de PMA procréation médicalement assistée)

• GH : injection sous-cutanée quotidienne• PRL pas de supplémentation

• ADH : minirin Cp ou instillation nasale , jusqu ’à rétablissement d’une consommation normale de boissons

Conclusion

• Etre sensible à de petits signes• Déficit à rechercher et explorer devant toute

pathologie hypophysaire (cause de loin la plus fréquente de déficit hypophysaire)

• Traitement vital pour l’insuffisance corticotrope, thyréotrope, et du diabète insipide

• La supplémentation en hormones sexuelles est nécessaire pour la sexualité, et la minéralisation osseuse

• La supplémentation en GH est proposée.