Thrombose veineuse profonde : TVP Définition : présence de thrombus au niveau dune veine profonde...

Thrombose veineuse Thrombose veineuse profonde : TVPprofonde : TVP

Définition : présence de Définition : présence de thrombus au niveau d’une thrombus au niveau d’une veine profonde de l’organismeveine profonde de l’organisme

TVPTVP

Toutes sortes de localisation Toutes sortes de localisation peuvent être observées : peuvent être observées : mésentérique, cérébrale, mésentérique, cérébrale, rénale…..rénale…..

Les localisations les plus Les localisations les plus fréquentes concernent les fréquentes concernent les membres inférieurs membres inférieurs

Rappel anatomiqueRappel anatomique

Etage cave inf

Arcade crurale

Etage iliaque

Rotule

Etage fémoral

Rappel anatomiqueRappel anatomique

Etage poplité

Etage jambier

Rappel physiologiqueRappel physiologique

Moteur du retour veineuxMoteur du retour veineux– Position couchée : mouvements Position couchée : mouvements

respiratoiresrespiratoires– Position debout : pompe musculaire Position debout : pompe musculaire

du mollet dont le fonctionnement du mollet dont le fonctionnement suppose des veines valvulées, des suppose des veines valvulées, des articulations mobiles, une activité articulations mobiles, une activité physiquephysique

TVP : TVP : Circonstances Circonstances déclenchantes et facteurs de déclenchantes et facteurs de

risquerisque

Stase sanguineStase sanguine Lésions pariétalesLésions pariétales HypercoagulabilitéHypercoagulabilité

TVP : TVP : Circonstances Circonstances déclenchantes et facteurs de déclenchantes et facteurs de

risquerisque Stase sanguineStase sanguine

– AlitementAlitement– Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque – ImmobilisationImmobilisation– ObésitéObésité– GrossesseGrossesse– ChirurgieChirurgie– Collapsus……Collapsus……

TVP : TVP : Circonstances Circonstances déclenchantes et facteurs de déclenchantes et facteurs de

risquerisque

Lésions pariétalesLésions pariétales– TraumatismesTraumatismes– Infections (toxines)Infections (toxines)– Lésions compressives (patho Lésions compressives (patho

tumorale)tumorale)

TVP : TVP : Circonstances Circonstances déclenchantes et facteurs de déclenchantes et facteurs de

risquerisque HypercoagulabilitéHypercoagulabilité

– CancerCancer– Pathologie inflammatoirePathologie inflammatoire– GrossesseGrossesse– Médicaments (oestroprogestatifs, Médicaments (oestroprogestatifs,

chimiothérapie)chimiothérapie)– DéshydratationDéshydratation– Pathologie hématologique (polyglobulie, Pathologie hématologique (polyglobulie,

leucémies)leucémies)– Anomalies familiales de la coagulationAnomalies familiales de la coagulation

TVP : IncidenceTVP : Incidence

Mal connue : beaucoup de TVP Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçuespassent inaperçues

TVP : IncidenceTVP : Incidence

Mal connue : beaucoup de TVP Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçuespassent inaperçues

≈ ≈ 700 000 TVP par an en France700 000 TVP par an en France

TVP : IncidenceTVP : Incidence

Mal connue : beaucoup de TVP Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçuespassent inaperçues

≈ ≈ 700 000 TVP par an en France700 000 TVP par an en France ≈ ≈ 100 000 embolies pulmonaires 100 000 embolies pulmonaires

(EP), dont 10 000 mortelles par (EP), dont 10 000 mortelles par an en Francean en France

TVP : IncidenceTVP : Incidence

Mal connue : beaucoup de TVP Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçuespassent inaperçues

≈ ≈ 700 000 TVP par an en France700 000 TVP par an en France ≈ ≈ 100 000 embolies pulmonaires 100 000 embolies pulmonaires

(EP), dont 10 000 mortelles(EP), dont 10 000 mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 Risque relatif x 2 au delà de 60

ansans

TVP : IncidenceTVP : Incidence

Mal connue : beaucoup de TVP Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçuespassent inaperçues

≈ ≈ 700 000 TVP par an en France700 000 TVP par an en France ≈ ≈ 100 000 embolies pulmonaires 100 000 embolies pulmonaires

(EP), dont 10 000 mortelles(EP), dont 10 000 mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 ansRisque relatif x 2 au delà de 60 ans Risque relatif x 3 à 4 sous Risque relatif x 3 à 4 sous

contraception oestroprogestativecontraception oestroprogestative

TVP : IncidenceTVP : Incidence

Mal connue : beaucoup de TVP passent Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçuesinaperçues

≈ ≈ 700 000 TVP par an en France700 000 TVP par an en France ≈ ≈ 100 000 embolies pulmonaires (EP), 100 000 embolies pulmonaires (EP),

dont 10 000 mortellesdont 10 000 mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 ansRisque relatif x 2 au delà de 60 ans Risque relatif x 3 à 4 sous Risque relatif x 3 à 4 sous

contraception oestroprogestativecontraception oestroprogestative Maladie post phlébitique estimée à 0.5 Maladie post phlébitique estimée à 0.5

à 1% de la populationà 1% de la population

TVP PhysiopathologieTVP Physiopathologie

Départ distal le plus souventDépart distal le plus souvent

TVP PhysiopathologieTVP Physiopathologie

Départ distal le plus souventDépart distal le plus souvent Parfois extension vers les veines Parfois extension vers les veines

profondes à partir d’une profondes à partir d’une thrombose veineuse superficielle thrombose veineuse superficielle (TVS)(TVS)

TVP PhysiopathologieTVP Physiopathologie

Départ distal le plus souventDépart distal le plus souvent Parfois extension vers les veines Parfois extension vers les veines

profondes à partir d’une profondes à partir d’une thrombose veineuse superficielle thrombose veineuse superficielle (TVS)(TVS)

Départ proximal plus rareDépart proximal plus rare

TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie

Formation du thrombus

TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie

Croissance du thrombus non occlusif

TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie

Extension du thrombus vers l’avalvers l’amontocclusif

TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie

Adhésion, fixation à la paroi

TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie

Migration : Embolie pulmonaire

TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie

Reperméation sans séquelles

TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie

Reperméation avec dévalvulation

TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie

Reperméation avec séquelles partiellement obstructives

TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie

Reperméation avec rétraction : séquelles restrictives

TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie

TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie

Le retentissement clinique est Le retentissement clinique est fonctionfonction– Du caractère obstructif ou non Du caractère obstructif ou non

obstructif du caillotobstructif du caillot– Des possibilités de circulation Des possibilités de circulation

collatérale (carrefours respectés ou collatérale (carrefours respectés ou concernés par la thrombose)concernés par la thrombose)

– De l’importance des manifestations De l’importance des manifestations inflammatoires (thrombus fixé)inflammatoires (thrombus fixé)

TVP : CliniqueTVP : Clinique

Phlegmatia alba dolensPhlegmatia alba dolens– Augmentation de volume du Augmentation de volume du

membre inférieur + douleur + membre inférieur + douleur + œdèmeœdème

– Parfois augmentation de chaleur Parfois augmentation de chaleur localelocale

– Parfois signes généraux : fièvre, Parfois signes généraux : fièvre, tachycardietachycardie

TVP : CliniqueTVP : Clinique

Phlegmatia CoeruleaPhlegmatia Coerulea– Tableau rare mais graveTableau rare mais grave– Augmentation de volume du Augmentation de volume du

membre inférieur, cyanosé, froid, membre inférieur, cyanosé, froid, douloureuxdouloureux

– Participation ischémique : évolution Participation ischémique : évolution vers des troubles sensitivomoteursvers des troubles sensitivomoteurs

– Engage la vitalité du membreEngage la vitalité du membre

TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic

Clinique peu fiable : 50 % de faux Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifspositifs, 50 % de faux négatifs

TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic

Clinique peu fiable : 50 % de faux Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifspositifs, 50 % de faux négatifs

Y penser systématiquement chez Y penser systématiquement chez les patients à risque : les patients à risque :

TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic

Clinique peu fiable : 50 % de faux Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifspositifs, 50 % de faux négatifs

Y penser systématiquement chez Y penser systématiquement chez les patients à risque : les patients à risque : – Circonstances favorisantesCirconstances favorisantes

TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic

Clinique peu fiable : 50 % de faux Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifspositifs, 50 % de faux négatifs

Y penser systématiquement chez Y penser systématiquement chez les patients à risque : les patients à risque : – Circonstances favorisantesCirconstances favorisantes– Antécédents personnelsAntécédents personnels

TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic

Clinique peu fiable : 50 % de faux Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifspositifs, 50 % de faux négatifs

Y penser systématiquement chez Y penser systématiquement chez les patients à risque : les patients à risque : – Circonstances favorisantesCirconstances favorisantes– Antécédents personnelsAntécédents personnels– Antécédents familiauxAntécédents familiaux

TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic

Clinique peu fiable : 50 % de faux Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifspositifs, 50 % de faux négatifs

Y penser systématiquement chez les Y penser systématiquement chez les patients à risque : patients à risque : – Circonstances favorisantesCirconstances favorisantes– Antécédents personnelsAntécédents personnels– Antécédents familiauxAntécédents familiaux

Demander les examens susceptibles Demander les examens susceptibles d’affirmer ou éliminer le diagnosticd’affirmer ou éliminer le diagnostic

TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic

Intérêt des D DimèresIntérêt des D Dimères– Ce sont des produits libérés par la Ce sont des produits libérés par la

dégradation de la fibrinedégradation de la fibrine– Si leur dosage est négatif on peut Si leur dosage est négatif on peut

éliminer de façon quasi certaine le éliminer de façon quasi certaine le diagnostic de TVP ou d’EPdiagnostic de TVP ou d’EP

– Si leur dosage est positif on ne peut Si leur dosage est positif on ne peut pas par contre affirmer le diagnostic pas par contre affirmer le diagnostic de TVP ou EPde TVP ou EP

TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic

Echo dopplerEcho doppler– Permet d’affirmer ou infirmer le Permet d’affirmer ou infirmer le

diagnostic de TVP dans la plupart diagnostic de TVP dans la plupart des cas des cas

– Non invasif, peu cher, renouvelableNon invasif, peu cher, renouvelable– Permet de préciser le niveau Permet de préciser le niveau

d’extension et l’aspect du caillotd’extension et l’aspect du caillot– DéroulementDéroulement

Echographie et système Echographie et système veineuxveineuxEchographie et système Echographie et système veineuxveineux

Structure anéchogène ,bordé d ’un fin liseréStructure anéchogène ,bordé d ’un fin liseréTest de compression : Test de compression : = principal critère d ’identification = principal critère d ’identification

Test de compression

TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic

Echo doppler : limitesEcho doppler : limites– Localisations ilio cave (obésité, grossesse, Localisations ilio cave (obésité, grossesse,

suites de chirurgie abdomino pelviennes)suites de chirurgie abdomino pelviennes)– Localisations jambières (obésité, Localisations jambières (obésité,

sensibilité…)sensibilité…)– Patients non coopérantsPatients non coopérants– Patients à mobilité limitéePatients à mobilité limitée– Etat cutanéEtat cutané– Séquelles de phlébiteSéquelles de phlébite

TVP : diagnosticTVP : diagnostic

Autres examensAutres examens– PhlébographiePhlébographie

PrincipePrincipe InconvénientsInconvénients InteretsInterets

– AngioscannerAngioscanner

Traitement TVP

Buts : éviter l'extension du thrombus et diminuer le risque d'embolie pulmonaire et de maladiepost-thrombotique.

Le traitement associe toujoursun anticoagulantanticoagulant et la mise en placed'une contention élastique.

J0 J5/7 M3 M6

ATI ATI AVK Stop

AVK 2<INR<3

ATI

AVK

AVKAVK StopStop

++++++++++ChevauchementChevauchement

- Relais HBPM / AVK - Relais HBPM / AVK -

J0

TVP traitement ATITVP traitement ATI

Lovenox, Fragmine, Lovenox, Fragmine, FraxiparineFraxiparine

2 injections par jour2 injections par jour SCSC Fraxodi, Innohep, ArixtraFraxodi, Innohep, Arixtra

1 injection par jour 1 injection par jour SCSC

Héparine sodiqueHéparine sodiquepompe IVpompe IV

Héparine calciqueHéparine calcique2 inj /j SC2 inj /j SC

-Surveillance de la numération plaquettaire (Sauf ARIXTRA)

--Contre indiquées si clearance créatinine < 30

Surveillance de la numération plaquettaire

Surveillance TCA

TVP traitement hépariniqueTVP traitement héparinique

Arixtra (fondaparinux)Arixtra (fondaparinux)1 inj/j SC1 inj/j SC

Pas de surveillance de la numération Pas de surveillance de la numération plaquettaireplaquettaire

CI si clearance < 30CI si clearance < 30

TVP et Contention-Compression élastique

* * IndispensableIndispensable* Contention diurne* Contention diurneComment : bandes élastiques, bas , collant ouComment : bandes élastiques, bas , collant ouchaussette de contention de classe II voire IIIchaussette de contention de classe II voire III adaptée à la taille du patient adaptée à la taille du patient NB : les bas anti-thromboses ( de prévention) n'ontNB : les bas anti-thromboses ( de prévention) n'ontaucune efficacité en cas de TVP +++aucune efficacité en cas de TVP +++

TVP : TTT contentionTVP : TTT contention

Prévient l’extension (limite la Prévient l’extension (limite la stase)stase)

Evite dilatation du réseau veineux Evite dilatation du réseau veineux de suppléancede suppléance

Améliore reperméabilisationAméliore reperméabilisation Lutte contre l’œdèmeLutte contre l’œdème SoulageSoulage

TVP : autres TVP : autres traitementstraitements

ThrombolyseThrombolyse ChirurgieChirurgie

– De désobstructionDe désobstruction– Les interruptions cave inférieuresLes interruptions cave inférieures

TVP : ComplicationsTVP : Complications

Complications prochesComplications proches– Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire– Embolie paradoxale (rare)Embolie paradoxale (rare)– Extension de la thrombose veineuseExtension de la thrombose veineuse

Complications lointainesComplications lointaines– Récidives de TVPRécidives de TVP– Maladie post phlébitiqueMaladie post phlébitique

Complications du traitementComplications du traitement

TVP : PréventionTVP : Prévention

Chez qui ?Chez qui ?– Patients à risquePatients à risque : : ATCD, âge, cancer, ATCD, âge, cancer,

varices, varices,

ins. Cardiaque, ins. Cardiaque, ++ etc…etc… – Circonstances à risque : : alitement, alitement,

chirurgie, chirurgie, etc..etc.. Comment ?Comment ?

– Méthodes physiques : : contention, nursing, contention, nursing, chasse chasse

active et passiveactive et passive– Médicaments Médicaments : : ATI, (AVK)ATI, (AVK)

TVP : PréventionTVP : Prévention

Lovenox Lovenox – Risque modéré 2000 u/jRisque modéré 2000 u/j– Risque élevé et prophylaxie en Risque élevé et prophylaxie en

milieu médical 40 mg soit 4000 u/jmilieu médical 40 mg soit 4000 u/j FraxiparineFraxiparine

– Risque modéré 2850 U/j (0.3 ml)Risque modéré 2850 U/j (0.3 ml)– Risque élevé 38 u/kg/j J0 à J4, Risque élevé 38 u/kg/j J0 à J4,

puis 57 u/kg/jpuis 57 u/kg/j

TVP : PréventionTVP : Prévention

ArixtraArixtra– 2.5 mg/j2.5 mg/j– 1.5 mg/j si clearance entre 20 et 50 1.5 mg/j si clearance entre 20 et 50

ml/mnml/mn

Prévention de la Prévention de la maladie post maladie post phlébitiquephlébitique

Contention +++Contention +++

TTT précoceTTT précoce

Problèmes spécifiques Problèmes spécifiques aux TVP des membres aux TVP des membres

supérieurssupérieurs Pas de contention dans la très Pas de contention dans la très

grande majorité des casgrande majorité des cas Thromboses insolitesThromboses insolites Responsabilité fréquente des Responsabilité fréquente des

cathéters centraux et chambres cathéters centraux et chambres d’injection (PORT A CATH)d’injection (PORT A CATH)

Complications emboliques Complications emboliques possiblespossibles