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Systèmes antigéniques plaquettaires et thrombopénies
néonatales immunes
Cécile KAPLAN, INTS, Paris
Ckaplan@ints.fr
Les alloanticorps anti-plaquettaires
• Immunisation d’un sujet sain contre des alloantigènes qu’il ne possède pas
Grossesse, transfusion.• Les épitopes reconnus sont les
alloantigènes plaquettaires, systèmes HPA (Human Platelet Antigen)
Principaux systèmes alloantigéniques
Systèmes Antigènes Polymorphismes/Localisation
HPA-1 HPA-1aHPA-1b
Leu/Pro33/GPIIIa
HPA-2 HPA-2aHPA-2b
Thr/Met145
/GPIbαHPA-3 HPA-3a
HPA-3bIle/Ser843/GPIIb
HPA-4 HPA-4aHPA-4b
Arg/Gln143/GPIIIa
HPA-5 HPA-5aHPA-5b
Glu/Lys505/GPIa
Glycoprotéines plaquettairesIIb-IIIa
MAIPA
• Technique immunoenzymatique avec capture des complexes antigène-anticorps par des anticorps monoclonaux de souris
• Monoclonal Antibody Immobilizing Platelet Antigen (Kiefel, Blood 70:1722-1726, 1987)
Plaquette
Antigènes
Incubation :- Sérum - Ac monoclonal (Souris)
Lavages / Lyse (NP 40)
Immobilisation complexe- anti-IgG de souris- plaque ELISA
Lavages
Incubation : anti-IgG Humaine + péroxidase
Révélation coloréeLecture DO
MAIPA: avantages et inconvénients
• Méthode rapide, sensible et reproductible• Permet l’analyse d’un mélange d’anticorps• Attention aux faux négatifs• Attention aux faux positifs
– MAIPA 2 temps– Adsorption des Ac anti-souris
Groupage Plaquettaire
• Phénotypage: MAIPA• Génotypage: PCR-SSP, PCR-RFLP….
Thrombopénie fœtale/ néonatale alloimmune
Thrombopénie fœtale/néonatale alloimmune
• Equivalent plaquettaire de la MHNN• Alloimmunisation materno-fœtale contre les
alloantigènes spécifiquement plaquettaires (HPA)
• Fréquence chez les Caucasiens 1/800 à 1/1000 naissances
Affection transitoire et passive du nouveau-né mais dont le
risque majeur est l’hémorragie intracrânienne (HIC)
Thrombopénie fœtale/néonatale alloimmune
Diagnostic est très important
Nouveau-né
Grossessessuivantes
Prise en charge spécifique
Barrière placentaire
YYYYDès 14 semaines de gestation
La destruction des plaquettes fœtales conduit à la thrombopénie d’intensité variable
Alloanticorps maternels spécifiquement antiplaquettaires (IgG)
Antigène plaquettaire HPA hérité du père
Thrombopénies foetales• Dès 17 s. grossesse, numération
plaquettaire 245+65.109/L.• Les antigènes plaquettaires
fœtaux exprimés dès 16-18 s. • Atteinte fœtale dès avant 18 s. • La plus sévère des thrombopénies
fœtales, thrombopénie fœtale sévère >60% des cas
0
10
20
30
40
50
60
70% de foetus
Numération plaquettaire
Thrombopénies foetales
Alloimmunisation
PTAI maternel
ThrombopéniesgestationnellesInfections
AnomalieschromosomiquesAlloimmunisation 68 8 24
PTAI maternel 16,6 38,8 44,4
Thrombopénies gestationnelles 20 20 60
Infections 17,1 21,4 61,4
Anomalies chromosomiques 2,3 27,9 70
0-50 50-00 100-150
• 1er enfant souvent atteint• HIC quelque soit Ag en cause• Se majore pdt gestation• Traitement prénatal possible
Etudes rétrospectives
• Données compilées de la littérature: – # 7-10% hémorragies intracrâniennes (HIC)
• Plusieurs cas publiés HIC avant 20 s.de gestation, certaines familles semblant plus à risque.
• Quand le terme de l’HIC est connu, 80% en anténatal, 41% avant 30 s. de gestation
• HPA-3a: 24% HIC• Risque plus faible pour HPA-5b: 8% HIC• Mortalité # 16% des cas de TNN HPA-1a
Signes d’appel• Modifications cliniques:
– Activité fœtale– Rythme cardiaque fœtal
• Anomalies à l’échographie fœtale: HIC– Hydrocéphalie, ventriculomégalie,
porencéphalie• Thrombopénie lors PSF• Anasarque• Fausses couches à répétition ?
Thrombopénie néonatale alloimmune
• Thrombopénie expressive: pétéchies, purpura, hémorragies viscérales plus rares, HIC.
• Peut être non diagnostiquée– Parfois silencieuse– plus rarement retardée dans son apparition
• Risques– Mortalité, morbidité
• HIC décès (10%), séquelles neurologiques (20%)
Eléments de diagnostic clinique
• Mère “normale”• Pas de thrombopénie familiale héréditaire• Parfois antécédents de thrombopénie chez
les enfants précédents• Pas de prise médicamenteuse• Chez le nouveau-né, pas d’éléments en
faveur d’infection, malformation, anomalie chromosomique
Mais attention aux associations dont PTAI et alloimmunisation
Quand explorer ?• Toute thrombopénie néonatale inexpliquée
et si <50.109/L • Si enfant thrombopénique avec antécédents
familiaux• Si enfant avec thrombopénie majorée par
rapport à l’étiologie• Si suspicion HIC in utero ou mort fœtale • Si fausses couches à répétition? • Découverte fortuite d’une thrombopénie
fœtale lors ponction de sang fœtal (PSF)
Diagnostic biologique de l’alloimmunisation materno-foetale
• Thrombopénie fœtale ou néonatale:– Mise en évidence d’un alloanticorps
maternel spécifiquement antiplaquettaire (exclusion anti-HLA, anti A ou B immuns)(MAIPA-test)
– Alloantigène (HPA) correspondant mis en évidence chez le père, absent chez la mère génotypage
– Alloantigène hérité par l’enfant
Prélèvements nécessaires
• Mère: 15ml EDTA + 5ml tube sec• Père: 15ml EDTA• Nouveau-né: 1ml EDTA• Cellules amniotiques, ADN fœtal circulant
Difficultés
• Hétérogénéité des anticorps• Incompatibilité antigénique sans anticorps • Antigènes rares ou privés• Exclusion de paternité
Ces difficultés ne doivent jamais retarder la mise en place du traitement
Solutions?• Elargir les techniques
– Nécessité d’un panel d’anticorps monoclonaux
– Séquençage• Retester à distance de l’accouchement
Le diagnostic ne sera affirmé que par la mise en évidence de l’alloanticorps maternel et l’antigène correspondant chez l’enfant
Conduite à tenir: suspicion de thrombopénie fœtale
Alloimmunisation confirmée
Alloimmunisation confirmée En cas de négativité des testsnumération plaquettaire du nouveau-né.
En cas de thrombopénie néonatalerefaire les tests et génotypage plaquettaire de l'enfant
Si la grossesse se poursuitrestester 1 fois tous les 2 mois
Si thrombopénie foetalerefaire les tests et génotypage
plaquettaire foetal
Si interruption de grossessenumération plaquettaire foetale
Incompatibilité antigéniquesans anticorps maternel décelable
Recherche d'alloimmunisation materno-foetale
Traitement du nouveau-né (1)Si arguments cliniques forts ne pas attendre les résultats du laboratoire surtout si hémorragie ou thrombopénie <30.109/L
• Transfusion de plaquettes compatibles soit maternelles (lavées et irradiées) soit de donneurs phénotypés,
• Plaquettes non phénotypées mais avec IgG i.v.• IgG i.v ne doivent pas être un substitut à la Tfs
Traitement du nouveau-né (2)
• Si thrombopénie > 30.109/L, surveillance étroite
• IgG i.v?
Prise en charge des grossesses à risque• Récurrence est la règle• Aggravation de l’atteinte• Traitement possible
– Difficultés: statut fœtal (PSF?), meilleur protocole
– Traitement maternel IgG i.v.+ stéroides– Transfusions in utero en cas d’échec
thérapeutique• Pas de dépistage systématique• 1ère grossesse (sœur…): surveillance de
l’apparition des anticorps
Problèmes en suspens
YYYY Immunisation maternelle
Passage transplacentaire des anticorps
Action des anticorps
Barrière placentaire
Immunisation maternelle
• Terrain immunogénétique– Anti-HPA-1a: DRB3*0101– Anti-HPA5b: HLA-DR– Autres antigènes
• Autres facteurs
• Apparition des anticorps– Dès 6 semaines de gestation, – plus souvent 16-20 semaines
Action des alloanticorps maternels (1)
• Thrombopénie variable– 26% des fœtus
incompatibles de mères immunisées non thrombopéniques
– Rôle de l’épitope antigénique?
– Action sur mégacaryocytopoïèse ?
YYYY
Action des alloanticorps maternels (2)
• Prédiction des HIC
– Action des anticorps sur les cellules endothéliales ?
– Titration des anticorpsmaternels ?
Titration anticorps maternels/plaquettes fœtales
Antécédents d’alloimmunisation
0
50
100
150
200
0 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250
< 28
> 28
<250 >250 P
<50 6 15 0.0021
>50 9 1
<250 >250 P
<50 2 8 0.0152
>50 7 1
G. Bertrand et al, INTS, 2005
Conclusion
• Histoire mieux connue mais:– diagnostic parfois ignoré– difficultés du laboratoire
• Prise en charge possible des grossesses à risque– protocole optimal à définir
• Dépistage possible– mais critères prédictifs d’atteinte fœtale à
trouver* et protocole thérapeutique à proposer en absence d’antécédents
* Titration anticorps maternel
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